Características de la taquicardia auricular de la orejuela auricular y la ablación con catéter
La taquicardia auricular focal generalmente se encuentra en la cresta auricular derecha, el ostium del seno coronario, el anillo de la válvula tricúspide, el tabique interauricular, los ostium de la vena pulmonar y el anillo de la válvula mitral. Es menos común en otras partes como la auricular. apéndice. Recientemente, alguna literatura también informó algunas características clínicas y electrofisiológicas de la taquicardia auricular de la orejuela auricular.
1 Características anatómicas de la orejuela auricular
La orejuela auricular suele tener forma de dedo y estar unida a la pared anterior de la aurícula, y su base es ancha. El diámetro medio de su abertura es de unos 1,07 cm. Dentro del apéndice auricular suele estar el músculo pectinado, que no es poco profundo, pero el miocardio entre los músculos pectinados es extremadamente delgado, solo 0,5 mm. Por lo tanto, cuando se realiza la ablación con catéter de la taquicardia auricular del apéndice auricular, se debe evitar una tensión excesiva del catéter para penetrar el apéndice auricular y causar taponamiento cardíaco.
2 Epidemiología
A principios de la década de 1990, algunos estudiosos analizaron el origen de la taquicardia auricular de la orejuela auricular basándose en la morfología de la onda P' durante el inicio de la taquicardia auricular, y descubrieron y informó taquicardia auricular del apéndice auricular. En el futuro, con la popularización de la aplicación de la tecnología de radiofrecuencia y la mejora de la comprensión de las personas, la taquicardia auricular del apéndice auricular será cada vez más familiar para los médicos. Estos estudios de muestras pequeñas sugieren que la incidencia de taquicardia auricular de la orejuela auricular es baja, representa sólo del 3,8 al 4,7% de todas las taquicardias auriculares, y es más común en hombres, con una edad promedio de 19 a 70 años. La mayoría de los pacientes no tienen enfermedad cardíaca estructural y algunos pacientes a menudo se complican con una miocardiopatía taquicardia debido a una taquicardia persistente.
3 Lugar de aparición
? La taquicardia auricular se origina principalmente en la base del apéndice auricular, generalmente ubicado en la base inferior. Sólo unos pocos ocurren en el vértice del apéndice auricular. La ubicación de la taquicardia auricular en los apéndices auriculares izquierdo y derecho es aproximadamente la misma.
4. Características del electrocardiograma
? Si se origina en la orejuela derecha, la onda P' en la derivación V1 será negativa, deprimida o con muesca, y la onda P' en la derivación. La derivación precordial se irá enderezando gradualmente. Su alcance varía mucho. Las ondas P’ en las derivaciones inferiores suelen ser verticales o predominantemente verticales. La onda P en la derivación I es vertical o muestra una línea isoeléctrica, la derivación AVR es negativa o muestra una línea isoeléctrica y la forma de la onda P' en la derivación AVL cambia mucho.
Si se origina en la orejuela auricular izquierda, la onda P’ en las derivaciones de la pared inferior y V1 está vertical; la onda P’ en las derivaciones I y AVL suele estar invertida. Cuando algunos pacientes tienen taquicardia auricular, se puede observar bloqueo de la conducción auriculoventricular y la onda P' queda expuesta para una fácil identificación y localización
5. Características electrofisiológicas
¿La taquicardia es mayoritariamente espontánea? con programa auricular La irritación suele ser difícil de inducir y requiere infusión intravenosa de isoproterenol. Las piezas pueden ser infinitas. La duración de la taquicardia suele ser de unos 300 a 400 ms, y se producen fenómenos de "despertar cálido" y "enfriamiento". En algunos casos, la circunferencia de la taquicardia cambia mucho, pero la secuencia de activación permanece sin cambios y es fácil de transformar en fibrilación auricular transitoria o aleteo auricular.
? Durante el mapeo de activación, la activación auricular más temprana generalmente se ubica en la posición de las 10 a las 11 en punto del anillo tricúspide (generalmente la base del apéndice auricular). El mapeo de activación tridimensional muestra que el tiempo total de activación local (LAT) medido por el mapeo intracardíaco suele ser menor que la circunferencia de la taquicardia auricular. La secuencia de activación endocárdica se extiende desde el punto de activación más temprano a las áreas circundantes. a menudo es un potencial máximo único, y algunos pueden mostrar que es un potencial de fragmentación de baja amplitud, que está aproximadamente entre 20 y 50 ms por delante de la onda P' de la superficie del cuerpo. El mecanismo suele ser un aumento del automatismo miocárdico local o de la actividad desencadenada.
6 Tratamiento de ablación con catéter
Algunos resultados de las primeras investigaciones sugieren que debido a que los músculos pectinados del apéndice auricular son relativamente abundantes y son susceptibles a la tracción mecánica y cambian su posición, el segundo Under En la fluoroscopia dimensional de rayos X, los métodos de ablación convencionales suelen ser ineficaces y requieren largos tiempos de exposición a los rayos X. Además, el catéter de ablación ordinario de 4 mm con temperatura controlada (catéter de ablación de cabeza grande) tiene un rango y profundidad de ablación limitados y es propenso a la formación local de escaras o microtrombos. Por lo tanto, en el tratamiento clínico actual de estos pacientes con taquicardia auricular, para el tratamiento de ablación se utilizan catéteres de infusión de solución salina fría combinados con sistemas de mapeo tridimensional. Los sistemas de mapeo tridimensional tienen muchas ventajas, como proporcionar estructuras anatómicas tridimensionales claras, especialmente cuando existen variaciones anatómicas, y un posicionamiento preciso para facilitar la operación del catéter. Dado que el espacio del apéndice auricular es relativamente estrecho y el catéter tira fácilmente de él para cambiar su posición, requiere altas capacidades de control del catéter.
Para superar esta desventaja, se puede colocar un electrodo de mapeo en forma de anillo de 15 mm de diámetro (electrodo Lasso) en el apéndice auricular. Por un lado, puede mapear de manera aproximada la secuencia de activación del miocardio local en el apéndice auricular, lo que facilita. análisis y búsqueda del punto de activación más temprano, por otro lado, puede soportar y fijar el apéndice auricular y expandir el espacio local para facilitar la operación del catéter.
? En general, la ablación con catéter tiene una mayor tasa de éxito en el tratamiento de la taquicardia auricular de la orejuela auricular. Sin embargo, debido al pequeño número de casos, los informes de los distintos centros varían mucho. En algunos casos de taquicardia auricular en el vértice del apéndice auricular, la ablación falla porque el catéter es difícil de colocar. Algunos estudiosos también han informado de casos exitosos de ablación epicárdica de la orejuela auricular mediante punción pericárdica. Un pequeño número de pacientes fallidos también pueden tratarse con éxito mediante la extirpación quirúrgica del apéndice auricular.
Hay pocos informes clínicos de complicaciones de la ablación. La más común es la perforación del apéndice auricular. Una vez que ocurre, se necesita una pericardiocentesis de emergencia para el drenaje. Si es necesario, se puede realizar una reparación quirúrgica.
Dos casos de ablación por radiofrecuencia de orejuela auricular originando taquicardia auricular
La taquicardia auricular focal es un tipo relativamente raro de taquicardia supraventricular, y el mecanismo electrofisiológico es mayoritariamente focal. excede el nódulo sinoauricular, lo que resulta en un ritmo cardíaco ectópico, que es persistente o interminable. La frecuencia de la taquicardia cambia debido a factores como la emoción, la actividad física, la tensión de los nervios autónomos, etc., que a menudo se manifiesta como un fenómeno de despertar cálido. Es difícil diferenciarla clínicamente de la taquicardia sinusal y de la taquicardia supraventricular por reentrada, y el tratamiento farmacológico suele ser ineficaz, pero la ablación con catéter puede curarla. Con el desarrollo de la tecnología de electrofisiología intracardíaca, su comprensión se ha vuelto cada vez más profunda. La taquicardia auricular focal a menudo se origina en estructuras anatómicas especiales en la aurícula, como la cresta terminal, la vena cava superior, el ostium del seno coronario, el haz de His y. apéndices auriculares izquierdo y derecho, orificio de la vena pulmonar, anillo de la válvula mitral, etc., la taquicardia auricular que se origina en el apéndice central es un tipo relativamente especial con una incidencia relativamente rara. Además, debido a su ubicación anatómica especial, alguna vez fue un. "zona prohibida" para la ablación con catéter Sin embargo, con el avance de la tecnología de ablación con catéter, en particular, la aplicación de la tecnología de mapeo tridimensional y la tecnología de catéter de ablación por infusión salina fría ha mejorado significativamente la tasa de éxito y la seguridad de la ablación de la taquicardia auricular que se origina. desde el apéndice auricular.
Las manifestaciones típicas del ECG de taquicardia auricular que se origina en la orejuela auricular derecha son: onda P negativa en la derivación V1, en forma de W, onda P que cambia gradualmente a positiva en las derivaciones V2 ~ V6, onda P en las derivaciones II, III y aVF Si la onda es positiva, la derivación I es vertical o una línea equipotencial. La derivación aVL es más negativa y también puede ser vertical o una línea equipotencial. Entre ellos, la onda P negativa en forma de W en la derivación V1 es la más característica, pero se debe prestar atención para distinguirla de la taquicardia auricular que se origina en la pared anterior de la aurícula derecha. Las manifestaciones electrocardiográficas típicas de la taquicardia auricular que se origina en la orejuela auricular izquierda son: onda P positiva en la derivación V1, onda P que cambia gradualmente a negativa en las derivaciones V2 a V6, onda P positiva en las derivaciones II, III y aVF, y negativa en las derivaciones I. y AVL.
Combinado con el rendimiento del electrocardiograma de superficie, el mapeo de activación tridimensional puede localizar con mayor precisión el punto de activación focal. La activación local en el punto objetivo más satisfactorio es la más temprana y a menudo precede al punto de inicio de la onda P. en más de 30 ms, y el punto de activación más temprano es hacia la extensión, el rango de tiempo de activación es ≤50 circunferencia de taquicardia y la forma "QS" del electrograma unipolar tiene un alto efecto predictivo sobre el punto de ablación exitoso. La ablación del apéndice auricular es más difícil y riesgosa que la ablación de taquicardia auricular en otras localizaciones. Debido a la particularidad de su estructura anatómica, la operación es difícil y el riesgo de perforación miocárdica aumenta. Sin embargo, una vez que el posicionamiento es preciso, el criterio de valoración de la ablación es fácil. logrado.
La investigación actual informa que el modo de solución salina fría se utiliza principalmente porque puede proporcionar una pérdida de ablación más profunda sin aumentar la aparición de lesiones por estallido. La energía preestablecida es de 20 a 30 W, la temperatura preestablecida es de 45 ℃ y la solución salina. La velocidad de infusión es de 17 ml/min durante el proceso de descarga y el tiempo de ablación es principalmente de 60 a 120 s. Nuestro centro también adopta este modo y parámetros, y los resultados de la ablación fueron ideales en dos pacientes. Si la ablación por descarga se realiza durante un episodio de taquicardia auricular, puede ocurrir un fenómeno de "calentamiento/enfriamiento" en el que la taquicardia auricular primero se acelera, luego se desacelera y termina. Esta es una manifestación típica de la taquicardia auricular basada en un aumento. autodisciplina. Este artículo El caso 1 documenta este proceso.
En resumen, la taquicardia auricular focal que se origina en el apéndice auricular es clínicamente rara. Es un tipo relativamente especial de taquicardia que, según su rendimiento característico del electrocardiograma, puede reducir el diagnóstico erróneo y el tratamiento farmacológico. , repetida o persistente, la terapia de ablación con catéter se puede utilizar como opción de primera línea para pacientes cuyos ataques no remiten.