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Esta guía tiene como objetivo ayudar a los médicos a tomar decisiones razonables en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la hepatitis B crónica. Sin embargo, no es una norma obligatoria y no puede cubrir ni resolver el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B crónica. hepatitis B. Por lo tanto, todos los problemas relacionados con el tratamiento, cuando los médicos se enfrentan a un paciente, deben considerarlo cuidadosamente basándose en su propio conocimiento profesional, experiencia clínica y recursos médicos disponibles, y sobre la base de una comprensión completa de la mejor evidencia clínica sobre el tratamiento. enfermedad. En función de la condición y los deseos específicos del paciente, se formula un diagnóstico y un plan de tratamiento integral y razonable. Continuaremos actualizando y mejorando esta guía en función de desarrollos relevantes en el país y en el extranjero.
1. Etiología
El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia Hepadnaviridae. El gen mide aproximadamente 3,2 kb y forma parte de un ADN circular de doble cadena. El VHB es muy resistente, pero puede inactivarse a 65°C durante 10 horas, hirviendo durante 10 minutos o con vapor a alta presión. El óxido de etileno, el glutaraldehído, el ácido peracético y el yodóforo también tienen buenos efectos de inactivación sobre el VHB.
Después de que el VHB invade las células del hígado, parte del ADN circular bicatenario del VHB utiliza el ADN de hebra negativa como plantilla para reparar el área de la grieta en la hebra positiva, extendiendo así la hebra positiva en el núcleo y formando un * * * ADN en forma de bucle cerrado (CCCNA); luego, utilizando cccDNA como plantilla, se transcribe en varios ARNm de diferentes longitudes, que sirven como ARN pregenómico y codifican varios antígenos del VHB. El ADNcc tiene una vida media larga (período de descomposición) y es difícil de eliminar por completo del cuerpo [2, 3].
El VHB tiene 9 genotipos (A ~ I) [4, 5] en China, principalmente C y B. El genotipo del VHB y la progresión de la enfermedad están asociados con la eficacia del interferón alfa. En comparación con los infectados con el genotipo C, los infectados con el genotipo B tienen una seroconversión más temprana del HBeAg y tienen menos probabilidades de progresar a hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario [6-9]. La tasa de respuesta al tratamiento con interferón α en pacientes HBeAg positivos es mayor que en pacientes con genotipo c, y en pacientes con genotipo A, es mayor que en pacientes con genotipo D [10-12].
En segundo lugar, epidemiología
La infección por VHB es omnipresente en todo el mundo, pero la prevalencia de la infección por VHB varía mucho en diferentes regiones. Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 2 mil millones de personas en todo el mundo están infectadas por el VHB, de las cuales 350 millones de personas están infectadas crónicamente por el VHB. Cada año, alrededor de 6.543.800 personas mueren por insuficiencia hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular primario causado por ella. Infección por VHB (HCC) [654.38 03, 654.38 04].
La Encuesta Epidemiológica Nacional de Hepatitis B de 2006 mostró que la tasa de portadores de HBsAg de la población general de 1 a 59 años en mi país era de 7,18, y la tasa de portadores de HBsAg de niños menores de 5 años era de sólo 0,96 [ 15, 16]. Según este cálculo, hay aproximadamente 93 millones de personas con infección crónica por VHB en mi país, incluidos aproximadamente 20 millones de pacientes con hepatitis B crónica [17].
El VHB es una enfermedad transmitida por la sangre, principalmente a través de la sangre (como por inyección insegura), de madre a hijo y por contacto sexual [14]. Debido a las estrictas pruebas de detección de HBsAg para los donantes de sangre, la infección por VHB causada por transfusión de sangre o productos sanguíneos rara vez se ha transmitido a través de lesiones en la piel y las membranas mucosas y se debe principalmente al uso de equipos médicos que no están estrictamente esterilizados y a procedimientos de diagnóstico y tratamiento invasivos. y Cirugía, inyecciones inseguras, especialmente drogas inyectables, etc. También se pueden transmitir otros como pedicura, tatuajes, aretes, exposición accidental del personal médico en el trabajo, uso de máquinas de afeitar, cepillos de dientes, etc. (ⅲ). La transmisión de madre a hijo ocurre principalmente en el período perinatal, principalmente en la sangre y los fluidos corporales de las madres VHB positivas durante el parto (ⅰ). Con la aplicación de la vacuna contra la hepatitis B combinada con inmunoglobulina contra la hepatitis B, la transmisión de madre a hijo se ha reducido considerablemente [18]. El contacto sexual sin protección con personas positivas para el VHB, especialmente aquellas con múltiples parejas sexuales, aumentará el riesgo de infección por VHB (i).
El VHB no se transmite a través de los tractos respiratorio y digestivo, por lo que el estudio diario, el contacto laboral o personal, como trabajar en la oficina (incluido el uso de computadoras y otros suministros de oficina), darse la mano, abrazarse, vivir en en el mismo dormitorio y, en general, no se infectará con el VHB al comer en restaurantes, usar baños, etc. Los estudios epidemiológicos y experimentales no han encontrado que el VHB pueda transmitirse a través de insectos chupadores de sangre (mosquitos, chinches, etc.). ) [19].
En tercer lugar, la historia natural
La edad en el momento de la infección es el factor más importante que afecta la cronicidad. Durante el período perinatal y la infancia, las personas infectadas por el VHB de 90 y de 25 a 30 años desarrollarán una infección crónica, mientras que sólo entre 5 y 10 de las personas infectadas después de los 5 años desarrollarán una infección crónica [20] (I). La historia natural de la infección por VHB en los bebés generalmente se puede dividir artificialmente en cuatro períodos, a saber, el período de tolerancia inmunitaria, el período de eliminación inmunitaria, el período de replicación inactiva o baja (sin) y el período de reactivación [[21]]. Fase de tolerancia inmunitaria: caracterizada por positividad de HBsAg y HBeAg en suero y una carga elevada de ADN del VHB (a menudo >106 UI/ml, equivalente a 107 copias/ml), pero los niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT) son normales. puede durar años o incluso décadas [22], o hay necrosis inflamatoria leve y fibrosis hepática nula o de progresión lenta. Fase de aclaramiento inmunológico: título sérico de ADN del VHB >2000 UI/mL (equivalente a 104 copias/mL), acompañado de elevación sostenida o intermitente de ALT, necrosis inflamatoria de moderada a grave y fibrosis hepática en la histología del hígado puede progresar rápidamente. Algunos pacientes pueden desarrollar cirrosis e insuficiencia hepática. Fase inactiva o fase baja (no) de replicación: HBeAg negativo, anti-HBe positivo, ADN del VHB consistentemente inferior a 2000 UI/mL (equivalente a 104 copias/mL) o indetectable (método de PCR), nivel de ALT normal, tejido hepático Hay ninguna inflamación o solo una leve; esto es el resultado del control inmunológico de la infección por VHB, y el riesgo de cirrosis y CHC en la mayoría de los pacientes se reduce considerablemente en esta etapa. En algunos pacientes que han sido negativos durante varios años, la tasa de seroconversión espontánea del HBsAg es de 1 a 3/año. Fase reactiva: algunos pacientes en la fase inactiva pueden tener 65,438 0 o múltiples ataques de hepatitis, y la mayoría son HBeAg negativos y anti-HBe positivos (en parte debido a la baja o nula expresión de HBeAg debido a mutaciones en la región pre-C y/o BCP), pero todavía hay una replicación activa del ADN del VHB y anomalías persistentes o recurrentes de ALT, lo que resulta en hepatitis B crónica HBeAg negativo [23]. Algunos pacientes pueden experimentar una desaparición espontánea del HBsAg (con o sin anti-HBs) y un ADN del VHB reducido o indetectable, por lo que el pronóstico suele ser bueno. Un pequeño número de pacientes en esta etapa puede volver al estado HBeAg positivo (especialmente en estados inmunosupresores como la quimioterapia).
No todas las personas infectadas con el virus VHB pasarán por las cuatro etapas anteriores. Sólo un pequeño número (alrededor de 5) de recién nacidos infectados con el VHB pueden eliminarlo espontáneamente, mientras que la mayoría entra en el período de eliminación inmunitaria después de un largo período de tolerancia inmunitaria. Sin embargo, la mayoría de los adolescentes y adultos infectados por el VHB no tienen un período de tolerancia inmunitaria sino que entran directamente en un período de eliminación inmunitaria. La mayoría de las personas pueden eliminar espontáneamente el VHB (alrededor de 90 a 95) y un pequeño número (alrededor de 5 a 10) desarrollan hepatitis B crónica HBeAg positivo.
La seroconversión espontánea de HBeAg ocurre principalmente durante el período de eliminación inmune, con un incidencia anual de La tasa de incidencia es de aproximadamente 2 a 15, entre las cuales la tasa de incidencia es mayor entre personas menores de 40 años, con ALT elevada e infectadas con los genes A y B del VHB [21, 24]. Después de la seroconversión de HBeAg, se produce aproximadamente entre 0,5 y 1,0 eliminación de HBsAg por año [25].
La incidencia de cirrosis hepática en pacientes con infección crónica por VHB está relacionada con el estado de la infección. Los pacientes inmunotolerantes muestran poca o ninguna progresión de la fibrosis hepática, y la fase de eliminación inmune es la fase de alto riesgo de cirrosis. La incidencia acumulada de cirrosis se correlaciona positivamente con una carga viral alta sostenida, y el ADN del VHB es un factor de riesgo que puede predecir de forma independiente la aparición de cirrosis además del HBeAg y ALT. Los factores de alto riesgo de cirrosis incluyen el alcoholismo, la infección por VHC, VHD o VIH [26-28] (I).
El carcinoma hepatocelular primario (CHC) rara vez ocurre en pacientes sin cirrosis. La tasa de incidencia anual de cirrosis hepática es de 3 a 6 [29-31]. La positividad del HBeAg y/o el ADN del VHB >2000 UI/ml (equivalente a 1,04 copias/ml) es un factor de riesgo importante de cirrosis y CHC [8,32-35]. Grandes estudios de muestras han demostrado que la edad avanzada, el sexo masculino y los niveles altos de ALT también son factores de riesgo de cirrosis y CHC [25, 33]. Los antecedentes familiares de CHC también son un factor relevante, pero en el mismo contexto genético, la carga viral del VHB es más importante [36] (ii-3).
Cuatro. Prevención
Prevención de la vacuna contra la hepatitis B
La vacuna contra la hepatitis B es la forma más eficaz de prevenir la infección por VHB. La vacuna contra la hepatitis B se administra principalmente a los recién nacidos [37], seguidos de los lactantes, las personas menores de 65 años no vacunadas, 438 0,5 años y los grupos de alto riesgo (como el personal médico, las personas que suelen estar expuestas a la sangre, el personal de guarderías instituciones, pacientes trasplantados de órganos, personas que reciben con frecuencia Personas que reciben transfusiones de sangre o productos sanguíneos, personas con función inmune baja, personas vulnerables a traumatismos, familiares de personas HBsAg positivas, hombres homosexuales o personas con múltiples parejas sexuales y personas que se inyectan drogas, etc.). Todo el proceso de la vacuna contra la hepatitis B requiere 3 inyecciones, según el procedimiento de 0, 1 y 6 meses significa que después de la primera inyección, la segunda y tercera inyección se administran a intervalos de 1. y 6 meses. Los recién nacidos deben recibir la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento; cuanto antes, mejor. Las inyecciones se administran en el músculo glúteo lateral anterior en recién nacidos y en el músculo deltoides intermedio de la parte superior del brazo en niños y adultos.
La tasa de bloqueo de la vacuna contra la hepatitis B para bloquear la transmisión de madre a hijo es de 87,8[38](ⅱ-3). A los recién nacidos de madres HBsAg positivas se les debe inyectar inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) lo antes posible dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento (preferiblemente dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento), y la dosis debe ser ≥100 UI. Al mismo tiempo, se deben inocular en 1 sitio 10 μg de levadura recombinante o 20 μg de vacuna contra la hepatitis B de ovocitos de hámster chino (CHO). También se puede inyectar una dosis de HBIG dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento, y la segunda dosis de HBIG se puede inyectar un mes después. Al mismo tiempo, se pueden administrar 10 μg de levadura recombinante o 20 μg de vacuna contra la hepatitis B de CHO en dosis divididas, administrándose la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B a intervalos de 1 y 6 meses respectivamente [39]. Después de que al recién nacido se le inyecta HBIG y la vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento [40, 41], las madres HBsAg positivas pueden amamantar (3).
Los recién nacidos de madres HBsAg negativas pueden vacunarse con 5 μg o 10 μg de levadura o 10 μg de vacuna contra la hepatitis B de CHO. Los niños que no han sido vacunados contra la hepatitis B durante el período neonatal deben ser vacunados con una dosis de revacunación de 5 μg o 10 μg de levadura recombinante o 10 μg de vacuna contra la hepatitis B CHO; se recomienda que los adultos reciban 20 μg de levadura; o 20 μg de vacuna CHO contra la hepatitis B. Para aquellos con función inmune baja o sin respuesta, se debe aumentar la dosis de vacunación (como 60 μg) y el número de inyecciones; aquellos que no responden al régimen inmunológico de tres inyecciones pueden vacunarse con tres inyecciones más, 1; a 2 meses después de la segunda inyección de la vacuna de tres inyecciones contra la hepatitis B se pueden detectar anti-HBs en suero. Si aún no hay respuesta, se pueden administrar 60 μg de vacuna recombinante contra la hepatitis B por levaduras.
El efecto protector de los anticuerpos que responden después de la vacunación contra la hepatitis B generalmente dura al menos 12 años [42], por lo que no es necesario realizar un seguimiento anti-HBs ni vacunar de refuerzo en la población general. Sin embargo, los grupos de alto riesgo pueden ser monitoreados para detectar anti-HB, como los anti-HB.
(2) Cortar las rutas de transmisión
Promover vigorosamente las inyecciones seguras (incluidas las agujas de acupuntura) y sígalas estrictamente en el manejo de infecciones hospitalarias Precauciones estándar. Los instrumentos utilizados en industrias de servicios como peluquería, afeitado, pedicura, piercing y tatuajes también deben ser estrictamente desinfectados. Preste atención a la higiene personal y no utilice máquinas de afeitar ni aparatos dentales con nadie. Educación sexual correcta, si la pareja sexual es HBsAg positiva, se debe vacunar contra la hepatitis B o se deben usar condones cuando se desconoce el estado de salud de la pareja sexual, se deben usar condones para prevenir la hepatitis B y otras enfermedades de transmisión sanguínea o sexual; enfermedades transmitidas. En el caso de mujeres embarazadas con HBsAg positivo, se debe evitar la amniocentesis para acortar el tiempo de parto, garantizar la integridad de la placenta y minimizar la exposición del recién nacido a la sangre materna.
(3) Prevención del VHB después de una exposición accidental [44]
Después del contacto accidental con la sangre y los fluidos corporales de una persona infectada por el VHB, se pueden tomar las siguientes medidas:
1. Las pruebas serológicas deben detectar ADN del VHB, HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBc, ALT y AST de forma inmediata y ser revisadas dentro de los 3 y 6 meses.
2. Inmunidad activa e inmunidad pasiva Si ha sido vacunado contra la hepatitis B y se sabe que el anti-HBS es ≥10 miu/ml, no se requiere ningún tratamiento especial. Si no ha recibido la vacuna contra la hepatitis B, o ha recibido la vacuna contra la hepatitis B, pero es anti-HBS
(4) Manejo de pacientes y portadores
Cuando hay hepatitis aguda y crónica B, se debe informar al Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades local de acuerdo con las regulaciones, y se recomienda que los familiares del paciente se sometan a pruebas séricas de HBsAg, anti-HBc y anti-HBs, y los grupos susceptibles (aquellos que son negativos para los tres marcadores) reciben la vacuna contra la hepatitis B.
La infectividad de los pacientes y portadores de hepatitis B depende principalmente del nivel de ADN del VHB en sangre y no tiene nada que ver con los niveles séricos de ALT, AST o bilirrubina. Para el seguimiento de pacientes y portadores de hepatitis B, consulte “Seguimiento del paciente” en esta guía.
Para los portadores crónicos de VHB y portadores de HBsAg (ver "Diagnóstico clínico" en esta guía), excepto que no puedan donar sangre, donar tejidos y órganos, ni ejercer ocupaciones o trabajos especificados por el estado, pueden proceder como de costumbre.