Seguro médico para empleados de Chengdu, póliza de ayuda mutua para pacientes ambulatorios
"Reglas de implementación de la ciudad de Chengdu para establecer y mejorar clínicas de seguro médico básico para empleados* * *Mecanismo de seguridad económica" han sido emitido por el gobierno municipal De acuerdo, ahora se lo entrega a usted. Por favor, impleméntelo concienzudamente a la luz de las condiciones reales.
El primero es avanzar de forma activa y constante.
Debemos comprender plenamente la importancia de establecer y mejorar el mecanismo de seguridad económica ambulatoria del seguro médico básico para los empleados, hacer arreglos generales y mejorar los aspectos pertinentes. medidas de apoyo, y asegurar la implementación oportuna de políticas y la participación para garantizar una transición fluida en los beneficios del personal de seguridad.
En segundo lugar, fortalecer la coordinación del trabajo
Establecer un mecanismo colaborativo de supervisión y servicio entre los departamentos de seguros médicos, finanzas, salud, supervisión del mercado y otros departamentos, e investigar y tratar estrictamente con las instituciones médicas designadas. los asegurados y los administradores de seguros médicos actividades ilegales de las instituciones médicas, fortalecer la supervisión y evaluación de las instituciones médicas y promover la estandarización del diagnóstico y tratamiento en las instituciones médicas designadas. Establecer un mecanismo de intercambio de datos para que los departamentos de recursos humanos, seguridad social y seguro médico disfruten rápidamente de datos relevantes, como el nivel promedio de las pensiones básicas para los jubilados en Chengdu. Estableceremos una buena conexión entre las políticas de pago de tarifas para pacientes ambulatorios y tarifas de hospitalización y mejoraremos constantemente el nivel de beneficios de seguridad para pacientes ambulatorios. Fortalecer la supervisión de la circulación y el uso de drogas y tomar medidas severas contra la reventa de drogas y otras actividades ilegales.
En tercer lugar, centrarse en la publicidad y la orientación.
Innovar los métodos de publicidad, enriquecer los medios publicitarios, difundir ampliamente e interpretar las políticas con precisión. Captar la dirección correcta de la opinión pública, guiar razonablemente las expectativas, dar a conocer plenamente el importante papel de establecer y mejorar los mecanismos de seguridad económica básica para pacientes ambulatorios * * * de los empleados para reducir la carga de los costos médicos de los asegurados y promover un sistema más justo y sostenible. y difundir vigorosamente el * * * *Asistencia Mutua del Seguro Médico* * *Significado. Establecer un mecanismo de seguimiento y manejo de la opinión pública, responder activamente a las preocupaciones sociales y crear una buena atmósfera de opinión pública.
Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Chengdu
65438+11 de octubre de 2022
Chengdu ha establecido y mejorado un seguro médico básico para los empleados.
Reglas de implementación del Mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más la asistencia mutua y compartir el seguro médico básico de los empleados ( en lo sucesivo denominado sistema de seguro médico para empleados) para resolver mejor el problema de la seguridad del tratamiento ambulatorio de los empleados asegurados por el seguro médico de Chengdu (en lo sucesivo denominados personas aseguradas) y reducir eficazmente su carga de costos médicos de acuerdo con las "Opiniones Orientadoras del General". Oficina del Consejo de Estado para el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad ambulatoria del seguro médico básico para los empleados" "(Guo Ban Fa [2021] No. 14) y "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Sichuan sobre la emisión de las medidas de implementación para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad para pacientes ambulatorios para el seguro médico básico de los empleados en la provincia de Sichuan" (Sichuan Ban Fa [2021] No. 85438)
Artículo 2: De conformidad con el principio de hacer lo mejor que podamos y dentro de nuestras capacidades, todos cumplirán con sus responsabilidades y todos disfrutarán de los beneficios. Mejoraremos el sistema, orientaremos las expectativas, aceleraremos la reforma de áreas clave y eslabones clave del seguro médico e incluiremos los gastos ambulatorios en la planificación general del Fondo de seguro médico de los empleados. el alcance de los pagos, reformar las cuentas individuales del seguro médico de los empleados, establecer y mejorar el mecanismo de seguro médico ambulatorio, mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico, reducir gradualmente la carga de los gastos médicos de los asegurados y hacer que el sistema sea más justo y sostenible.
Artículo 3: Estas reglas detalladas se aplican a las personas aseguradas que participan en el seguro médico para empleados de Chengdu (incluidos los jubilados y las personas con empleo flexible).
Capítulo 2: Mejorar la gestión de cuentas personales
En cuarto lugar, mejorar las cuentas personales para el seguro médico de los empleados, y todas las primas de seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general.
Para los empleados actuales (incluidos aquellos con empleo flexible, lo mismo a continuación) que participan en la cuenta general y participan en las primas de seguro, las primas de seguro médico básico pagadas por los individuos se incluyen en sus cuentas personales, y las El estándar de inclusión es el 2% de la base de pago del seguro del individuo.
Para los jubilados que participan en seguros a través de una cuenta unificada, a sus cuentas personales se les asignará una cantidad fija del fondo unificado. La cantidad asignada es el 2,8% del nivel de pensión básica promedio en Chengdu en 2022. se acreditará en la cuenta personal mensualmente. Antes de que se determine el nivel promedio de las pensiones básicas en Chengdu en 2022, se implementará el nivel promedio de las pensiones básicas en Chengdu en 2021. La diferencia se compensará después de que se determine el nivel promedio de las pensiones básicas en Chengdu en 2022.
Las personas que participan en el seguro a través de seguros individuales y planificación global no establecen cuentas personales.
Artículo 5 Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de las pólizas de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas.
Las cuentas personales se pueden utilizar para pagar los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como los gastos incurridos por las personas que compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos. en farmacias minoristas designadas y el gobierno Contribuciones individuales al seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, seguro médico complementario, seguro de cuidados a largo plazo y otros seguros sociales relacionados con la seguridad médica.
Las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, consumo deportivo o de cuidados de salud, y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico. Fortalecer el uso y gestión de cuentas personales, e incorporar la información de ingresos y gastos de cuentas personales al seguimiento y gestión del sistema de gestión de información de seguridad médica.
Artículo 6 Los fondos de cuentas personales (incluidos los saldos de cuentas personales de los años anteriores a la reforma) pueden transferirse de acuerdo con las regulaciones y heredarse de acuerdo con la ley. Cuando los empleados asegurados transfieran sus relaciones de seguro médico entre regiones coordinadoras, los fondos de sus cuentas personales se transferirán en consecuencia. Salvo por motivos especiales como el fallecimiento del asegurado o su instalación en el extranjero, en principio no se pueden retirar fondos de cuentas personales.
Capítulo 3 Fortalecimiento de la seguridad económica de los pacientes ambulatorios
Artículo 7 Después de ajustar el fondo común del seguro médico de los empleados y la estructura de la cuenta personal, el fondo común aumentado se utilizará principalmente para mejorar la seguridad financiera. de pacientes ambulatorios Mejorar el nivel de cobertura ambulatoria de los asegurados. Los gastos generales para pacientes ambulatorios y los gastos de compra de medicamentos incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas calificadas dentro del alcance de la póliza se incluirán en el alcance de pago del fondo mancomunado del seguro médico de los empleados de acuerdo con las regulaciones. Mejorar continuamente el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios y realizar gradualmente la transformación de la seguridad de la enfermedad a la seguridad de los costos.
Artículo 8 Servicios para pacientes ambulatorios* * *La seguridad financiera incluye principalmente los costos generales para pacientes ambulatorios, la protección de medicamentos para pacientes ambulatorios para "dos enfermedades" (hipertensión, diabetes), la protección de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, etc.
Artículo 9 Los asegurados disfrutarán de las prestaciones de seguridad económica ambulatoria de conformidad con la reglamentación y no podrán disfrutarlas repetidamente.
Artículo 10 Servicios ambulatorios* * *El alcance y los estándares de pago del fondo de seguridad económica deberán cumplir estrictamente con el alcance y los estándares de pago del seguro médico básico.
Artículo 11 Durante el período de participación en el seguro médico de los empleados de la ciudad y disfrute de los beneficios, disfrutará de los gastos generales de consulta externa coordinados por el seguro médico de los empleados de acuerdo con la reglamentación.
Artículo 12: Los gastos generales ambulatorios del seguro médico de los empleados estarán garantizados mediante planificación global. El deducible y el límite de pago anual se fijarán según el año natural y se calcularán de forma acumulativa dentro de un año natural. La línea de pago mínimo para los empleados actuales y jubilados es de 150 yuanes; la tasa de pago es del 50% para las instituciones médicas designadas de tercer nivel y las farmacias minoristas designadas calificadas, y del 60% para las instituciones médicas designadas de segundo nivel e inferiores. tasa de pago basada en lo anterior 10 puntos porcentuales; el límite de pago anual para los empleados que participan en seguros y pagos a través de cuentas unificadas es de 2.000 yuanes, y el límite de pago anual para los jubilados es de 2.500 yuanes el límite de pago anual para los empleados que participan en seguros. la construcción individual y la planificación general es de 880 yuanes, y el límite de pago anual para los jubilados es de 1.100 yuanes.
Artículo 13 Quienes participan en el seguro bajo el método de construcción individual y planificación general pueden solicitar cambiar su participación en el seguro al método de seguro unificado y basado en cuenta. Después de cambiar el método de seguro, no pueden cambiar. eso de nuevo.
Si los empleados que participan en el seguro a través de construcción individual y planificación general solicitan cambiar el método de seguro, a partir del segundo mes después del cambio, pagarán de acuerdo con la cuenta de planificación general y establecerán una cuenta personal. y disfrutar de las prestaciones del seguro médico correspondientes de acuerdo con la normativa.
Los asegurados que hayan alcanzado la edad legal de jubilación pero no reúnan las condiciones para disfrutar de las ventajas del seguro médico de jubilación que combine una cuenta unificada y una cuenta única, podrán realizar voluntariamente una recarga única de el seguro médico unificado de acuerdo con las regulaciones vigentes pertinentes del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de Chengdu. La diferencia de pago entre la cuenta y la cuenta única se repondrá de una sola vez y usted disfrutará de los beneficios del seguro médico correspondientes de acuerdo con las regulaciones a partir de la siguiente. mes si no se repone, disfrutará de los beneficios según el método de construcción individual y de planificación general hasta que se reponga la diferencia de acuerdo con la normativa;
Después de la implementación de estas normas, el personal nuevo ya no estará asegurado en forma de construcción individual y planificación general.
Artículo 14 Los estándares de identificación, alcance de los medicamentos, nivel de garantía de medicamentos y servicios de gestión para pacientes ambulatorios con "dos enfermedades" que participan en el seguro médico de los empleados son los mismos que para los residentes urbanos y rurales.
Los pacientes con "dos enfermedades" que cumplan con los estándares de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se incluirán en el ámbito de gestión de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y se implementará la política de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.
Artículo 15 La Oficina Municipal de Seguro Médico puede ajustar dinámicamente el nivel de tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales en función de la asequibilidad del fondo de seguro médico, ampliar gradualmente el alcance de las enfermedades especiales ambulatorias pagadas por el fondo de coordinación general y incluye algunos pacientes con ciclos de tratamiento prolongados y grandes daños para la salud, los gastos ambulatorios por enfermedades con costos elevados están incluidos en el alcance de la protección especial de enfermedades para pacientes ambulatorios, algunos tratamientos especiales que son adecuados para la atención ambulatoria y son más económicos y convenientes que la hospitalización; puede manejarse con referencia al tratamiento hospitalario.
Artículo 16 Cuando un asegurado participe en el subsidio médico de funcionario público, se incluirán los gastos ambulatorios ordinarios incurridos en instituciones médicas designadas y los gastos médicos dentro del alcance de la póliza de protección de medicamentos ambulatorios "dos enfermedades". en el ámbito de pago del subsidio médico para funcionarios públicos se seguirá la política de reembolso de gastos médicos para los funcionarios públicos.
Artículo 17 Clínica de seguro médico para empleados* * *Los beneficios de seguridad financiera se limitan al propio asegurado y el límite de pago anual no se traslada.
Artículo 18 Desde el momento en que el asegurado esté en servicio hasta su jubilación, y desde el mes en que disfrute de los beneficios jubilatorios del seguro médico, cambiará la forma en que se acredita su cuenta personal. .
Capítulo 4 Gestión de servicios y asentamientos
Artículo 19 Basándose en la plataforma unificada de información de seguridad médica de la provincia, continuar promoviendo clínicas ambulatorias generales, clínicas ambulatorias de "dos enfermedades", clínicas ambulatorias para pacientes especiales. enfermedades, etc. Servicios de gestión de liquidación directa de tratamientos médicos en otros lugares para proteger eficazmente los derechos e intereses de los asegurados para tratamientos médicos en otros lugares.
Artículo 20: Ampliar el alcance de los servicios ambulatorios generales, incluidos aquellos que estén calificados y conformes, tengan una gestión estandarizada, tengan buena reputación, tengan una distribución razonable, conecten el sistema de compra, venta y gestión de inventarios con el sistema de seguro médico, respaldar los registros médicos electrónicos y las recetas electrónicas, y cumplir con las normas existentes. Se incluyen los servicios de garantía de medicamentos brindados por farmacias minoristas designadas que venden medicamentos con condiciones de trazabilidad electrónica.
Apoyar la liquidación y dispensación externa de recetas en farmacias minoristas designadas y calificadas. Cuando no se pueden satisfacer las necesidades de medicamentos para pacientes ambulatorios de las instituciones médicas designadas, las personas aseguradas pueden dispensar medicamentos en farmacias minoristas designadas calificadas y disfrutar de los beneficios correspondientes según el índice de pago de las farmacias minoristas designadas. Explore la inclusión de servicios médicos elegibles "Internet +" en la cobertura.
Artículo 21 Cuando los asegurados compren medicamentos en instituciones médicas designadas que tengan derecho a liquidación directa, podrán liquidar directamente con sus tarjetas de seguridad social o vales electrónicos de seguro médico los gastos médicos que deban ser asumidos por la misma. el pago individual será a cargo de las personas aseguradas, los gastos médicos que deben ser pagados por el fondo de seguro médico serán liquidados periódicamente por la agencia de seguro médico y la institución médica designada si la institución médica designada no puede liquidar el acuerdo directamente debido a especiales; circunstancias, la institución médica designada informará al asegurado del motivo, método de eliminación y procedimiento de liquidación complementario. El fondo de seguro médico no cubrirá los gastos médicos ambulatorios incurridos en instituciones médicas no designadas (excepto emergencias y rescate).
Capítulo 5 Supervisión y Gestión
Artículo 22: Establecer y mejorar el mecanismo de supervisión y gestión que sea compatible con el mecanismo de seguridad económica ambulatoria del seguro médico básico de los empleados, mejorar las medidas de gestión del servicio, y Innovar el mecanismo de operación del sistema para guiar a las personas aseguradas a utilizar racionalmente los recursos médicos, garantizar el buen funcionamiento de los fondos del seguro médico y aprovechar plenamente la función de protección. Implementar estrictamente el sistema de gestión del presupuesto del fondo de seguro médico y fortalecer el sistema de auditoría del fondo y la construcción del sistema de control interno.
(1) Establecer y mejorar el mecanismo de control y prevención de seguridad de los fondos del seguro médico, implementar estrictamente el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos del seguro médico" (Orden del Consejo de Estado No. 735) y fortalecer integralmente la supervisión de servicios médicos, medicamentos y suministros médicos en las instituciones médicas designadas. Supervisión y gestión de la compra, venta y almacenamiento de consumibles para lograr una supervisión completa, completa y integral de los fondos de seguro médico.
(2) Fortalecer el monitoreo inteligente de los gastos médicos ambulatorios y los macrodatos de seguros médicos, y tomar medidas severas contra comportamientos ilegales como el diagnóstico y tratamiento excesivos, el uso irracional de drogas y el cobro de cuentas personales. Las farmacias minoristas designadas que están incluidas en el alcance de los servicios de seguridad económica para pacientes ambulatorios deben presentar periódicamente registros de circulación de recetas, compras y ventas de medicamentos y cuentas de contabilidad financiera a la agencia de seguro médico para realizar la transformación de la supervisión del fondo de seguro médico en "gestión de servicios, gestión de tecnología y gestión de precios" para garantizar que los fondos del seguro médico se utilicen de forma segura, eficiente y racional.
Artículo 23: Establecer un mecanismo de gestión dinámica para todo el proceso de cuentas personales, mejorar aún más los métodos de gestión de cuentas personales, implementar estrictamente la gestión del presupuesto del fondo de seguro médico y fortalecer la revisión del uso, liquidación y pago de cuentas personales. . Realizar la gestión dinámica de todo el proceso de cuentas personales para garantizar el buen funcionamiento de los fondos del seguro médico. Establecer y mejorar el sistema de control interno para la gestión de fondos de seguro médico, mejorar el mecanismo de restricción mutua para puestos incompatibles como manejo y auditoría, contabilidad y caja, negocios y finanzas, y prevenir y resolver riesgos de supervisión interna.
Artículo 24: Promover la construcción del sistema de servicios médicos primarios, mejorar los servicios jerárquicos de diagnóstico y tratamiento y de contrato del médico de familia, estandarizar la gestión de recetas a largo plazo y orientar a los asegurados para buscar tratamiento médico en el nivel primario. . Combinado con la mejora de las medidas de gestión ambulatoria de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, estandarizar el diagnóstico, tratamiento y derivación de instituciones médicas primarias.
Fortalecer la gestión de convenios de las instituciones médicas designadas. Mejorar el acuerdo de servicios de las instituciones médicas designadas e incluir rápidamente la seguridad económica de los servicios ambulatorios ordinarios bajo el seguro médico de los empleados en el alcance de la gestión del acuerdo. Implementar el mecanismo de consulta y negociación, evaluar estrictamente las instituciones médicas designadas de acuerdo con los principios de "buena tecnología, excelentes servicios, precios bajos y diseño razonable" mejorar el mecanismo de gestión de las instituciones médicas designadas de acuerdo con los principios de paso a paso; -Clasificación de pasos y ajuste dinámico.
Se dará prioridad al uso de medicamentos del catálogo del seguro médico (elementos de diagnóstico y tratamiento), se controlará la proporción de gastos de bolsillo, está estrictamente prohibido inducir medicamentos que se compren fuera del hospital, no " Se emitirán "recetas grandes" en violación de las regulaciones, y los precios de los medicamentos en las farmacias minoristas designadas no serán más altos que los de la Plataforma de Supervisión de Precios Médicos y Adquisición Centralizada de Dispositivos Médicos de la Provincia de Sichuan. Requisitos como los precios de los productos en línea y el cumplimiento de las normas para pacientes ambulatorios Se incluyen estándares de construcción de información en la gestión del acuerdo, fortaleciendo los términos e indicadores del acuerdo.
Mejorar el mecanismo de seguimiento, alerta temprana, recordatorio, análisis y evaluación del comportamiento de los servicios médicos, monitorear periódicamente indicadores como el crecimiento de los gastos médicos, el costo promedio por tiempo y el uso de artículos fuera de catálogo. y orientar a las instituciones médicas designadas para estandarizar la prestación de servicios de diagnóstico, tratamiento y garantía de medicamentos.
Incorporar el uso de los fondos del seguro médico por parte de las instituciones médicas designadas en la gestión del crédito del seguro médico, fortalecer la gestión diaria y la evaluación periódica de las instituciones médicas designadas, vincular los resultados de la evaluación con la liquidación de las tarifas del seguro médico y la renovación del acuerdo, y alentar a las instituciones médicas designadas a fortalecer su gestión de autogestión, estandarizando el comportamiento de diagnóstico y tratamiento, y aprovechando plenamente el papel regulador, incentivador y restrictivo de los fondos de seguro médico.
Artículo 25: Mejorar el mecanismo de pago que se adapte a la seguridad financiera ambulatoria, y fortalecer la recolección, análisis y aplicación de datos de gastos médicos ambulatorios. Los servicios médicos primarios están sujetos a pago por capitación, y estamos explorando activamente la combinación de pago por capitación y manejo de enfermedades crónicas, y las enfermedades especiales ambulatorias calificadas se pagan por enfermedad; La reforma del modelo general de pago ambulatorio se puede explorar sobre la base del trabajo real del pago grupal y el pago de puntos por enfermedad relacionados con el diagnóstico de enfermedades. Los gastos ambulatorios que no sean aptos para el pago del paquete se pueden pagar proyecto por proyecto. Determinar científica y racionalmente los estándares de pago de los medicamentos del seguro médico y orientar a las instituciones médicas y a los pacientes para que utilicen activamente medicamentos con efectos curativos precisos y precios razonables.
Capítulo 6 Disposiciones complementarias
Artículo 26 La Dirección Municipal de Seguros Médicos y la Dirección Municipal de Finanzas podrán ajustar oportunamente la economía ambulatoria en función del despliegue de superiores, la capacidad de pago de los fondos del seguro médico y el desarrollo de tecnología médica. Políticas relacionadas con la protección y las cuentas personales.
Artículo 27 Corresponde a la Dirección Municipal del Seguro Médico la interpretación específica de las presentes normas de desarrollo.
Artículo 28 Las presentes Medidas entrarán en vigor a partir del 65438 de junio+1 de octubre de 2023, y tendrán vigencia hasta el 65438 de junio+31 de octubre de 2027. Si hay alguna inconsistencia entre las disposiciones anteriores y estas Reglas, estas Reglas prevalecerán.