Hematoma subdural crónico
màn xìng yìng nǎo mó xi à xuè zhǒng 2 Referencia en inglés
[Médico] hematoma subdural crónico 3 Código de enfermedad
ICD: S06.5 4 Clasificación de la enfermedad
Neurocirugía 5 Descripción general de la enfermedad
El hematoma subdural se refiere a una brecha completa entre la duramadre y la aracnoides que desarrolla síntomas 3 semanas después. La lesión se llama hematoma subdural crónico. Los síntomas que aparecen 3 semanas después de la lesión se denominan hematomas subdurales crónicos. Es común en ancianos y niños, y es más común en hombres mayores.
1. ¿Cuáles son los síntomas del aumento crónico de la presión intracraneal? Como dolor de cabeza, náuseas y vómitos, diplopía, etc., compruebe si hay edema del fondo de ojo y, ocasionalmente, epilepsia o ataques similares a un derrame cerebral. 2. ¿Discapacidad intelectual y síntomas mentales? Pérdida de memoria, falta de comprensión, reacción lenta, insomnio, fatiga, irritabilidad, trastorno mental, etc. 3. ¿Síntomas neurológicos focales? Hemiplejía, afasia, hemianopsia homónima, hemiplejía, entumecimiento de miembros hemipléjicos, epilepsia focal, etc. 4. Los niños pequeños suelen sufrir somnolencia, agrandamiento de la cabeza, fontanela protuberante, convulsiones, hemorragia retiniana, etc. En las etapas avanzadas de la enfermedad, puede ocurrir letargo o coma, cuadriplejía, desmielinización, convulsiones tónicas despigmentantes, epilepsia gran mal y signo de Babinski positivo en una o ambas extremidades. 6 Descripción de la enfermedad
El hematoma subdural es un hematoma situado entre la duramadre y la aracnoides, con la cápsula intacta. Aquellos que desarrollan síntomas 3 semanas después de la lesión se denominan hematomas subdurales crónicos. 7 Síntomas y signos
1. ¿Cuáles son los síntomas del aumento crónico de la presión intracraneal? Como dolor de cabeza, náuseas y vómitos, diplopía, etc., compruebe si hay edema del fondo de ojo y, ocasionalmente, epilepsia o ataques similares a un derrame cerebral.
2. ¿Discapacidad intelectual y síntomas mentales? Pérdida de memoria, falta de comprensión, reacción lenta, insomnio, fatiga, irritabilidad y trastorno mental.
3. ¿Signos neurológicos focales? Hemiplejía, afasia, hemianopsia homónima, entumecimiento de miembros hemipléjicos, epilepsia focal, etc.
4. Los niños pequeños suelen sufrir somnolencia, agrandamiento de la cabeza, fontanela saliente, convulsiones, hemorragia retiniana, etc.
5. Somnolencia o coma, cuadriplejía, convulsiones tónicas antiespasmódicas, epilepsia de gran mal y signo de Babinski positivo en una o ambas extremidades. Algunas personas en el extranjero han dividido las manifestaciones clínicas del hematoma subdural crónico en cuatro niveles: Nivel I: conciencia clara, dolor de cabeza leve, acompañado de déficit neurológico leve o no; Nivel II: alteración de la conciencia o confusión, acompañado de hemiplejía leve y otros déficits neurológicos; Nivel III: Rigidez corporal, respuesta adecuada al dolor, acompañada de hemiplejía y otros déficits neurológicos graves. Nivel IV: Coma, sin respuesta al dolor, disminución o deterioro de la tonicidad de la corteza cerebral; 8 Causas de la enfermedad
La mayoría de las causas del hematoma subdural crónico tienen antecedentes de traumatismo craneoencefálico menor, especialmente en personas mayores, donde la frente o la zona occipital está sometida a un mayor estrés y a la movilidad del tejido cerebral. en la cavidad craneal, las venas puente que se desprenden más fácilmente de la superficie del cerebro hacia el seno sagital superior, seguidas del seno venoso, los gránulos aracnoideos o el edema del espacio subdural y las lesiones sangrantes. En los últimos años, las observaciones clínicas han encontrado que los pacientes con hematoma subdural crónico a menudo muestran una pequeña cantidad de hemorragia subaracnoidea en la TC en la etapa inicial de la lesión craneoencefálica. Esto puede estar relacionado con la aparición de hematoma subdural crónico. El hematoma subdural crónico no lesivo es muy raro y puede estar asociado con aneurisma, malformación vascular u otra enfermedad cerebrovascular.
El hematoma subdural crónico en niños es principalmente bilateral y suele ser causado por un traumatismo de nacimiento. Es menos común en las lesiones intracraneales posteriores al nacimiento. La incidencia es mayor en niños menores de 6 meses y luego disminuye gradualmente. Sin embargo, el traumatismo no es el único. Algunos estudiosos han observado que la desnutrición, el escorbuto, la inflamación intracraneal y extracraneal, la diátesis hemorrágica en los niños e incluso los bebés y niños pequeños gravemente deshidratados también pueden estar relacionados con la aparición de la enfermedad. La fuente de hemorragia suele ser la rotura de venas puente en la superficie del cerebro que drenan hacia el seno sagital, mientras que el hematoma subdural no traumático puede deberse a cambios en la permeabilidad vascular dural debido a enfermedad sistémica o inflamación intracraneal. 9 Fisiopatología
La patogénesis del hematoma subdural crónico se debe principalmente a hipertensión intracraneal, compresión cerebral local, trastorno de la circulación cerebral, atrofia cerebral y degeneración causada por el efecto de masa, y la incidencia de epilepsia llega al 40%. . En el caso de los hematomas con una evolución prolongada de la enfermedad, el peritoneo puede calcificarse debido a la embolia de los vasos sanguíneos, la necrosis y la degeneración del tejido conectivo, lo que provoca una compresión a largo plazo del tejido cerebral, promueve la epilepsia y agrava los déficits neurológicos. Incluso ha habido informes de formación de hematomas subcorticales debido a resangrado y rotura de la íntima.
En cuanto a la fuente de sangrado del hematoma subdural crónico, muchos estudiosos creen que la mayoría de ellos tienen antecedentes de traumatismo craneoencefálico menor. Debido a la atrofia cerebral en los ancianos, el tejido cerebral tiene mayor movilidad en la cavidad craneal y. Es propenso a desgarrarse. Las venas puente se fusionan con el seno sagital superior, provocando un hematoma subdural crónico. El hematoma se localiza principalmente en la superficie de los lóbulos frontotemporal y parietal, entre la duramadre y la aracnoides. ocurre después del inicio de la enfermedad 5-7. La cápsula del hematoma comienza a aparecer 5-7 días después del inicio de la enfermedad y se forma básicamente en 2-3 semanas. Es una cápsula de tejido conectivo de color amarillo-marrón o gris. Observada con un microscopio electrónico, la íntima del hematoma está compuesta de fibras de colágeno sin vasos sanguíneos, y la membrana externa contiene una gran cantidad de redes capilares. Los vasos sanguíneos endoteliales tienen grandes grietas, la estructura de la membrana basal no está clara y la permeabilidad. está aumentado Los fragmentos de glóbulos rojos, las proteínas plasmáticas y las plaquetas indican sangrado, lo que puede hacer que el hematoma se expanda. Anteriormente se creía que una vez que el coágulo de sangre se disuelve, la presión osmótica del líquido en el quiste es alta y el líquido cefalorraquídeo ingresa a la cavidad del hematoma a través del peritoneo. Esta teoría ha sido básicamente rechazada. Los estudios han encontrado que una gran cantidad de eosinófilos se infiltran en la membrana externa del hematoma y se produce degranulación durante la división celular. El sustrato de estos gránulos contiene fibrinógeno, que puede activar la plasmina, promover la fibrinólisis, inhibir la agregación plaquetaria e inducir hemorragia crónica. El hematoma subdural crónico es más común en los niños, principalmente causado por un traumatismo de nacimiento, seguido de lesiones por caídas. La cabeza del niño se deforma al nacer, lo que hace que las venas pontinas de la superficie del cerebro se rompan y fluyan hacia el seno sagital. Las lesiones en la cabeza son causadas por caídas. El hematoma subdural crónico bilateral ocurre principalmente en niños. La tasa de incidencia es alta en niños menores de 6 meses y disminuye gradualmente a partir de entonces. Además de las lesiones, las enfermedades hemorrágicas, la desnutrición, la inflamación intracraneal, la cirugía de derivación por hidrocefalia, etc. también son causas de hematoma subdural en los niños. Después del examen por tomografía computarizada, se descubrió gradualmente que la exudación del hematoma subdural traumático puede evolucionar hacia un hematoma subdural y el hematoma continúa expandiéndose. Esto puede deberse a que el tejido cerebral dañado libera una gran cantidad de trombina tisular en el espacio subdural. serie de reacciones, conduce al sistema de coagulación sanguínea y al sistema fibrinolítico. Una serie de reacciones conducen a una sobreactivación de los sistemas fibrinolíticos y de coagulación sanguínea. 10 Examen de diagnóstico
Diagnóstico: debido a que los pacientes con este tipo de enfermedad a menudo tienen lesiones menores en la cabeza, sangrado lento y una gran brecha de compensación en el volumen del cráneo antiguo, a menudo tienen un período de remisión a mediano plazo de solo un pocas semanas o meses. Es posible que no haya síntomas evidentes. En la etapa posterior, cuando el hematoma se expande y causa compresión cerebral y aparecen síntomas de aumento de la presión intracraneal, el paciente ha olvidado durante mucho tiempo la historia del traumatismo craneoencefálico o tiene síntomas mentales, demencia o comprensión reducida y no puede proporcionar un historial médico confiable. por lo que es fácil ser diagnosticado erróneamente. Por lo tanto, cuando se sospecha clínicamente la enfermedad, se deben realizar exámenes auxiliares lo antes posible para confirmar el diagnóstico. El uso de tomografías computarizadas no solo puede hacer un diagnóstico preciso, sino que también puede estimar el tiempo de formación a partir de la forma del hematoma y la edad del hematoma a partir de la densidad del hematoma. En general, se necesitan aproximadamente de 3 a 8 semanas para que un hematoma en forma de media luna evolucione a un hematoma biconvexo, siendo la edad promedio del hematoma de 3,7 semanas para el hiperdenso, 6,3 semanas para el isodenso y 8,2 semanas para el hipodenso. Sin embargo, para algunos pacientes sin efecto de masa o con hematoma subdural crónico bilateral, la resonancia magnética es más ventajosa. Cuando la TC es isodensa, la resonancia magnética puede distinguir bien el hematoma o el exudado.
Examen de laboratorio: sin hallazgos especiales.
Otras exploraciones auxiliares:
1. ¿Radiografía simple de cráneo? Puede mostrar rastros de compresión giral, agrandamiento del canal vidiano y resorción ósea, y adelgazamiento local de la placa ósea o incluso protrusión. Los pacientes con enfermedad a largo plazo pueden tener tiras redondas de calcificación en la pared del hematoma, y los bebés y niños pequeños pueden tener fontanelas agrandadas, separación de las suturas craneales y cráneos agrandados.
2. ¿TAC? Las manifestaciones son principalmente áreas de baja densidad en forma de media luna, de media luna o de lente esférica biconvexa debajo de la placa del cráneo, que también pueden ser de alta densidad, isodensidad o densidad mixta. En el hematoma isodenso unilateral se deben observar signos indirectos, como deformación y desplazamiento del ventrículo lateral, desaparición del surco ipsilateral y desplazamiento o desaparición del espacio subaracnoideo. Las exploraciones con contraste pueden revelar la cápsula del hematoma.
3. La resonancia magnética tiene ventajas sobre la tomografía computarizada en el diagnóstico del hematoma subdural crónico. La imagen ponderada en T1 de la resonancia magnética es más corta que la imagen ponderada en T1 de la hemorragia cerebral. que la imagen ponderada en T1 de hemorragia cerebral. Las imágenes potenciadas en T1 muestran hiperintensidad con valores de T1 más cortos que los del líquido cefalorraquídeo. Las señales del hematoma pueden ser inconsistentes debido al sangrado repetido. Morfológicamente idéntico a la tomografía computarizada. El plano coronal muestra un efecto de masa más evidente que la TC. 11 Diagnóstico diferencial
El hematoma subdural crónico es fácil de diagnosticar erróneamente antes del diagnóstico, especialmente en pacientes con antecedentes de trauma poco claros. El examen científico oportuno es la clave para reducir el diagnóstico erróneo. Debe diferenciarse clínicamente de las siguientes enfermedades: < / p>
1. ¿Tumor intracraneal? Sin antecedentes de traumatismo. Los síntomas de aumento de la presión intracraneal son en su mayoría lentos. Dependiendo de la ubicación y naturaleza del tumor, los síntomas de daño o destrucción del sistema nervioso pueden aparecer antes, como epilepsia, entumecimiento y debilidad de las extremidades, disfunción del lenguaje, pérdida de la visión, síntomas de los nervios craneales, cálculos en el tracto urinario, disfunción endocrina, etc. y realizar agravación sexual. Los exámenes de tomografía computarizada y resonancia magnética de la cabeza pueden identificar ambos.
2. ¿Trombosis cerebral? La trombosis cerebral también es común en los ancianos, pero no hay antecedentes de trauma. Los síntomas del trastorno de la conciencia son leves, pero los síntomas focales son graves. A menudo comienzan de forma aguda, tienen estasis sanguínea y la CT del cerebro progresa lentamente. -Sombras de densidad en las zonas de irrigación de las ramas de los vasos sanguíneos cerebrales.
3. ¿Neurastenia? Dolor de cabeza, mareos, pérdida de memoria, insomnio, falta de atención y reacción lenta. No hubo signos focales del sistema nervioso en el examen físico ni cambios positivos en el examen por TC de la cabeza.
4. ¿Derrame subdural crónico? También conocido como derrame subdural, es muy similar al hematoma subdural crónico. El derrame es de color amarillo claro o incoloro y transparente. El contenido de proteínas es mayor que el del líquido cefalorraquídeo normal y menor que el del hematoma. La práctica ha demostrado que el derrame subdural puede evolucionar hacia un derrame crónico. hematoma subdural. El diagnóstico a menudo requiere una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza.
5. ¿Otros? Debe diferenciarse de la hidrocefalia normotensiva, el absceso cerebral, la esquizofrenia, la hemorragia cerebral hipertensiva, etc. 12 Opciones de tratamiento
1. ¿Tratamiento? En la actualidad, las opiniones sobre el tratamiento del hematoma subdural crónico son básicamente unánimes. Una vez que se presentan síntomas de aumento de la presión intracraneal, se debe realizar un tratamiento quirúrgico y el método preferido es el drenaje con perforación. Por lo tanto, incluso si el paciente es anciano y está enfermo, debemos hacer todo lo posible para rescatarlo o incluso realizar una craneotomía y drenaje junto a la cama, siempre que el tratamiento sea oportuno, a menudo se puede salvar la vida del paciente. El principal problema es que la tasa de recurrencia del hematoma posoperatorio sigue siendo de 3,7 a 38. Perfusión y drenaje con orificio perforado o cónico: elija dos orificios (uno alto y otro bajo) según la ubicación y el tamaño del hematoma. Los estudios clínicos han demostrado que la eficacia de la perforación de un solo orificio para el drenaje es básicamente la misma que la de la perforación de dos orificios, por lo que muchos médicos utilizan la perforación de un solo orificio para el drenaje. Bajo anestesia local, taladre un agujero en la parte frontal del cráneo o taladre un cono craneal en la cavidad del hematoma para drenar la estasis sanguínea y los coágulos de sangre marrones, y luego inserte con cuidado el tubo de silicona o el catéter urinario número 8 en la cavidad del quiste. sin exceder el radio de la cavidad del hematoma. Drene aún más el derrame y el hematoma. Usando el mismo método, taladre otro orificio o un orificio cónico para drenaje en la posición inferior (posterior), coloque un catéter urinario y luego use solución salina normal para lavar suavemente repetidamente a través de los dos catéteres urinarios hasta que el líquido de lavado se vuelva transparente. Después de la operación, los dos tubos de drenaje se descargaron fuera del cráneo mediante punción del cuero cabelludo y se conectaron a una bolsa de drenaje esterilizada y sellada. El drenaje alto se vacía y el drenaje bajo se drena y se retira después de aproximadamente 3 a 5 días. Algunas personas usan una irrigación craneal simple, que se puede realizar directamente al lado de la cama a través del cuero cabelludo para drenar la sangre vieja y enjuagarla con solución salina normal. Repita la irrigación craneal cada 3 a 4 días, generalmente alrededor de 2 a 4 veces, y confirmar la función cerebral bajo monitorización por TC hasta que se alivie la compresión y se restablezcan las estructuras de la línea media.
Punción subdural de la esquina lateral de la fontanela anterior: En niños con hematoma subdural crónico y fontanela permeable, se puede realizar una punción subdural a través de la fontanela para aspirar la sangre acumulada. Elija una aguja muscular con una punta biselada corta, perfórela en un ángulo de 45 grados a través de la esquina lateral de la fontanela hasta la frente o la parte superior subdural, inserte la aguja entre 0,5 y 1,0 cm y luego se extraerá el líquido marrón. La cantidad de cada extracción debe ser de 15 a 20 ml. Si es bilateral las punciones se deben realizar de forma alternada. La sangre extraída tiende a ser cada día más clara y la cantidad de hematoma también disminuye. Si se extrae sangre fresca y/o el hematoma no se reduce, puede ser necesario cambiar a disección. Craneotomía para extirpación de hematoma subdural crónico: adecuada para hematoma subdural crónico con hipertrofia o calcificación periférica. El método de craneotomía se introdujo antes. Después de abrir el colgajo óseo, se puede observar congestión y duramadre engrosada. Primero, se corta un pequeño orificio para drenar lentamente la sangre. Después de reducir ligeramente la presión intracraneal, se hace una incisión en la duramadre y el colgajo epicárdico del hematoma para reducir la fuga de sangre. La íntima del hematoma y la membrana aracnoidea no han sanado y son fáciles de separar. Deben retirarse, pero no deben tirarse para no rasgar el borde de unión de las membranas interna y externa, que puede sangrar fácilmente. Se corta a 0,5 cm del borde proximal. Hemostasia adecuada después de la cirugía y suturas duras en capas. Las meninges, la capa del cuero cabelludo y la cavidad del hematoma se intuban y drenarán durante 3 a 5 días. Los hematomas bilaterales deben estadificarse y operarse en ambos lados.
2. ¿Cuál es el tratamiento para la recurrencia del hematoma postoperatorio? Ya sea mediante perforación, irrigación y drenaje o craneotomía, siempre existe el problema de la recurrencia del hematoma. Las causas comunes de recurrencia incluyen: atrofia cerebral en pacientes de edad avanzada, lo que dificulta la expansión del cerebro después de la cirugía; la cápsula del hematoma es gruesa y el espacio subdural no se puede cerrar; el coágulo de sangre en la cavidad del hematoma no se elimina; recurrencia del hematoma, etc. Por lo tanto, se deben tomar precauciones después de la cirugía, es aconsejable adoptar una posición con la cabeza hacia abajo, acostarse sobre el lado afectado, beber más agua, no utilizar medicamentos deshidratantes fuertes y suplementar adecuadamente a los pacientes con líquidos hipotónicos con cápsulas gruesas o; las calcificaciones deben eliminarse mediante craneotomía cuando hay un coágulo de sangre sólido en la cavidad del hematoma o sangrado reciente, se debe utilizar un colgajo óseo o una craneotomía de ventana para eliminarlo por completo. Los tubos de drenaje postoperatorio con alto escape y bajo drenaje son todos frascos (bolsas) de drenaje sellados externamente, y se inyecta solución salina fisiológica mediante punción lumbar o intraventricular al mismo tiempo, y la acumulación de líquido residual, la absorción de gases y el cerebro tardarán de 10 a 20 días; Se debe realizar la expansión del tejido después de la cirugía. Si los síntomas clínicos mejoran significativamente, no hay necesidad de apresurarse a realizar otra craneotomía, incluso si todavía hay derrame subdural. 13 Complicaciones
Si se realiza un tratamiento quirúrgico, pueden ocurrir las siguientes complicaciones:
1. ¿Daño cerebral? Es causada por una técnica inadecuada al colocar el tubo de drenaje y debe realizarse con precaución.
2. ¿Neumonía tensional? Durante la irrigación quirúrgica, si la irrigación y el drenaje no se realizan en condiciones cerradas, puede entrar aire en el cráneo y formar un neumotórax a tensión.
3. ¿Hematoma subdural? Es causada principalmente por una hemostasia incompleta de la cápsula del hematoma o por un desgarro de las venas puente causado por una caída brusca de la presión intracraneal después de la aspiración del hematoma, y la cirugía debe realizarse nuevamente de manera oportuna.
4. ¿Hematoma epidural? Es causada principalmente por el desprendimiento y desgarro de los vasos sanguíneos entre la duramadre y el cráneo durante la perforación, y la descamación continúa expandiéndose después del sangrado. El hematoma debe eliminarse mediante craneotomía a tiempo. 14 Pronóstico y Prevención
Pronóstico: El pronóstico del hematoma subdural crónico es bueno. El 80% de los pacientes pueden recuperar la función neurológica normal. Si no hay otras complicaciones, el pronóstico es bueno. El estado neurológico del paciente en el momento del tratamiento está estrechamente relacionado con el pronóstico.
Prevención: No específica. 15 Epidemiología
El hematoma subdural crónico es común en ancianos y niños, y es más común en hombres de edad avanzada. La incidencia es alta y representa aproximadamente el 10% de todos los hematomas intracraneales, el 25% de los hematomas subdurales y el 10% de los hematomas bilaterales. 16 Información relacionada
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