Póliza de seguro médico para residentes urbanos de Luoyang
Reglamento de implementación
Para regular el registro, el pago y la gestión de los servicios médicos del seguro médico básico para residentes urbanos, según el Reglamento Urbano de la ciudad de Luoyang Medidas Provisionales sobre el Seguro Médico Básico para Residentes" (en lo sucesivo, las "Medidas") y formular estas normas detalladas (en lo sucesivo, las "Normas Detalladas").
Capítulo 1 Alcance y objetos del seguro
Artículo 1 El área administrativa de esta ciudad como se menciona en estas Medidas se refiere a los residentes con registro de hogar urbano en esta ciudad (incluidos 8 condados 1 y Distrito 6, zona de desarrollo de alta tecnología, zona de desarrollo económico, en lo sucesivo denominada esta ciudad).
Los objetos asegurados previstos en el artículo 2 de las "Medidas" se refieren a estudiantes de escuelas primarias y secundarias, niños y otros residentes urbanos desempleados que no están incluidos en el sistema de seguro médico básico para empleados urbanos.
Artículo 3 Los estudiantes de escuela primaria y secundaria se refieren a los estudiantes de diversas escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas, escuelas técnicas y escuelas primarias y secundarias establecidas con la aprobación de los departamentos de educación, trabajo, asuntos civiles y otros. Entre ellos, los estudiantes de escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas no están sujetos a restricciones de registro familiar. Otros residentes urbanos desempleados se refieren a los residentes urbanos mayores de 18 años (incluidos los de 18 años) que no están escolarizados.
Capítulo 2 Registro, pago y recaudación de fondos
El término "seguro general basado en el hogar", como se menciona en el artículo 4 de las "Medidas", se refiere al seguro médico básico para los residentes urbanos. que deben participar Todos los miembros de la familia participan voluntariamente en el seguro global.
Artículo 5 El registro de los asegurados será realizado por el comité vecinal de la comunidad (en adelante la comunidad) mediante encuestas de hogares y recolección de información. Durante la encuesta de hogares, los residentes deben completar y proporcionar la siguiente información: (1) "Formulario de registro de seguro médico básico para residentes urbanos en la ciudad de Luoyang" (2) Originales y copias de los libros de registro de hogares para miembros de la familia. el registro del hogar debe contener un formulario de registro colectivo del hogar (3) Foto reciente de una pulgada con la cabeza descubierta (no proporcionada para niños en edad preescolar (4) Las personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos deben proporcionar materiales de certificación; emitido por la comunidad y reconocido por la oficina (5) Proporcionado según sea necesario Otra información;
Artículo 6 Si un miembro de la familia tiene una de las siguientes circunstancias y no participa en el seguro médico básico para residentes urbanos, se deben proporcionar los materiales de certificación pertinentes: (1) Si un miembro de la familia participa en el seguro médico básico para empleados urbanos, proporcionar una copia del seguro médico o la copia personal reciente del recibo de pago (2) Para aquellos que estudian en la universidad, proporcionar una copia de la tarjeta de identificación de estudiante o del aviso de admisión emitido por la escuela o prueba de; inscripción (3) Para los trabajadores migrantes, proporcionar una copia del certificado del empleador o contrato laboral firmado (4) Para aquellos que viven fuera de la ciudad por un largo tiempo, proporcionar el certificado de la estación de policía local o una copia del contrato temporal; permiso de residencia; (5) Para otros que no estén cubiertos por el seguro médico básico para residentes urbanos, aportar original y copia de los materiales de certificación correspondientes.
Artículo 7 Los residentes deberán realizar los trámites de registro en su lugar de residencia. Para facilitar el registro de los residentes por primera vez, cada condado (ciudad, distrito) debe establecer puntos de registro de acuerdo con la distribución de las residencias de los residentes. En principio, debería haber al menos un punto de registro en cada comunidad, y cada punto de registro debería tener al menos tres miembros del personal.
Artículo 8 El asegurado o su tutor o proveedor deberá cumplimentar el formulario de inscripción. Si tiene dificultades para completar el formulario, un miembro del personal puede completarlo. Luego de completar el llenado, el asegurado o su tutor o proveedor debe firmar el formulario de registro para su confirmación, y el personal debe revisarlo cuidadosamente para ver si hay omisiones o errores. Si hay alguna pregunta, las correcciones deben hacerse de inmediato y firmarse para confirmación.
Artículo 9 La comunidad es responsable de recopilar y verificar la información personal y los documentos presentados por las familias aseguradas, completar los informes pertinentes y reportarlos a la oficina del subdistrito y al centro de servicios de trabajo y seguridad social del municipio ( oficina) en documentos escritos y electrónicos.
Artículo 10 Las oficinas subdistritales y los centros (oficinas) de servicios laborales y de seguridad social del municipio revisarán cuidadosamente los formularios de registro y otros materiales presentados por cada comunidad y el ingreso de información se realizará simultáneamente con el registro de información. El trabajo de ingreso y revisión se llevará a cabo División del trabajo para garantizar la precisión del ingreso de información. Aquellos que no cumplan con los requisitos serán devueltos al punto de registro original para completarlos. Si se cumplen los requisitos, la oficina del subdistrito y el centro (institución) de servicios laborales y de seguridad social del municipio revisarán el recibo y el subdistrito La oficina del distrito y el municipio lo informarán a la agencia de seguro social del condado (ciudad, distrito) después de la revisión y confirmación del mecanismo.
El artículo 11 de las "Medidas" estipula que el seguro médico básico para los residentes urbanos se basa en el año calendario, es decir, 65438+1 de octubre al 65438+31 de febrero. Las primas del seguro médico se pagan por adelantado anualmente. El período del 1 al 165438+30 de cada año es el límite de tiempo para el registro y pago centralizado, es decir, después de pagar las tarifas requeridas del 10 al 165438+30 en el año en curso, se iniciará desde el 165438+30 en el siguiente. año. Aquellos que excedan el período de pago especificado no serán aceptados y los residentes urbanos podrán pagar el próximo año.
Después de que los residentes urbanos que cumplan con las condiciones del seguro hayan completado los trámites del seguro dentro del período prescrito, pueden llevar sus tarjetas de identificación al banco designado para solicitar una tarjeta de débito o pagar las primas del seguro médico básico y las grandes primas del seguro médico complementario (grandes cantidades ) en efectivo de una sola vez. Las normas de pago del seguro médico complementario se aplicarán de conformidad con las medidas pertinentes) y el certificado de seguro médico (tarjeta IC de seguro médico). El banco designado cobrará y remitirá el pago, y el banco designado emitirá un comprobante de pago.
El término "beneficiarios de subsidios de subsistencia", tal como se menciona en el artículo 12 de las "Medidas", se refiere a aquellos que poseen el "Certificado de seguridad de vida mínima para residentes urbanos de Luoyang" y han sido confirmados por el departamento de asuntos civiles para disfrutar la seguridad mínima de vida, las llamadas "personas desempleadas" se refieren a quienes poseen el "Certificado de Desempleo" emitido por el departamento de trabajo municipal, reciben beneficios del seguro de desempleo y disfrutan de los beneficios del seguro de desempleo; "personas discapacitadas" se refiere a quienes poseer el "Certificado de Personas con Discapacidad de la República Popular China" confirmado por la Federación Municipal de Personas con Discapacidad "Personas con discapacidad grave", entre las cuales "discapacidad grave" se refiere a discapacidades identificadas por la Federación Municipal de Personas con Discapacidad como Nivel 2. o superior (incluido el nivel 2) discapacidad física, discapacidad auditiva, discapacidad del habla, discapacidad intelectual, discapacidad visual (excluyendo baja visión) o discapacidad mental Las "personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos" se refieren a personas mayores; 60 años en familias cuyo ingreso familiar anual sea inferior al 50% del ingreso disponible de los residentes urbanos en el año anterior.
En el año en que se lancen las "Medidas", el artículo 13, el registro de seguro para el personal del subsidio mínimo de vida será emitido por los departamentos de asuntos civiles a nivel de ciudad y condado, el registro de desempleo y el pago del seguro; la responsabilidad de los departamentos de trabajo a nivel de ciudad y condado; discapacidad. Las federaciones de personas discapacitadas municipales y de condado son responsables del registro y pago del seguro para los estudiantes de primaria y secundaria; los departamentos de educación a nivel de ciudad y condado son responsables del seguro; inscripción y pago.
Artículo 14 Las escuelas secundarias vocacionales, las escuelas secundarias técnicas y las escuelas técnicas son responsables de la inscripción de los estudiantes, y las escuelas recaudan y pagan las primas del seguro médico.
Artículo 15 Los residentes que contrataron un seguro antes de finales de septiembre de 2007 y pagaron cuotas únicas para el cuarto trimestre y todo el año 2008 disfrutarán de los beneficios del seguro médico a partir del mes siguiente al pago.
Artículo 16 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos (en adelante, el Fondo de Seguro Médico) establecerá una línea de pago mínimo y un límite de pago máximo. El estándar de pago mínimo se refiere a los gastos que los residentes deben soportar antes de que el fondo de seguro médico pague los gastos médicos en un año de seguro médico; el límite de pago máximo se refiere al límite de pago máximo por parte del fondo de seguro médico en un año de seguro médico; Cuando los residentes asegurados paguen los gastos médicos después del alta hospitalaria, el fondo del seguro médico pagará los gastos en proporción a la proporción prescrita entre el estándar de pago mínimo del fondo del seguro médico y el límite de pago máximo del fondo del seguro médico.
Artículo 17: Cobro y pago de fondos del seguro médico.
1. Normas de financiación
(1) Los residentes urbanos mayores de 18 años pagan 180 yuanes al año, que incluyen: 120 yuanes para individuos y 60 yuanes para subsidios financieros.
(2) El subsidio mínimo de subsistencia para estudiantes y niños paga 90 yuanes al año, que incluye: pago individual de 20 yuanes y subsidio financiero de 70 yuanes.
(3) El pago anual para estudiantes y niños con discapacidades graves es de 90 yuanes. Si las personas no pagan, se proporcionará el subsidio financiero completo.
(4) Los estudiantes menores de 18 años (incluidos los estudiantes de secundaria vocacional, la escuela secundaria técnica, los estudiantes de escuelas técnicas, los estudiantes de primaria y secundaria), los niños y los residentes urbanos no escolarizados pagan 90 yuanes por año. , que incluyen: 30 yuanes para particulares y subvenciones financieras de 60 yuanes.
(5) Para quienes poseen el "Certificado de seguridad de vida mínima para residentes de Luoyang" y disfrutan de subsidios de subsistencia urbana, las personas con discapacidad grave que poseen el "Certificado de discapacidad de la República Popular China" y las personas de bajos ingresos. familias de 60 años Las personas mayores mencionadas anteriormente y otros residentes necesitados pagan 180 yuanes por persona al año, que incluyen: pago individual de 60 yuanes y subsidio financiero de 120 yuanes.
(6) Los asegurados que cumplan dos o más condiciones de subsidio al mismo tiempo disfrutarán del subsidio de acuerdo con el principio de mayor y no de menor, y no podrán disfrutarlo repetidamente. Los requisitos para recibir subsidios de subsistencia y para las personas con discapacidad grave son confirmados por los departamentos de asuntos civiles y de la Federación de Personas con Discapacidad, respectivamente. Las calificaciones de las personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos serán revisadas y confirmadas por un equipo de reconocimiento compuesto por departamentos de trabajo, finanzas, asuntos civiles, estadísticas y otros, y serán publicadas por la comunidad durante tres días. Después de la verificación, siga los procedimientos del seguro.
(7) Los fondos de apoyo fiscal para el seguro médico básico para residentes urbanos a nivel de ciudad y condado se basan en el "Aviso de la Oficina del Gobierno Popular Municipal de Luoyang sobre cuestiones relativas a la implementación de políticas de apoyo diferenciadas". (Oficina del Gobierno de Luoyang [2007] No. 108) implementar.
II.Pago mínimo del Fondo de Seguro Médico
Hospitales de tercer nivel: 600 yuanes; hospitales de segundo nivel: 400 yuanes; hospitales de primer nivel (agencias de servicios de salud comunitarios): 200 yuanes; cama de hospital familiar: 100 yuanes.
3. Tasa de reembolso del fondo de seguro médico
50% para hospitales de tercer nivel; 60% para hospitales de segundo nivel; y 50% para camas familiares.
4. La tasa de reembolso de los servicios ambulatorios de enfermedades especiales es del 50%.
5. El límite máximo de pago anual del fondo de seguro médico es de 20.000 yuanes.
Capítulo 3 Beneficios del seguro médico
Artículo 18 Los "tres catálogos" de elementos específicos de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones de servicios médicos y alcance de los medicamentos para el seguro médico básico de los residentes urbanos ser formulado por separado por los departamentos pertinentes formulados. La medicación hospitalaria de niños menores de 14 años se complementará adecuadamente con base en el catálogo vigente del seguro médico básico para empleados urbanos, y se formulará por separado.
Artículo 19: La agencia de seguro social emitirá de manera uniforme tarjetas de seguro médico para que los residentes participen y paguen las primas del seguro, y los residentes pueden usar las tarjetas para ir a hospitales designados para recibir tratamiento médico. El fondo del seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos en hospitales no designados. Si se pierde la tarjeta de seguro médico, deberá llevar el certificado comunitario (escolar), el original y la copia de su tarjeta de identificación al emisor de la tarjeta original para informar la pérdida y obtener un reemplazo. Después de cambiar los nombres, números de identificación y otra información básica de los residentes asegurados, estos deben proporcionar de inmediato a la comunidad el libro de registro del hogar modificado o la tarjeta de identificación original (copia) y seguir los procedimientos de cambio.
Artículo 20 El seguro médico básico para residentes urbanos implementa un sistema de primer diagnóstico y derivación bidireccional en las instituciones de servicios de salud comunitarios (en adelante, puntos designados del seguro médico comunitario), es decir, los residentes asegurados primero. acudir al punto de seguro médico designado en su comunidad para recibir tratamiento. Si el paciente necesita ser trasladado a una institución médica de nivel superior para continuar con el tratamiento, el punto designado del seguro médico comunitario de primer diagnóstico debe emitir un certificado de derivación y realizar el traslado. trámites a través del sistema de la red de seguros médicos, e implementar paso a paso la derivación a otro hospital. Se excluyen los hospitales de especialidades y los departamentos de emergencia. Los pacientes urgentes, críticos y de emergencia deben acudir directamente al departamento de urgencias del hospital designado de nivel superior para su hospitalización y deben acudir al centro de seguro médico comunitario designado para realizar los procedimientos de traslado dentro de los 10 días hábiles (incluidos los 10 días hábiles) después del ingreso. El fondo de seguro médico no cubrirá los gastos de hospitalización incurridos sin el registro de referencia por parte de instituciones designadas de seguro médico comunitario. Si la comunidad no tiene un seguro médico comunitario designado, puede ir directamente a un hospital designado para recibir tratamiento.
Remisión bidireccional: cuando el seguro médico comunitario se refiere a una institución médica para pacientes hospitalizados, debe ayudar a seleccionar un hospital de referencia adecuado según la condición del paciente y obtener el consentimiento del paciente o su familia, y acompañar al derivación cuando sea necesario. La información básica, tipos de enfermedades, opiniones de derivación, etc. de los pacientes remitidos deben ingresarse en el sistema de la red de seguro médico para su archivo. Cuando los hospitales designados aceptan pacientes remitidos por el seguro médico comunitario, deben simplificar los procedimientos de tratamiento médico y proporcionar servicios de alta calidad a los pacientes remitidos. Cuando la condición del paciente es estable y se necesita tratamiento adicional, el paciente puede ser transferido de regreso a la comunidad y el seguro médico comunitario continuará dando seguimiento al tratamiento y la orientación de rehabilitación.
Artículo 21 Los casos del seguro médico comunitario deben ser remitidos: (1) aquellos que no pueden ser diagnosticados después del examen y consulta (2) aquellos que no tienen las condiciones para el diagnóstico, tratamiento y rescate; aquellos que carecen de los elementos e instalaciones necesarios para el examen, el diagnóstico y el tratamiento.
Artículo 22: Los sitios designados para el seguro médico comunitario deben fortalecer el despliegue y la capacitación de los médicos generales y del personal de enfermería comunitario, mejorar gradualmente la calidad y las capacidades técnicas profesionales del personal y mejorar el nivel de gestión de la información. Aprovechar al máximo las ventajas de la medicina tradicional china en las instituciones de servicios de salud comunitarios. La agencia municipal de seguro social fortalecerá la supervisión de los servicios de salud comunitarios y fortalecerá la supervisión y gestión de los artículos, cargos, etc. del servicio de seguro médico comunitario.
Artículo 23: Gestión designada y evaluación del seguro médico comunitario. (1) El departamento municipal de trabajo y seguridad social continuará aumentando la inclinación de las pólizas de seguro médico hacia las instituciones de servicios de salud comunitarios, dará prioridad a la inclusión de instituciones de servicios de salud comunitarios calificadas en el alcance designado del seguro médico comunitario y firmará un acuerdo de gestión de servicios médicos. acuerdo con ellos para aclarar los derechos y obligaciones de ambas partes, Evaluación periódica cada año. Quienes no cumplan con las condiciones serán descalificados. (2) El seguro médico comunitario designado debe seguir los principios de tratamiento específico de la enfermedad, examen razonable, tratamiento razonable y uso racional de los medicamentos. No debe establecer límites de gastos médicos per cápita para los residentes asegurados, ni emitir grandes recetas, ni inducir el consumo en exceso. -tratamiento. (3) El seguro médico comunitario debe invitar rápidamente a expertos de hospitales de nivel superior para consultas sobre enfermedades difíciles y derivar rápidamente a los pacientes que necesiten derivación sin demora.
El término "atención médica ambulatoria para enfermedades graves y graves" (es decir, clínica ambulatoria para enfermedades especiales) como se menciona en el artículo 24 de las "Medidas" se refiere a: (1) diálisis para insuficiencia renal crónica (2); ) radioterapia y tratamiento de tumores malignos. (3) Tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de órganos.
Artículo 25 Los residentes urbanos pueden resolver el problema que excede el límite máximo de pago del fondo de seguro médico participando en un seguro médico complementario de gran monto.
Artículo 26 Con el fin de incentivar a los residentes asegurados a realizar cotizaciones continuas, las "Medidas" estipulan que por cada cinco años de pago continuo, la tasa de reembolso se incrementará en 5 puntos porcentuales, y el total no superar los 10 puntos porcentuales.
El artículo 27 de las "Medidas" estipula que, dentro de un año de seguro médico, si un asegurado residente mayor de 70 años es hospitalizado por segunda o subsiguientes veces, el pago mínimo se reducirá en un 50%.
Artículo 28 Si el residente asegurado está empleado y participa en el seguro médico básico para empleados urbanos estipulado en las "Medidas", el número de años de participación continua en el seguro médico básico para residentes urbanos (excluido el período de pago antes de los 18 años) ) cada tres años se calcula como un año de seguro médico básico para empleados urbanos y disfruta de los beneficios del seguro médico básico para empleados urbanos.
Artículo 29 La caja de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los asegurados residentes durante el período en que interrumpan el pago si el pago se interrumpe por más de dos años (inclusive), el período de pago anterior al; no se pagará la interrupción del seguro; quienes se reinscriban y paguen primas podrán disfrutar de los beneficios del seguro médico básico de residentes urbanos a partir del 1 de julio del año siguiente. Es decir, los residentes urbanos que no participaron en el período de pago del seguro por diversas razones en el año en curso solo pueden realizar los procedimientos de pago del seguro dentro del período de pago del año siguiente. Si se interrumpe el pago, el asegurado deberá ser reasegurado y se implementará un período de espera para los beneficios del seguro médico. Después de que los residentes asegurados paguen la prima ese año, sólo podrán disfrutar de los beneficios del seguro médico a partir del 1 de julio del año siguiente. La caja del seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos durante el período de interrupción del pago y espera de las prestaciones del seguro médico.
Artículo 30 Si el residente asegurado se establece en el extranjero, se alista en el ejército, cambia de registro familiar o fallece durante el año del seguro, no se reembolsará la cuota de participación pagada. Terminar la relación de seguro y suspender los beneficios del seguro médico.
Artículo 31 Si los residentes asegurados necesitan ser trasladados a otros hospitales para recibir tratamiento médico por enfermedad, se expedirá un certificado de traslado por un hospital de segundo nivel o superior, pudiendo ser trasladados a otros hospitales para tratamiento médico con la aprobación de la agencia de seguro social. Los gastos médicos que cumplan con los requisitos prescritos para los residentes asegurados que sean trasladados a otros lugares para su hospitalización serán pagados por el individuo primero y luego reembolsados de acuerdo con las normas correspondientes.
Artículo 32 Los residentes con registro de hogar en esta ciudad que hayan vivido en el extranjero durante mucho tiempo después de participar en el seguro deberán traer el "Permiso de Residencia Temporal" de su lugar de residencia a la comunidad para su registro. Deberá acudir de inmediato a los departamentos pertinentes para solicitar tratamiento médico en otros lugares. Para tratamiento médico en otros lugares, de 1 a 3 hospitales locales designados de todos los niveles se limitan a los hospitales designados para tratamiento médico personal. Después de recibir el alta del hospital, acudiré a la agencia del seguro social para obtener el reembolso con la tarjeta del seguro médico, el documento de identidad, la factura, la lista detallada de gastos, la copia de la historia clínica, el certificado de alta y otros materiales. Si el paciente no cumple con los procedimientos de registro y aprobación y no recibe tratamiento en un hospital designado, todos los gastos médicos incurridos en otros lugares correrán a cargo del individuo.
El artículo 33 de las “Medidas” establece que los gastos médicos en que incurran los residentes asegurados por accidentes personales, peleas, alcoholismo, drogadicción, autolesiones, automutilaciones, suicidios, etc., para partes con clara responsabilidades, seguro médico Los fondos no pagarán.
Artículo 34 La gestión, supervisión e inspección del servicio del seguro médico básico para los residentes urbanos se implementará en principio con referencia a las "Disposiciones provisionales sobre el seguro médico básico para los empleados urbanos de la ciudad de Luoyang" y las políticas de apoyo.
Capítulo 4 Disposiciones complementarias
Artículo 35 Las presentes normas y reglamentos se aplicarán simultáneamente.
Palabras clave: Aviso de Reglas Detalladas de Seguridad Social y Seguro Médico
Patrocinador: Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social Supervisión: Sección 5 de la Oficina de Gobierno Municipal.
Publicado por la Oficina del Gobierno Popular Municipal de Luoyang el 17 de septiembre de 2007
Lectura ampliada: Cómo comprar un seguro, cuál es mejor y enseñarle cómo evitar estos "pozos" de seguro.