Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados de Hunan

Monto y proporción del reembolso

No existe un umbral mínimo de pago para los gastos ambulatorios en instituciones médicas de primer nivel y en instituciones de atención primaria.

Un reembolso máximo de 1.500 yuanes para empleados activos y jubilados respectivamente, 2.000 yuanes

El sistema general de coordinación ambulatoria cubre a todas las personas aseguradas en el seguro médico de los empleados. No sólo las personas aseguradas bajo el modelo combinado de contabilidad y contabilidad pueden disfrutar de la póliza general de reembolso para pacientes ambulatorios, sino que también las personas necesitadas administradas por una compañía de seguros separada también pueden disfrutar de la póliza general de reembolso para pacientes ambulatorios.

Las personas aseguradas por el seguro médico para empleados en nuestra provincia reciben tratamiento médico en instituciones médicas de primer nivel e instituciones médicas y de salud primarias. No existe un estándar de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza. y el pago se basa en una proporción del 70% para el tratamiento médico en instituciones médicas de segundo nivel. El estándar de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza es de 200 yuanes, y el pago se basa en una proporción del 60%; Para el tratamiento en una institución médica de tercer nivel, el estándar de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza es de 300 yuanes y el pago se basa en una proporción del 60%.

En un año calendario, el estándar de pago mínimo acumulado no excederá los 300 yuanes, el límite de pago máximo del fondo general para empleados activos es 1.500 yuanes y el límite de pago máximo del fondo general para jubilados es 2.000 yuanes. El límite máximo de pago del fondo común se refiere a la cantidad máxima que el fondo común puede reembolsar realmente a los asegurados.

“El límite de pago actual determinado por la política general de coordinación de pacientes ambulatorios, junto con el monto transferido a la cuenta personal, puede básicamente satisfacer las necesidades médicas ambulatorias de los miembros del Grupo de Liderazgo del Partido”. del Buró Provincial de Seguridad Médica, el subdirector Wu Guoyong dijo que el diseño de la política general de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados de la provincia refleja que el pago de beneficios está apropiadamente inclinado hacia las personas mayores, y también favorece la promoción de la implementación del sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento y orientar a los asegurados para que busquen tratamiento médico en el nivel de base más cercano.

Protección ambulatoria de enfermedades crónicas especiales

Después de disfrutar de un tratamiento ambulatorio especial, también podrás disfrutar del reembolso ambulatorio general

Un mismo gasto no disfrutará de beneficios repetidos, y el El importe del reembolso se liquidará por separado y de forma acumulativa. Reembolso

El seguro médico para enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales (en adelante, enfermedades crónicas ambulatorias) que suponen una pesada carga para el público, como la hipertensión y la diabetes, tiene Siempre llamó mucho la atención.

Hunan ha ampliado gradualmente el alcance de las enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios pagadas por el fondo unificado, e incluyó los gastos de pacientes ambulatorios para algunas enfermedades con ciclos de tratamiento largos, grandes daños para la salud y una pesada carga de costos para pacientes ambulatorios en el sistema financiero. garantizar.

Nuestra provincia ha investigado y formulado medidas de gestión para los beneficios ambulatorios de enfermedades crónicas del seguro médico de los empleados, unificó los estándares de inclusión de la provincia para el diagnóstico ambulatorio de enfermedades crónicas, aclaró los procedimientos de revisión para la inclusión de enfermedades crónicas ambulatorias en el pago del fondo de seguro médico, e implementó gestión ambulatoria de pago por separado de enfermedades crónicas para medicamentos para enfermedades especiales.

Actualmente, se han organizado expertos clínicos para formular estándares de diagnóstico y tratamiento ambulatorios y pautas de medicación para enfermedades crónicas y especiales. Actualmente hay 43 tipos de enfermedades incluidas en el alcance del reembolso de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios, y también se ha determinado el ratio de reembolso y el monto de cada tipo de enfermedad. Los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza de enfermedades crónicas y especiales para empleados activos se pagarán a una tasa del 80%, y los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza de enfermedades crónicas y especiales para jubilados se pagarán a una tasa del 85%. %.

Cabe mencionar que después de la implementación del sistema financiero de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados, los asegurados que disfrutan de un tratamiento ambulatorio especial también pueden disfrutar del reembolso general para pacientes ambulatorios. Después de la implementación del sistema financiero general ambulatorio del seguro médico de los empleados, los asegurados que disfrutan de un tratamiento ambulatorio especial también pueden disfrutar del tratamiento de reembolso ambulatorio general, pero el mismo gasto no disfrutará de beneficios repetidos. Los importes de reembolso para clínicas ambulatorias especiales y clínicas ambulatorias generales se calculan y reembolsan por separado.

Por ejemplo: el asegurado disfruta del tratamiento especial para la "hipertensión" y el estándar de tratamiento mensual es de 260 yuanes. Además del tratamiento especial mensual normal, el asegurado también debe acudir al hospital. hospital para el tratamiento debido a la enfermedad. Los gastos médicos ambulatorios y relacionados pueden reembolsarse de acuerdo con la política general para pacientes ambulatorios y no entran en conflicto con los gastos especiales. La misma cantidad de gastos que sean reembolsados ​​por el departamento ambulatorio (incluidos los gastos personales de bolsillo) ya no se incluirán en el departamento especial para su reembolso. Asimismo, los gastos que hayan disfrutado de un tratamiento ambulatorio especial (incluidos los gastos personales). gastos de bolsillo) ya no se incluirán en el departamento de pacientes ambulatorios para su reembolso.

Método de acreditación de cuentas personales

Todos los pagos personales se acreditan en cuentas personales y los miembros de la familia pueden utilizarlos entre sí

Después de que el seguro médico del empleado implementa "paciente ambulatorio asistencia", se mejorará el método de acreditación de la cuenta personal.

Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados activos se acreditarán en sus cuentas personales y el estándar será el 2% de la base de pago del seguro del individuo. Las cuentas personales de los jubilados se transfieren del fondo general de forma fija mensual y el importe de la transferencia es de 75 yuanes al mes. A partir del 1 de enero de 2023 se implementará de acuerdo con estándares unificados en toda la provincia.

Después de ajustar el fondo común general y las estructuras de cuentas individuales, el fondo común aumentado se utiliza principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios ambulatorios de las personas aseguradas.

Wu Guoyong dijo que, según estimaciones, después de mejorar el método de contabilidad de cuentas personales, se utilizarán alrededor de 9 mil millones de yuanes de fondos para fortalecer la protección de los pacientes ambulatorios ese año. Este dinero puede convertirse en fondos de inversión reales en el período actual y puede utilizarse verdaderamente para los enfermos, especialmente los ancianos, y para pagar servicios médicos, apoyando así el desarrollo de instituciones de servicios médicos de base y el desarrollo de servicios médicos. uso de recursos. Por tanto, supone una gran activación y mejora en la eficiencia en el uso de los fondos. No hay nuevos aportes de unidades e individuos participantes, y el sistema se ha transformado bajo las condiciones existentes, mejorando la eficiencia del sistema.

Después de la reforma, los miembros de la familia podrán utilizar cuentas personales para financiarse entre sí, pero no se permitirá el uso de cuentas personales para gastos de salud pública, fitness deportivo o consumo de atención médica que no estén cubiertos por seguro médico básico.

Se entiende que el departamento de seguros médicos está ampliando el alcance de la cobertura ambulatoria del seguro médico de los empleados y explorando la inclusión de servicios médicos ambulatorios "Internet" que cumplan con las regulaciones en el alcance de la cobertura. Establecer una buena conexión entre las políticas de pago de tarifas de atención ambulatoria y de hospitalización.

Avances y garantías de la implementación

La provincia establecerá un sistema general de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados antes de fin de año

El primer lote de 149 designados se han identificado instituciones médicas y clínicas para pacientes ambulatorios a nivel provincial Liquidación directa en línea de gastos generales

En la actualidad, la política financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados de Hunan se ha implementado oficialmente a nivel provincial, Changsha, Zhuzhou, Xiangtan, Shaoyang y Chenzhou, y se lanzará en otras ciudades y estados antes de fin de año.

En los próximos dos meses, Huaihua, Yueyang, Zhangjiajie, Yiyang, Yongzhou, Loudi, Xiangxi Tujia y la Prefectura Autónoma Miao, Changde y Hengyang también lanzarán sucesivamente esta política. Nuestra provincia establecerá plenamente el seguro médico de los empleados. Sistema general de coordinación ambulatoria.

La nueva póliza beneficiará a 10,4 millones de empleados afiliados al seguro en toda la provincia. Para facilitar el tratamiento médico ambulatorio y el reembolso de gastos a los asegurados, el departamento de seguro médico continúa simplificando y optimizando los procesos comerciales e introduciendo medidas de servicio convenientes.

Siempre que las instituciones médicas y las farmacias minoristas calificadas que hayan abierto servicios de hospitalización designados bajo el seguro médico básico puedan, en principio, ser reconocidas directamente como instituciones médicas designadas para la coordinación de pacientes ambulatorios. En la actualidad, el nivel provincial ha identificado directamente el primer grupo de 149 instituciones médicas designadas, que abarcan instituciones médicas y de salud primarias y hospitales de primer, segundo y tercer nivel.

Se simplificarán los procedimientos de registro y reembolso del seguro médico por compra de medicamentos y medicamentos por parte de los asegurados, y los gastos generales de atención ambulatoria se liquidarán directamente en línea. Las personas aseguradas solo deben pagar parte de los gastos de bolsillo por tratamiento médico y compra de medicamentos, que forman parte del pago del fondo general para pacientes ambulatorios y son pagados por instituciones médicas designadas y agencias de manejo de acuerdo con las disposiciones del acuerdo. El asegurado no necesita “adelantar fondos, hacer recados”.

Se han cancelado los procedimientos de registro del seguro médico para tratamiento médico ambulatorio y compra de medicamentos en los distritos coordinadores de la provincia. Cuando las personas aseguradas cruzan instituciones médicas designadas en los distritos coordinadores para recibir tratamiento médico, no necesitan registrarse. tratamiento médico en otros lugares con antelación sólo necesitan indicar activamente la plaza asegurada y Dependiendo del tipo de tratamiento médico, podrás liquidar y reembolsar directamente las compras médicas y de medicamentos con tu bono electrónico de seguro médico, cédula de residente o seguridad social. tarjeta.

Para implementar el importante vínculo de la "última milla" de la política de coordinación de pacientes ambulatorios, las instituciones médicas designadas han abierto activamente puntos de congestión interna en el hospital, han abierto y ampliado ventanas de coordinación y liquidación de pacientes ambulatorios, formulado sistemas internos de proceso de liquidación hospitalaria y aceleró la reforma del sistema de información hospitalaria para realizar la liquidación en tiempo real de los honorarios de los pacientes ambulatorios, facilitando a los asegurados la búsqueda de tratamiento médico.

Experiencia: reembolso "*** económico", los gastos médicos de 1.300 yuanes solo deben pagarse 778 yuanes.

Recientemente, el ciudadano Cao Qinghe (seudónimo) llegó a la provincia de Hunan debido a malestar abdominal Consulta ambulatoria del hospital oncológico.

El médico le recetó el examen correspondiente. Cuando Cao Qinghe pagó la cuenta, descubrió que la tarifa era de 1.300 yuanes por día, pero solo tenía que pagar 778 yuanes. A partir del 1 de octubre, el Hospital Provincial de Cáncer de Hunan comenzó a implementar la política de seguridad financiera del seguro médico para pacientes ambulatorios, y los gastos ordinarios de los pacientes ambulatorios pueden incluirse en el reembolso del seguro médico.

¿Cómo se reembolsa? En un año natural, el estándar de pago mínimo acumulado para las clínicas ambulatorias de los empleados no excederá los 300 yuanes, el límite de pago máximo para los empleados activos es de 1.500 yuanes y el límite de pago máximo para los jubilados es de 2.000 yuanes. Tomando como ejemplo un hospital terciario designado: el estándar de pago mínimo es de 300 yuanes, y el fondo de coordinación del seguro médico de los empleados reembolsará 60 yuanes. El coste total de los pacientes ambulatorios es de 1.300 yuanes, de los cuales la proporción de gastos de bolsillo es de 10 (130 yuanes). Luego, el monto del reembolso para esta clínica ambulatoria = (1300-130-300) × 60 = 522 yuanes (300 yuanes es el punto de partida y no se necesitan más deducciones después de la acumulación anual de 300 yuanes).

El alcance general de pago de las clínicas ambulatorias para empleados es consistente con el alcance de pago del seguro médico básico, es decir, el alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de servicios médicos y el catálogo de consumibles médicos estipulados por el país y la provincia.

Después de que el médico ambulatorio emite una orden médica, el asegurado puede utilizar el bono electrónico del seguro médico, el documento de identidad o la tarjeta de seguro social para liquidar la factura en la ventanilla ambulatoria. porción de bolsillo. Durante el período de hospitalización, los asegurados no disfrutan de los servicios ambulatorios para empleados ni de los beneficios para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas especiales pagados por los beneficios de administración de medicamentos de "doble canal" y los beneficios para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas no se pagarán bajo los beneficios para pacientes ambulatorios de los empleados; Accidentes a cargo de un tercero Lesiones Los gastos médicos ambulatorios no están incluidos en el reembolso del seguro médico.

Extensión

¿Pueden los empleados asegurados que resultan lesionados en accidentes buscar tratamiento médico en clínicas ambulatorias y ser incluidos en clínicas ambulatorias generales para un reembolso total?

Los gastos médicos ambulatorios dentro del alcance de la póliza de lesiones accidentales pueden incluirse en el reembolso global de las clínicas ambulatorias generales para los empleados, pero existen varias circunstancias especiales que no están incluidas en el reembolso global de las clínicas ambulatorias generales. . La primera situación son los gastos ambulatorios por lesiones accidentales a cargo de un tercero; la segunda situación son los gastos médicos ambulatorios incurridos debido a lesiones relacionadas con el trabajo.

En la operación real, si no hay un tercero responsable de la queja principal del asegurado, la institución médica designada debe fortalecer la autenticación de identidad del personal de traumatología en función de la situación real, por ejemplo. la recepción y el estado del asegurado, el asegurado o sus familiares luego de completar la “Carta Compromiso de No Responsabilidad Civil por Lesiones Accidentales”, sus gastos médicos ambulatorios serán incluidos en el reembolso global del servicio ambulatorio general. .

¿Se pueden incluir los honorarios de los exámenes médicos en el reembolso global de las clínicas ambulatorias generales?

Los exámenes de salud no se pueden incluir en el reembolso global de las clínicas ambulatorias generales por el momento. El establecimiento de una coordinación general ambulatoria del seguro médico de los empleados tiene como objetivo reducir la carga de costos que soportan los empleados asegurados en los servicios ambulatorios debido a enfermedades. El examen de salud es un examen físico del sujeto a través de medios y métodos médicos para comprender el estado de salud del sujeto y desempeña principalmente un papel en la prevención y el control de enfermedades. Además, las listas de prestaciones de seguridad médica nacional y provincial también estipulan claramente que "la aptitud deportiva, el consumo de atención médica y los exámenes médicos" no están dentro del alcance del pago por parte del fondo de seguro médico.

Son reembolsables por el seguro médico:

1 Reembolso de medicamentos por el seguro médico básico

Existen dos tipos de medicamentos dentro del ámbito de reembolso, uno. es Categoría A, Uno es Categoría B. Los medicamentos de clase A son los medicamentos más básicos que podemos garantizar en el tratamiento clínico. En cuanto a los medicamentos de clase B, cada región los adapta según su propia situación.

2. Reembolso de los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico

Los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir tres condiciones: deben ser seguros, eficaces y asequibles; estándares de carga formulados; tratamiento de instituciones médicas designadas.

3. Reembolso de instalaciones de servicios médicos básicos.

Base legal;

Artículo 23 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Los empleados participarán en el seguro médico básico para empleados, que ser proporcionado por el empleador Las unidades y los empleados deben pagar juntas las primas del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y los individuos deben pagar el seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.