La primera norma administrativa en materia de seguridad médica en mi país es

La Administración Nacional de Seguridad Médica anunció recientemente el primer lote de ***9 casos típicos de fraude de seguros médicos este año, que incluyen no solo instituciones médicas designadas, sino que también involucran a asegurados, instituciones médicas y seguros médicos. personal del departamento Fraude y fraude de seguros. Entonces, ¿qué tipo de responsabilidad legal deberíamos asumir por estos diversos fraudes de seguros médicos? El "Reglamento sobre la supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico" se implementará en mayo de este año. ¿Cuáles son las normas sobre el uso, supervisión, gestión y responsabilidades legales de los fondos del seguro médico? El fraude en el seguro médico puede ser castigado penalmente. Como tipo de seguro social, el seguro médico surge de un derecho básico de los ciudadanos estipulado en la Constitución de nuestro país, es decir, el derecho a la asistencia material. El Estado establece un sistema de seguro médico para que la gente pueda costear el tratamiento médico, los medicamentos y mantenerse saludable. Sin embargo, algunas personas se han centrado en este campo para cometer actos ilegales de fraude y fraude de seguros. El fraude al seguro médico siempre ha sido un acto ilegal prohibido por las normas legales. En los primeros días del desarrollo del seguro social en mi país, debido a que el seguro médico era uno de ellos, el fraude al seguro médico se incluía en el fraude al seguro social. Según los artículos 87 y 88 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China", las agencias de seguridad social, las instituciones médicas, las unidades comerciales farmacéuticas y otras agencias de servicios de seguridad social utilizan fraude, materiales de certificación falsificados u otros medios para defraudar al fondo de seguridad social. gastos O si un individuo defrauda beneficios de seguridad social de las maneras mencionadas anteriormente, el departamento administrativo de seguridad social ordenará la devolución de los beneficios de seguro social defraudados e impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces la cantidad defraudada si pertenece a una agencia de servicios de seguridad social, el contrato de servicio será rescindido por el responsable directo y si otros responsables directos tienen calificaciones profesionales, sus calificaciones profesionales serán revocadas de conformidad con la ley; De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 94, cualquier violación de las disposiciones legales antes mencionadas que constituya un delito será investigada por responsabilidad penal de conformidad con la ley. Además de los organismos de seguridad social y los organismos de servicios de seguridad social, como las instituciones médicas y las unidades comerciales farmacéuticas, así como los asegurados, el artículo 27 del "Reglamento de supervisión de la seguridad laboral" también estipula la responsabilidad legal de los empleadores por defraudar al seguro social. Si un empleador oculta el monto total de los salarios o el número de empleados al declarar el monto de las primas del seguro social pagaderas, el departamento administrativo de trabajo y seguridad social le ordenará que haga correcciones e impondrá una multa no menor de 1 vez pero no mayor. de tres veces el monto de los salarios no declarados. Cualquiera que defraude beneficios de seguridad social o defraude gastos de fondos de seguridad social será ordenado por el departamento administrativo de trabajo y seguridad social a devolver el dinero e imponerle una multa no menor de 1 vez pero no mayor de 3 veces el monto defraudado; Se constituye delito, la responsabilidad penal se perseguirá conforme a la ley. En cuanto a la responsabilidad penal por defraudar al seguro social, quienes defraudan fondos del seguro social como pensiones, atención médica, accidentes laborales, desempleo, maternidad, etc. u otras prestaciones de la seguridad social mediante fraude, falsificación de materiales de certificación u otros medios caen bajo el delito. de defraudación previsto en el artículo 266 de la Ley Penal de nuestro país. Comportamiento fraudulento de la propiedad pública y privada. Según la ley, quien defraude bienes públicos o privados y la cuantía sea relativamente elevada, será sancionado con pena privativa de libertad no superior a tres años, prisión o vigilancia penal, pudiendo también o únicamente ser multado si la cuantía es elevada; o concurran otras circunstancias graves, será condenado a una pena de prisión de no menos de 3 años pero no más de 10 años y también se le impondrá una multa si la cuantía es especialmente elevada o si concurren otras circunstancias especialmente graves; persona será condenada a pena privativa de libertad no menor de 10 años o cadena perpetua, y también se le impondrá multa o se le confiscarán bienes. En los últimos años, la particularidad y la importancia del seguro médico se han vuelto cada vez más prominentes y, de vez en cuando, se producen fraudes en los seguros. Varias localidades han emitido los correspondientes documentos normativos locales para regular el fraude en seguros médicos. Sin embargo, debido a que los documentos antes mencionados tienen un nivel legal bajo y están menos estandarizados, basándose en el trabajo piloto de los documentos normativos locales, el Consejo de Estado ha adoptado una ley separada. Se promulgó el "Reglamento sobre la supervisión y administración del uso de los fondos de seguridad médica" (en adelante, el "Reglamento"), que será el primer reglamento administrativo de mi país en el campo de la seguridad médica y se implementará oficialmente el 1 de mayo. este año. Este reglamento estipula claramente el uso, la supervisión, la gestión y las responsabilidades legales de los fondos de seguridad médica, traza una "línea roja" y una "línea de fondo" que no se puede tocar para el "dinero para tratamientos médicos" y el "dinero para salvar vidas" de las personas, y ha entró en una nueva etapa de todo el sistema de seguro médico. La vía del estado de derecho es un hito importante. No es raro que las instituciones médicas designadas defrauden a los seguros o se les revoquen sus calificaciones profesionales. No es raro que las instituciones médicas designadas cometan fraude y participen en fraudes de seguros. Esto involucra principalmente a instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas. Está involucrado en 9 casos típicos anunciados por la Administración Nacional de Seguridad Médica. Por ejemplo, en el caso de fraude de seguros del Hospital Jinjing en la ciudad de Jinzhou, provincia de Liaoning, una investigación conjunta de la Oficina Municipal de Seguros Médicos de Jinzhou y la Oficina de Seguridad Pública encontró que Huang, el director del hospital, junto con muchas personas dentro y fuera En el hospital, tomó prestadas tarjetas de seguro médico de empleado, residente y estudiante para utilizar el sistema de seguro médico del hospital. Deslizó su tarjeta por hospitalización falsa y defraudó el fondo del seguro médico por más de 2,9 millones de yuanes. Actualmente, todos los fondos ilegales en este caso han sido recuperados y devueltos a la cuenta del seguro médico.

El tribunal local condenó a Huang por fraude y lo condenó a 8 años y 8 meses de prisión y le impuso una multa de 500.000 yuanes. Entre sus coacusados ​​se encontraban la persona jurídica del hospital, Tian, ​​el doctor Xu y el personal financiero, Duan. Otro ejemplo es el caso de fraude y fraude de seguros en el Hospital Chunwang en Wangchengpo, ciudad de Changsha, provincia de Hunan. Después de una investigación realizada por la Oficina de Seguridad Pública Municipal de Changsha y la Oficina de Seguro Médico, se descubrió que el vicepresidente del hospital, Li Mou. , el presidente y persona jurídica Liu, y otros pasaron la prueba de drogas, pruebas de laboratorio, manipulando paquetes y tratamientos de medicina tradicional china, la policía defraudó al fondo de seguro médico por más de 4,25 millones de yuanes. Después del juicio ante el tribunal, Liu y Li defraudaron al fondo del seguro médico nacional y la cantidad fue extremadamente enorme. Sus acciones constituyeron un delito de fraude. Liu fue condenado a 10 años de prisión y una multa de 100.000 yuanes respectivamente. años de prisión. 5 años de libertad condicional y una multa de 70.000 yuanes. El artículo 38 del "Reglamento" estipula que las instituciones médicas designadas tienen cualquiera de las siguientes circunstancias, como hospitalización descompuesta, hospitalización en cama colgante; diagnóstico y tratamiento excesivos en violación de las normas de diagnóstico y tratamiento, exámenes excesivos, recetas descompuestas, prescripción excesiva de medicamentos, recetas repetidas u otras provisiones innecesarias Servicios médicos; cargos repetidos, cargos excesivos, cargos de proyectos descompuestos, intercambio de medicamentos, consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios para que los asegurados aprovechen sus beneficios de seguridad médica, aceptando devoluciones; en efectivo, en especie u otros beneficios Proporcionar conveniencia para intereses ilegales, incluidos los gastos médicos que no están dentro del alcance del pago del fondo de seguridad médica en la liquidación del fondo de seguridad médica y otros actos ilegales que causan pérdidas al seguro médico; fondo de seguridad, el departamento administrativo de seguridad médica ordenará correcciones y podrá entrevistar al responsable correspondiente. Si se pierde el fondo de seguridad médica, se ordenará su devolución y una multa no menor de 1 vez pero no mayor de 2 veces; se impondrá el monto de la pérdida si se niega a hacer correcciones o causa consecuencias graves, se ordenará a la institución médica designada que suspenda a los departamentos responsables correspondientes por no menos de 6 meses pero no más de 1 año en relación con el médico; fondo de seguridad. Los servicios médicos utilizados; las violaciones de otras leyes y reglamentos administrativos serán tratadas por las autoridades competentes pertinentes de conformidad con la ley. El artículo 40 estipula que las instituciones médicas designadas defraudarán los gastos del fondo de seguridad médica a través de los siguientes métodos, como inducir o ayudar a otros a suplantar sus nombres o buscar falsamente tratamiento médico o comprar medicamentos, proporcionar materiales de certificación falsos o confabularse con otros para emitir recibos de gastos falsos. la seguridad médica ordenará la devolución de falsificar, alterar u ocultar, alterar o destruir documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales pertinentes, fabricar artículos de servicios médicos y otros actos de defraudación de gastos del fondo de seguridad médica; departamento administrativo, y se impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces el monto defraudado; ordenará a las instituciones médicas designadas que suspendan los servicios médicos que impliquen el uso de fondos de seguridad médica por parte de los departamentos responsables pertinentes; 6 meses y menos de 1 año, hasta que el contrato de servicio sea rescindido por la agencia de seguridad médica, quienes tengan calificaciones profesionales serán revocados por las autoridades competentes pertinentes de conformidad con la ley; Desde que las farmacias minoristas se incluyeron en las áreas designadas del seguro médico, de vez en cuando se han producido fraudes como registros falsos de medicamentos, tarjetas de seguro médico robadas y compras falsas de medicamentos. Tomemos como ejemplo la tarjeta de seguro médico vacía. Desde octubre de 2016 hasta abril de 2017, Ding utilizó las tarjetas de seguridad social y de seguro médico de otras personas y de sus familiares en la empresa farmacéutica que abrió, inflando el precio de los medicamentos cientos de veces y usando tarjetas vacías. Tarjetas de seguro médico. Defraudar fondos de seguro médico. En el momento de la confiscación, la cuenta de Ding había recibido más de 280.000 yuanes en fondos de seguro médico y los más de 230.000 yuanes restantes aún no habían sido desembolsados. El tribunal consideró que el comportamiento de Ding constituía un delito de fraude y lo condenó a 3 años de prisión, suspensión de la pena durante 3 años, y una multa de 30.000 RMB. Las ganancias ilegales fueron devueltas a la unidad de víctimas. La multa máxima para los asegurados que engañan al seguro es de 5 veces. Si se analiza todo el proceso de cobro y pago del seguro médico, los principales sujetos de fraude involucran a las unidades de pago y a los asegurados, que se producen principalmente en dos etapas: en primer lugar, durante el cobro. y pago de fondos de seguro médico Con el fin de evadir obligaciones de pago, las unidades de pago y las personas aseguradas falsifican o alteran certificados de registro de seguridad social, declaran falsamente el número de empleados, salarios pagados y otra información, falsifican, alteran o destruyen deliberadamente materiales del libro de cuentas relacionados al pago del seguro médico o no establecer Los libros de contabilidad imposibilitan determinar la base de pago del seguro médico, etc. En segundo lugar, en el proceso de pago de fondos, unidades y asegurados del seguro médico, con el fin de defraudar las prestaciones del seguro médico, pedir prestado o utilizar certificados de identidad o tarjetas de seguridad social en violación de las normas, falsificar o utilizar registros médicos y otros documentos médicos falsos y facturas médicas y manejar admisiones falsas, etc., causando pérdidas al fondo del seguro médico. Por ejemplo, el asegurado Wang compró un conjunto de registros médicos falsos por 3.000 yuanes y los reembolsó a través del departamento de seguro médico local, defraudándolo por más de 50.000 yuanes. Después de eso, compró 5 juegos de registros médicos falsos de la misma manera, 4 de los cuales fueron reembolsados ​​por más de 480.000 yuanes. El departamento de seguro médico descubrió el fraude durante la revisión del último y denunció el caso. El tribunal sostuvo que Wang, con el fin de posesión ilegal, defraudó los fondos del seguro médico nacional muchas veces comprando registros hospitalarios y facturas falsas para su reembolso, y la cantidad fue particularmente enorme. Su comportamiento constituyó un delito de fraude, y fue sentenciado. a diez años de prisión y una multa de 20.000 yuanes en oro.

El artículo 41 del "Reglamento" estipula que si una persona entrega su certificado de seguridad médica a otros para uso falso; disfruta repetidamente de beneficios de seguridad médica para revender medicamentos, acepta devolución de dinero en efectivo o; en especie, u obtiene otros beneficios ilegales En una de las circunstancias, el departamento administrativo de seguridad médica ordenará la corrección si causa pérdidas al fondo de seguridad médica, se ordenará su devolución si es una persona asegurada, el en línea; La liquidación de gastos médicos se suspenderá de 3 meses a 12 meses. Si una persona comete uno de los actos especificados en el párrafo anterior con el propósito de defraudar al fondo de seguridad médica, causar pérdidas al fondo de seguridad médica o utilizar certificados de seguridad médica de otras personas para buscar tratamiento médico o comprar medicamentos en su nombre; o falsifique, altere, oculte, altere. Cualquier persona que destruya documentos médicos, certificados médicos, comprobantes contables, información electrónica y otros materiales relevantes o fabrique artículos de servicios médicos para defraudar gastos del fondo de seguridad médica, además de ser manejado de acuerdo con el dispuesto en el párrafo anterior, será sancionado por el departamento administrativo de seguridad médica por el doble del monto defraudado. Multa superior a 5 veces pero no superior a 5 veces. El artículo 4 de las Disposiciones Generales del "Reglamento" estipula que "la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica se llevarán a cabo mediante una combinación de supervisión gubernamental, supervisión social, autodisciplina de la industria y confiabilidad personal". Las características distintivas de derecho social del sistema de seguridad médica requieren un enfoque multifacético y la participación conjunta del gobierno, la sociedad, la industria y los individuos, a fin de aprovechar plenamente la función del fondo de seguro médico de garantizar que la gente tenga acceso a la atención médica. Fortalecer la supervisión gubernamental. El "Reglamento" aclara que los gobiernos populares a nivel de condado o superior dirigen la supervisión y gestión del uso de los fondos del seguro médico. La Administración Nacional de Seguridad Médica es responsable de la supervisión de los fondos del seguro médico en todo el país, y los departamentos de seguridad médica. , salud, medicina tradicional china, supervisión y gestión del mercado, finanzas, auditoría y seguridad pública. Debe haber división del trabajo y cooperación mutua, y el departamento administrativo de seguridad médica también puede encomendar a organizaciones que cumplan las condiciones legales la ejecución de la ley administrativa de seguros médicos. ejecución de conformidad con la ley. Fortalecer la supervisión social. El "Reglamento" estipula que el Estado alienta y apoya a los medios de comunicación para que realicen publicidad de bienestar público sobre las leyes, reglamentos y conocimientos de seguridad médica y, al mismo tiempo, supervisa la opinión pública sobre el uso de los fondos. Los departamentos administrativos también deben escuchar opiniones de todos los ámbitos de la vida solicitando opiniones por escrito, realizando simposios, etc., abriendo canales para informes y quejas, y fomentando y apoyando la supervisión por parte de todas las partes de la sociedad. Fortalecer la autodisciplina de la industria. Las instituciones y unidades médicas designadas deben fortalecer la autodisciplina y la moderación, diagnosticar, tratar y prescribir medicamentos con prudencia, para que las personas que están verdaderamente enfermas puedan permitirse el lujo de recibir tratamiento médico y tomar medicamentos. Las asociaciones de la industria médica y de la salud también deben fortalecer los estándares de la industria, promover la autodisciplina de la industria y orientar el uso legal y racional de los fondos de seguridad médica. Pida a las personas que sean dignas de confianza. Dado que el pago y pago de los fondos del seguro médico requieren participación y activación individual, el crédito personal juega un papel importante en la supervisión de los fondos del seguro médico. El seguro con integridad y el reembolso con integridad son responsabilidades y obligaciones de todo asegurado, y también son fuente de un sano desarrollo del sistema de seguridad médica. Base jurídica:

"Disposiciones provisionales sobre procedimientos administrativos sancionadores de seguridad médica"

El artículo 1 tiene como objetivo estandarizar los procedimientos administrativos sancionadores en el campo de la seguridad médica, garantizar que el departamento administrativo de seguridad médica implementa sanciones administrativas de acuerdo con la ley y salvaguarda la atención médica Para garantizar la seguridad del fondo y proteger los derechos e intereses legítimos de los ciudadanos, personas jurídicas y otras organizaciones, este reglamento se formula de conformidad con la "Ley de Sanciones Administrativas de". la República Popular China", la "Ley de Ejecución Administrativa de la República Popular China" y otras leyes y reglamentos administrativos.

Artículo 2: Se aplicarán al presente reglamento las sanciones administrativas en materia de seguridad médica.

Artículo 3 El departamento administrativo de seguridad médica seguirá los principios de equidad y apertura al implementar sanciones administrativas. Respetar la base fáctica y ser proporcional a los hechos, naturaleza, circunstancias y grado de daño social del acto ilícito. Debemos adherirnos a la combinación de castigo y educación para garantizar que los hechos sean claros, las pruebas concluyentes, los fundamentos correctos, los procedimientos legales y el castigo apropiado.

Artículo 4: El departamento administrativo de seguridad médica implementará plenamente el sistema de publicidad administrativa de aplicación de la ley, todo el sistema de registro de procesos de aplicación de la ley y el sistema de revisión legal para decisiones importantes de aplicación de la ley.

Artículo 5 El personal encargado de hacer cumplir la ley que tenga un interés directo en el caso o tenga otras relaciones que puedan afectar la aplicación justa de la ley debe inhibirse.

Si las partes creen que el personal encargado de hacer cumplir la ley tiene un interés directo en el caso o tienen otras relaciones que pueden afectar la aplicación justa de la ley, tienen derecho a solicitar la recusación.

Si una parte presenta una solicitud de retiro, el departamento administrativo de seguridad médica la revisará de conformidad con la ley. El retiro del responsable principal del departamento administrativo de seguridad médica se decidirá mediante la discusión colectiva del responsable del departamento administrativo de seguridad médica; el retiro de otras personas a cargo del departamento administrativo de seguridad médica se decidirá por el principal responsable del departamento administrativo de seguridad médica; la retirada de otro personal relevante será decidida por el departamento administrativo de seguridad médica. El jefe del departamento administrativo decide. La investigación no se detendrá hasta que se tome una decisión.

Artículo 6: Si un acto ilícito no se descubre en el plazo de dos años, no se impondrá sanción administrativa si afecta la vida, la salud y la seguridad de los ciudadanos y tiene consecuencias perjudiciales, el plazo anterior se extiende a; cinco años.

El plazo señalado en el párrafo anterior se computará a partir de la fecha de ocurrencia del acto ilícito, si el acto ilícito tiene un estado continuo o continuado, se computará a partir de la fecha de terminación del mismo; acto.

Artículo 7 El departamento administrativo de seguridad médica de nivel superior fortalecerá la supervisión de las sanciones administrativas impuestas por el departamento administrativo de seguridad médica de nivel inferior.

Las agencias legales de los departamentos administrativos de seguridad médica deben fortalecer la supervisión de las sanciones administrativas impuestas por sus propios departamentos.

Artículo 8 Los departamentos administrativos de seguridad médica de todos los niveles podrán encomendar a organizaciones que cumplan las condiciones legales la realización de trabajos administrativos de aplicación de la ley de conformidad con la ley. No se podrá delegar la facultad de medidas administrativas coercitivas.

La organización encargada implementará sanciones administrativas en nombre de la agencia administrativa encargada dentro del alcance de la encomienda, y no confiará a otras organizaciones o individuos la implementación de sanciones administrativas.

El poder deberá especificar las materias específicas encomendadas, facultades, plazo, etc. La agencia administrativa encargada y la organización encargada publicarán la carta de autorización al público.

La agencia administrativa encargada será responsable de supervisar la implementación de sanciones administrativas a la organización encargada y asumirá la responsabilidad legal por las consecuencias de tal comportamiento.