Proporción de reembolso del seguro médico por lesiones accidentales

Los gastos por lesiones accidentales se pueden dividir en tratamiento médico accidental, incapacidad accidental y muerte accidental. La tasa de reembolso de los gastos médicos inferiores a 6.000 yuanes incurridos por el asegurado es del 70%.

En primer lugar, tratamiento médico accidental: la tasa de reembolso es del 70 % para los gastos médicos del asegurado inferiores a 6.000 yuanes. Para gastos médicos de hospitalización que superen los 6.000 yuanes, la tasa de reembolso es del 80% y el límite máximo de pago es de 350.000 yuanes.

El segundo es la discapacidad accidental: si la discapacidad física es causada por un accidente, se proporcionará un subsidio único dependiendo de la situación específica. Los estándares específicos son: si el nivel de discapacidad se identifica como nivel 4. , se proporcionará un subsidio de 20.000 yuanes; si el nivel de discapacidad es el nivel 3, el subsidio es de 25.000 yuanes; si el nivel de discapacidad es el nivel 2, el subsidio es de 30.000 yuanes; si el nivel de discapacidad es el nivel 1, el subsidio es de 35.000 yuanes; yuan.

El tercero es la muerte accidental: si la muerte es causada por un accidente, se proporcionará un subsidio único de 50.000 yuanes.

Las siguientes lesiones accidentales no están cubiertas por el reembolso del seguro médico de residentes urbanos:

Si la lesión accidental del asegurado cumple con las normas anteriores, pero se aplica una de las siguientes circunstancias, la lesión accidental No se reembolsarán los gastos de tratamiento médico: en primer lugar, excepto aquellos que deban ser asumidos por el responsable;

En segundo lugar, exista encubrimiento o fraude, incluyendo proporcionar falsamente la hora del trauma, la ubicación, la causa del accidente, el proceso de tratamiento, materiales de certificación falsos y falsificación de documentos médicos traumáticos, etc.;

El tercero es causado por actividades ilegales como abuso de drogas, uso de drogas controladas (excepto medicamentos recetados por un médico), peleas, borracheras y que causan problemas;

El cuarto son los accidentes de tráfico de vehículos de motor;

En quinto lugar, debe pagarse con cargo al fondo del seguro de accidentes laborales o al fondo del seguro de maternidad;

Sexto, debe ser pagado por la salud pública;

Séptimo son los gastos médicos incurridos en el extranjero.

Las exclusiones del seguro de accidentes son lesiones accidentales que las compañías aseguradoras no deberían cubrir. De cubrirlas, violarían lo establecido por la ley o vulnerarían los intereses de la sociedad. Las exclusiones del seguro de lesiones accidentales incluyen principalmente los siguientes aspectos:

1. Lesiones accidentales sufridas por el asegurado en actividades delictivas

2. Lesiones causadas por el asegurado en riñas y riñas.

3. Lesiones accidentales causadas por el hecho de que el asegurado esté ebrio o tomando (o inyectándose) drogas

4.

Base jurídica:

"Medidas de gestión de protección contra lesiones accidentales del seguro médico social de Qingdao"

Artículo 6: Gastos médicos de hospitalización incurridos por los asegurados debido a lesiones accidentales. pagado por la caja del seguro médico social de conformidad con las normas de tratamiento de hospitalización del seguro médico social.

Para los gastos médicos ambulatorios y de emergencia incurridos por niños y estudiantes universitarios debido a lesiones accidentales, la parte que exceda los 100 yuanes dentro del alcance del pago general del seguro médico social será pagada por el fondo del seguro médico básico a una tarifa del 90%, con un pago máximo anual de 3.000 yuanes.

Para los niños y adolescentes que disfrutan del tratamiento de hijo único, el porcentaje de pago del fondo de seguro médico básico se incrementará en 5 puntos porcentuales.

"Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Artículo 26 Los estándares de tratamiento para el seguro médico básico para los empleados, la nueva atención médica cooperativa rural y el seguro médico básico para los residentes urbanos serán estar de acuerdo con las Disposiciones nacionales que se apliquen.