Mieloma múltiple (MM)

Mieloma múltiple (MM)/mieloma de células plasmáticas: una enfermedad maligna de proliferación monoclonal, un tipo de tumor de células plasmáticas

Especialidad: el microambiente de la médula ósea es clonalmente Hiperplasia de células plasmáticas malignas reemplaza el hueso, lo destruye, aumenta las proteínas monoclonales y produce disfunción orgánica a través de una variedad de mecanismos.

Incidencia máxima: entre 60 y 80 años (el inicio es insidioso)

Patología

A simple vista: hay tumores gelatinosos, blandos, parecidos a peces, de color blanco grisáceo, en La congestión de la cavidad de la médula ósea, las trabéculas óseas se destruyen y, una vez que el tejido canceroso penetra en la corteza ósea, puede infiltrarse en el periostio y los tejidos circundantes.

Según la clasificación bajo el microscopio (4):

1. Intersticial: Las células tumorales se encuentran dispersas en un pequeño número (las más comunes y las de mejor pronóstico)

2. Fragmentarias: Las células tumorales se distribuyen en pequeños parches

3. Nodular: Las células tumorales se disponen en nudos de distribución nodular

4. Difusa: Un gran número de células tumorales en la médula ósea llenan la cavidad medular (peor pronóstico)

Síntomas típicos del MM: CANGREJO

C: Calcemia alta

R: Insuficiencia renal

A: Anemia

B: Hueso enfermedad

Premieloma: asintomático (Varios años), hay aumento de inmunoglobulinas monoclonales en electroforesis de proteínas séricas o proteína de Bence Jones (aglutinina) positiva en orina

Etapa posterior

(1) Una gran cantidad de células plasmáticas malignas se infiltran en la médula ósea Síntomas causados

1. Dolor de huesos (principal):

① Ocurre principalmente en huesos planos, la mayoría comúnmente en la parte baja de la espalda (columna vertebral), el tórax (costillas) y el cráneo

② Manifestaciones: dolor sordo, dolor sordo - soportar peso, tos, estornudos - fracturas de columna/costillas - dolor intenso - deformación del pecho , jorobado y síntomas de compresión de raíces nerviosas, paraplejia

2. Masa—— Poco común

3. Hipercalcemia: náuseas, poliuria, sed, estreñimiento, delirio y confusión, etc.

4. Se suprime la función normal de la médula ósea

(2) Manifestaciones causadas por un aumento de globulina anormal (proteína M) en la sangre y los tejidos

1. Coagulación anormal

2. Síndrome de hiperviscosidad sanguínea

①Causa: el nivel de inmunoglobulina sérica es demasiado alto

②Síntomas clínicos: fatiga, mareos, dolor de cabeza, náuseas, tinnitus, sangrado, falta de respuesta, discapacidad visual, pérdida de memoria y trastornos del sistema nervioso, confusión mental, etc. En casos graves, puede producirse disnea, insuficiencia cardíaca congestiva, hemiplejía o coma y puede producirse pérdida del conocimiento.

③Signos: dilatación segmentaria de las venas retinianas, hemorragia retiniana

④Una gran cantidad de glóbulos rojos en pacientes con MM se agregan en forma de moneda

3. Daño renal : glóbulos blancos Orina, proteinuria, casturia

Causas: ① Una gran cantidad de proteína de cadena ligera se excreta a través de los riñones y se reabsorbe en el glomérulo, lo que afecta la filtración glomerular ② Depósito de cadenas ligeras - nefritis intersticial; La diuresis osmótica de la hipercalcemia provoca un volumen sanguíneo insuficiente y azotemia prerrenal; ④ Aumento del calcio en la orina y la precipitación de sales de calcio en el parénquima renal agrava el daño renal ⑤ La hiperuricemia causada por la necrosis de una gran cantidad de células tumorales provoca nefropatía por ácido úrico; ⑥ infección del sistema urinario; ⑦ amiloidosis renal

4. Amiloidosis:

① Amiloidosis cardíaca: daño al miocardio, insuficiencia cardíaca

②Hepatoesplenomegalia

③Amiloidosis del tracto digestivo - disfunción de la absorción

④Lengua - macroglosia

(tres ) Reducción de la producción normal de inmunoglobulinas: disminución de la resistencia corporal → infección

Pruebas de laboratorio

1. Rutina sanguínea: anemia normocítica de células normales (principal), microcitopenia. Anemia pigmentada; glóbulos rojos filiformes.

2. Médula ósea: aumento de células plasmáticas y atipia, cambios característicos. :

①Las células tumorales suelen ser más grandes que las células plasmáticas ordinarias

②El desarrollo nuclear y citoplasmático es inconsistente y el núcleo suele ser relativamente inmaduro

③La cromatina es más delicada , con nucléolos a veces visibles y, a menudo, no se condensa hacia la cromatina de las células plasmáticas maduras

4. Prueba de inmunoglobulina: proteína M/componente M (pico estrecho)

5. Proteína urinaria: proteína de Bense Jones (esta semana)

6. Pruebas bioquímicas en sangre

① Función renal deteriorada: los niveles de creatinina y nitrógeno ureico en sangre pueden aumentar

② Aumento de calcio en sangre, fósforo en sangre normal

③ El ácido úrico se puede aumentar

7. La velocidad de sedimentación globular aumenta significativamente

Enfermedades comunes que requieren Diagnóstico diferencial de esta enfermedad:

1. Plasmocitosis reactiva: infección El período de recuperación de enfermedades, (enfermedades autoinmunes) artritis reumatoide, fiebre reumática aguda, lupus eritematoso diseminado, reacciones alérgicas y cirrosis hepática, etc.

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2. Otras gammapatías monoclonales

3. Otros tumores

Otros tipos de mieloma múltiple:

1. Plasmocitoma de médula ósea tipo difuso/múltiple.

2. Plasmocitoma extramedular

3. Leucemia de células plasmáticas

4. Mieloma no secretor

5. Mieloma osteosclerótico

Tratamiento

Propósito: prolongar la vida, aliviar el dolor de huesos, mejorar la calidad de vida

Principios:

①MM asintomático o etapa de salmón Durie Pacientes I - revisar cada 3 meses hasta que aparezcan los síntomas

②Aquellos con síntomas - tratamiento inmediato: quimioterapia adyuvante tratamiento sintomático

(1) Tratamiento general

1. Pruebe para permitir que el paciente se levante y se mueva: cuando el dolor afecta las actividades del paciente, se pueden administrar analgésicos para retardar la descalcificación y preservar la función renal

2. Anime al paciente a beber agua, los pacientes deshidratados deben complementar los líquidos para mantener la producción diaria de orina por encima de 1500 ml - para proteger la función renal

3. Otros:

①Anemia - eritropoyetina

②Infecciones recurrentes/que ponen en peligro la vida - gammaglobulina intravenosa

③Prevención de la neumonía por Pneumocystis carinii, herpes e infecciones fúngicas: dexametasona en dosis altas, vacunación contra la influenza y vacuna contra la neumonía

④ Terapia anticoagulante: talidomida, lenalidomida

(2) Tratamiento antitumoral

1. Estrategia: Según la edad del paciente, uno

Condiciones generales, comorbilidades, etc., se dividen en dos categorías: pacientes aptos para trasplante y pacientes no aptos para trasplante

2. Tratamiento: pacientes recién diagnosticados menores de 65 años sin complicaciones graves ni enfermedades comórbidas (apto para el tratamiento) → 4 ~6 ciclos de quimioterapia de inducción y remisión sin agentes alquilantes → quimioterapia en dosis altas respaldada por un autotrasplante de células madre hematopoyéticas → terapia de consolidación y mantenimiento

No apto para el tratamiento: terapia de consolidación y mantenimiento

1. Quimioterapia: tratamiento individualizado

(1) Propósito: matar células tumorales, reducir la proteína M, aliviar o controlar los síntomas y extender la supervivencia

(2) Plan para el diagnóstico inicial Se recomienda que la quimioterapia de inducción de la remisión para pacientes con MM con ASCT utilice un régimen de dos o tres medicamentos que contenga nuevos medicamentos (VTD, VAD, TD, VCD, PAD, VRD, TAD, RD)

(3) De uso común: hormonas combinadas El plan MP compuesto por: un plan de tratamiento estándar simple, seguro y eficaz

(4) Otros: ①MPT - beneficio de supervivencia del paciente ②M2 - un plan más complejo y más fuerte; plan de tratamiento

2. Mecanismo inmunomodulador: se dirige a las células tumorales en el microambiente de la médula ósea, especialmente desencadena la apoptosis mediada por la proteasa apoptótica-8 y reduce la unión de las células tumorales al estroma de la médula ósea. , inhibe la secreción de citocinas por la médula ósea (secreción constitutiva y secreción debida a la combinación con células de mieloma), inhibe la angiogénesis, activa las propias células NK, células T o ambas

(1) Talidomida (Talidomida). )

①Mecanismo: Reduce la apoptosis del sistema neovascular en animales con MM e inhibe la angiogénesis

②Toxicidad: sedación, estreñimiento, neuropatía sensorial y trombosis venosa profunda

③Dosis: 50 mg/día, tomar antes de acostarse, aumentar en 50 mg cada semana hasta el valor de dosis deseado (100 mg ~ 200 mg)

(2) Lenalidomida

① Características: El inhibidor El efecto sobre el factor de necrosis tumoral es más fuerte que el de la talidomida y sus efectos adversos también son diferentes. No hay efectos secundarios neurológicos obvios, pero la supresión de la médula ósea es más fuerte.

②Reacciones adversas: eventos tromboembólicos, supresión de la médula ósea, erupción cutánea y diarrea

3. Inhibidores del proteasoma

Mecanismo: Se dirige al microambiente de la médula ósea y a las células tumorales. -fármaco contra el cáncer que puede inhibir la degradación de una variedad de proteasas, incluidas proteínas reguladoras del ciclo celular e inhibidores de la proteína quinasa resistente a ciclina

Fármacos representativos: Bortezomib/Velcade: inhiben la activación del factor nuclear, inhibiendo la IL-6 paracrina de células estromales, induciendo la apoptosis, revirtiendo la resistencia de las células de mieloma a hormonas, agentes alquilantes y enciclinas, reduciendo la concentración sanguínea de VEGF e inhibiendo su angiogénesis relacionada.

4. Quimioterapia a dosis altas y trasplante de células madre de médula ósea o sangre periférica

5. Trasplante alogénico de médula ósea

6. Inmunoterapia biológica

(1) Terapia con interferón: el interferón α recombinante puede inhibir los tumores y mejorar la inmunidad para destruir las células tumorales.

(2) Terapia con anticuerpos monoclonales/células dendríticas: dirigida a la etapa final de diferenciación de las células B. anticuerpos específicos (anticuerpo monoclonal HM1.24 humanizado), anticuerpos contra IL-6, anticuerpos antiidiotípicos específicos y tratamientos dirigidos a células dendríticas

(3) Tratamiento de las complicaciones

1.

① Manifestaciones: Náuseas, Vómitos, Falta de Apetito, Poliuria, Polidipsia, Estreñimiento, Debilidad, Coma

②Tratamiento: Dar hidratación salina isotónica, diuresis, hormonas y bifosfonatos, etc.

2. Disfunción renal: centrarse en la prevención

①Mantener una ingesta adecuada de líquidos del paciente para garantizar la poliuria (3 g/L)

②Tratamiento de hiperuricemia-alopurinol

③ La pielografía intravenosa está prohibida

④Insuficiencia renal aguda complicada - hemodiálisis

3. Infección persistente - antibióticos (antibióticos para evitar la toxicidad renal)

4. . Enfermedad ósea

① Manifestaciones: osteoporosis, destrucción osteolítica, fracturas patológicas.

② Animar a los pacientes a moverse y evitar traumatismos.

③Radioterapia paliativa: dolor incontrolable, patología inminente. fractura/compresión de la médula espinal

④Cirugía: fractura patológica de huesos largos, fractura de columna, compresión de la médula espinal e inestabilidad de la columna

5. tratamiento: elimina/reduce eficazmente la inmunoglobulina monoclonal en el suero del paciente, reduce la viscosidad y mejora la microcirculación

Tratamiento adyuvante: intercambio de plasma

6.