¿Por qué recomendamos drgs-pps en la reforma de los métodos de pago del seguro médico?
Ventajas de los GRD-PPS
1 Fomentar la colaboración entre hospitales y seguros médicos En el contexto del cada vez más envejecimiento de la población en nuestro país y el creciente número de personas cubiertas por seguros médicos, la La presión sobre los fondos de seguros médicos es enorme, por lo que la primera prioridad debe ser controlar el crecimiento de los costos del seguro médico. Para su propio desarrollo, los hospitales tienen una gran necesidad de obtener más excedentes. En el caso del pago por proyecto, las exigencias del seguro médico y de los hospitales entran en conflicto, y la relación entre las dos partes está dominada por el "juego" y complementada por la "colaboración". Ésta es una de las razones fundamentales por las que no lo hemos hecho. podido formar verdaderamente un "vínculo de tres medicamentos". Bajo el mecanismo DRG-PPS, el seguro médico ha calculado estándares de pago establecidos para cada grupo en función de la demanda de control de costos. Al mismo tiempo, para obtener equilibrios razonables, los hospitales deben reducir el consumo de diversos recursos durante el proceso de diagnóstico y tratamiento. Este comportamiento del hospital, por un lado, le permitirá obtener mejores beneficios y, al mismo tiempo, inevitablemente apoyará la demanda de control de costes del seguro médico. En otras palabras, bajo el mecanismo DRG-PPS, los seguros médicos y los hospitales tienen demandas de intereses consistentes, y su relación ha cambiado del "juego" anterior a la "colaboración".
2 Lograr una sinergia entre el control de costos y la calidad médica. Bajo el mecanismo DRG-PPS, los estándares de pago de los DRG sirven como base para los pagos anticipados del seguro médico a los hospitales, lo que permite a los hospitales predecir el consumo de recursos antes de brindar servicios médicos. Hay un límite máximo, por lo que el hospital debe controlar el nivel de consumo dentro del estándar de pago de los GRD para tener un excedente, de lo contrario sufrirá una pérdida. El estándar de pago de los DRG se ha convertido en el punto crítico de las pérdidas y ganancias del proyecto, movilizando así el entusiasmo del hospital para aprovechar el potencial y ahorrar gastos, mejorar la tasa de diagnóstico y acortar la duración de la hospitalización en el proceso de prestación de servicios. Por tanto, no hay duda sobre la función de los GRD-SPP en el control de costes. Sin embargo, ¿cómo evitar la disminución de la calidad de los servicios médicos y al mismo tiempo controlar los costos? Los GRD-PPS también tienen ventajas únicas en el control de la calidad médica. Además de ser una herramienta avanzada de pago médico, DRG también es una buena herramienta de evaluación médica. Viene con un conjunto completo de sistemas de indicadores que pueden evaluar científica y objetivamente los servicios médicos. Esta característica se puede utilizar como un complemento eficaz para el control de calidad médica. Más importante aún, la implementación de GRD-PPS conducirá inevitablemente al nacimiento de vías clínicas reales. Esto se debe a que, para controlar los costos y al mismo tiempo garantizar que los indicadores de calidad médica cumplan con los requisitos de los pagadores, las instituciones médicas deben buscar planes de tratamiento que "garanticen la calidad médica teniendo en cuenta su propio control de costos" y requieran a los médicos como estándar unificado, y esto se convertirá en una verdadera vía clínica. De esta manera, se completa la transformación de las vías clínicas de "implementación de requisitos gubernamentales" a "implementación de los requisitos propios del hospital". Una vez resuelto el problema de la fuerza de conducción autónoma de los hospitales, la implementación y promoción de las vías clínicas ya no será difícil. Después de que Estados Unidos y otros países implementen el pago DRG, la situación demuestra firmemente este punto.
3 Promover la asignación racional de recursos médicos ¿Cómo logra el DRG-PPS la asignación razonable de recursos médicos? En primer lugar, suaviza la secuencia de valores de hospitales y médicos, haciendo que la situación de diagnóstico y tratamiento jerárquico esté realmente formada. . Tomemos como ejemplo una enfermedad, como la apendicitis simple. DRG empaqueta esta enfermedad y asume que, independientemente de si se trata de un hospital secundario o terciario, el estándar de pago del seguro médico es de 5.500 yuanes. El hospital calculará por sí mismo el costo real de la enfermedad, incluida la mano de obra, los consumibles, el equipo, etc. El costo de un hospital grande es generalmente de 7.000 a 8.000 yuanes, lo que no puede cubrirse con los ingresos. En este momento, puede informar al hospital de siguiente nivel que puede permanecer en el hospital por este tipo de enfermedad o recomendar que el paciente sea tratado localmente sin derivación. Si los médicos a continuación sienten que no pueden resolver el problema por sí mismos y necesitan consulta, el hospital grande enviará médicos a los hospitales de nivel inferior para realizar consultas. Todo el proceso no requiere la intervención de ninguna instrucción administrativa. El hospital toma la iniciativa de desviar a los pacientes y el diagnóstico y tratamiento jerárquico se forma de forma natural. En segundo lugar, los GRD-PPS pueden mejorar las capacidades de los servicios médicos de manera específica ajustando los estándares de pago, de modo que los recursos médicos puedan asignarse y utilizarse de manera efectiva. Una vez que el seguro médico haya alcanzado inicialmente sus objetivos de control de costos y el fondo tenga un cierto saldo, puede brindar apoyo específico a áreas o capacidades de especialidad clínica que deben centrarse en el desarrollo en función de la aparición de enfermedades locales. Por supuesto, el método de apoyo también es ajustar intencionalmente los estándares de pago de los hospitales o grupos de pacientes en estas áreas, de modo que los propios hospitales puedan generar motivación para un desarrollo específico, complementando y mejorando efectivamente las capacidades de los servicios médicos locales. La región de Taiwán de mi país ha complementado su sistema de pago DRG-PPS con políticas como la bonificación CMI, la bonificación para niños y la bonificación para zonas montañosas e insulares periféricas, que han desempeñado un papel muy positivo en la asignación y utilización efectiva de los recursos médicos.
Descripción del sistema DRG-PPS En general, los DRG-PPS se pueden dividir en tres sistemas principales: estándar, liquidación y supervisión. El sistema de estándares DRGs-PPS incluye tres contenidos principales: estándares de datos, estándares de agrupación y estándares de pago. El establecimiento de estos estándares es el requisito previo básico para la realización de GRD-PPS. En la actualidad, antes de que se hayan determinado completamente las normas nacionales pertinentes, cada región debería elegir la norma apropiada según su propia situación, en lugar de esperar pasivamente a que surjan normas nacionales. Debido a toda la implementación de DRG-PPS, la calidad de los datos históricos es crucial. Independientemente del estándar que se implemente, favorecerá la mejora de la calidad de los datos, lo que inevitablemente sentará una base sólida para la posterior realización del pago de DRG. El sistema de liquidación DRGs-PPS se encuentra en el sistema estándar DRGs-PPS como garantía para el funcionamiento diario del seguro médico, incluye tres contenidos principales: procesamiento y agrupación de datos, liquidación mensual y liquidación de fin de año. Para lograr eficazmente los objetivos pertinentes, en términos generales, la liquidación de los DRG-PPS debe dividirse en dos partes: liquidación mensual y liquidación de fin de año. La liquidación de fin de año se basa en los resultados de las evaluaciones anuales, que pueden lograr efectivamente la "gestión objetivo" de los hospitales por parte del seguro médico. DRGs-PPS no es un mecanismo perfecto debido a su pago empaquetado y sus características basadas en codificación, inevitablemente conducirá a riesgos morales como la descomposición hospitalaria de las hospitalizaciones, alta codificación, admisiones de bajo estándar y transferencia de costos a pacientes o pacientes ambulatorios. . Para resolver eficazmente estos problemas, es absolutamente necesario construir un sistema completo de supervisión del seguro médico basado en los DRG-PPS. En términos generales, el sistema de supervisión del seguro médico de los DRG-PPS consta de tres partes: revisión diaria, evaluación anual y evaluación a largo plazo. Si bien realizamos una supervisión integral antes, durante y después del evento, también distinguimos métodos de supervisión en diferentes etapas de corto, mediano y largo plazo.
Construir un sistema estándar DRGs-PPS La construcción de un sistema de especificación estándar es el requisito previo para la implementación de DRGs-PPS. Su importancia es garantizar la coherencia, apertura y estabilidad del sistema general en el proceso de implementación. . Su proceso de construcción incluye mejorar los estándares de datos, seleccionar estándares de agrupación y calcular estándares de pago.
1 Mejora de los estándares de datos El objetivo de mejorar los estándares de datos es mejorar el mecanismo de control de la página de inicio de registros médicos y unificar los estándares de codificación ICD. La codificación de clasificación de enfermedades y la codificación de clasificación de operaciones quirúrgicas son la base principal para la agrupación de DRG. La agrupación de DRG tiene altos requisitos para la selección del diagnóstico principal de la enfermedad. Son los datos más básicos para la agrupación y afectan directamente los resultados de la agrupación de DRG. Por lo tanto, el hospital necesita establecer y mejorar el sistema de gestión de registros médicos, mantener la base de datos de codificación de enfermedades y la base de datos de codificación de operaciones quirúrgicas del sistema de información, y garantizar la precisión de la codificación en la página de inicio de registros médicos y la codificación de operaciones quirúrgicas. . Con base en el control de calidad de los registros médicos, los profesionales de la Oficina de Seguro Médico cuentan y resumen periódicamente los errores en la primera página de los registros médicos de cada hospital, realizan análisis y evaluaciones y preguntan al hospital cómo rectificar la calidad de los registros médicos para Problemas existentes en la calidad de las historias clínicas. Además, la Oficina de Seguro Médico debe continuar rastreando la mejora e incluirla en la evaluación de desempeño de fin de año del hospital de acuerdo con los estándares de evaluación para completar la primera página de los registros médicos. Esto puede mejorar rápida y significativamente la calidad del llenado. en la primera página de los registros médicos del hospital.
2 Establecimiento de estándares de agrupación Es necesario prestar atención a dos puntos clave al establecer estándares de agrupación. Uno es la madurez del propio estándar de agrupación y el otro es cómo completar la localización de los pesos relativos. El sistema DRG solo necesita estar conectado a la página de inicio del sistema de registros médicos electrónicos del hospital para completar la agrupación de enfermedades a través del software DRG Grouper. Para el pago por DRG, una vez completada la agrupación, es necesario seleccionar el rango de pago (intervalo de tiempo, rango de tipo de seguro médico, rango de grado hospitalario) en función de los datos reales históricos locales para calcular el peso y la tarifa. Es necesario aclarar si los hospitales de diferentes niveles y diferentes tipos de seguro médico utilizan tarifas unificadas. Se recomienda que los diferentes tipos de seguro médico se calculen por separado según los diferentes niveles hospitalarios. Si hay un límite superior de control total en la póliza actual de la Oficina de Seguros Médicos, se puede considerar que el monto del límite superior total reemplaza el costo total al calcular la tarifa.
3 Cálculo de estándares de pago El cálculo de estándares de pago es la parte más compleja de la construcción de un sistema estándar. En el proceso de cálculo de los estándares de pago, generalmente es necesario enfrentar dos cuestiones principales: la calidad de los datos históricos y los precios razonables. El estándar de pago del grupo DRG es igual al peso relativo del grupo DRG multiplicado por la tasa. Sin embargo, el estándar de pago DRG-PPS no es un indicador estático y debe ajustarse dinámicamente y de manera oportuna en función de factores de costo, factores de precio y la aplicación de nuevas tecnologías y tratamientos. Al formular estándares de pago, el departamento de seguro médico debe realizar investigaciones prospectivas sobre el pago del grupo de enfermedades DRG de manera oportuna y considerar los métodos de diagnóstico y tratamiento de enfermedades en factores de agrupación para evitar la situación en la que los hospitales reduzcan o incluso abandonen el uso de nuevas tecnologías para para reducir costos.
Es necesario hacer predicciones científicas y razonables sobre el costo de los grupos de enfermedades de los GRD, y ajustarlas y mejorarlas continuamente durante la práctica.
Construir un sistema de liquidación DRG-PPS El establecimiento de un sistema de liquidación DRG-PPS incluye determinar el tipo de pago del seguro médico, las reglas de pago y el proceso de pago, clasificar automáticamente los datos de liquidación de los casos y distinguir los casos de enfermedades individuales. Los casos no inscritos, casos de valor normal, casos de valor extremadamente bajo, valor extremadamente alto y otros casos de valor especial finalmente serán pagados por el seguro médico de acuerdo con el método correspondiente, incluyendo principalmente el pago DRG, el pago por enfermedad única y el pago por proyecto. La construcción de las cuentas finales de fin de año y del sistema de gestión de fondos de seguro médico de DRG permite el análisis de control de tarifas de seguro médico basado en DRG, la gestión total de fondos, la gestión de presupuesto, la evaluación del desempeño de fin de año y la liquidación. De acuerdo con los requisitos estipulados en el método de pago de DRG y otras políticas relevantes, proporcionar una gestión integral de los datos de evaluación y liquidación anual de "gestión, costo, eficiencia, seguridad" de DRG y otros indicadores de las instituciones médicas designadas, de modo que el año- El trabajo final de evaluación y liquidación será "científico y eficiente" Construcción y desarrollo en una dirección "razonable". Establecer dimensiones e indicadores de evaluación, revisar y aprobar evaluaciones y resultados, y lograr análisis estadísticos de los indicadores de evaluación del desempeño a nivel municipal, distrital, hospitalario y departamental.
Construcción de un sistema de supervisión DRG-PPS Antes de hablar en detalle sobre cómo construir un sistema de supervisión DRG-PPS, primero debemos comprender la diferencia entre el sistema de supervisión DRG-PPS y el sistema de supervisión de seguro médico bajo proyecto. pago. En primer lugar, bajo el método de pago DRG-PPS, los medicamentos, los consumibles médicos y los exámenes utilizados por los pacientes se han convertido en el costo de los servicios de diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, el enfoque del seguimiento ha cambiado de los detalles de los gastos a la revisión de la racionalidad y precisión de los mismos. el caso general. En segundo lugar, desde la perspectiva de la Oficina de Seguro Médico, otro objetivo regulatorio importante es monitorear si la calidad médica del hospital se ha reducido significativamente debido a un control de costos razonable. Incorporar indicadores clave como el costo promedio por tiempo, el promedio de días de hospitalización, el CMI, el peso total, la tasa de mortalidad del grupo de bajo riesgo y la tasa de mortalidad del grupo de riesgo medio-bajo en el alcance de la evaluación para fortalecer el papel de seguimiento del seguro médico en los servicios médicos. servicios. El método de los GRD se utilizará como uno de los medios importantes para evaluar objetiva y cuantitativamente las capacidades de los servicios hospitalarios, el desempeño del servicio y la calidad médica, y la proporción de métodos de evaluación cuantitativa en la revisión hospitalaria aumentará gradualmente. En resumen, el sistema de supervisión del seguro médico de los DRG-PPS se puede resumir de la siguiente manera: revisión diaria para capturar ejemplos típicos, evaluación anual y indicadores de control, y evaluación a largo plazo para proporcionar orientación de valor.
1 Revisión diaria para captar ejemplos típicos En primer lugar, el seguro médico debe realizar una revisión diaria basada en los DRG-PPS, lo que simplifica por completo la revisión de los detalles de los medicamentos y los elementos de cobro en el seguro médico del seguro médico anterior. pago de artículos, porque en el método de pago DRG Los medicamentos, consumibles médicos y exámenes utilizados por los pacientes se han convertido en el costo de los servicios de diagnóstico y tratamiento, en lugar de un medio para que el hospital obtenga ingresos. La auditoría inteligente de DRG se utiliza principalmente para la auditoría general de casos de pacientes hospitalizados. A través del análisis de datos y la codificación inteligente, se utilizan estadísticas y operaciones inversas para monitorear y administrar los registros médicos del hospital para evitar que los hospitales violen regulaciones como codificación alta, hospitalizaciones descompuestas y baja. admisiones estándar. Lleve a cabo una revisión automática del sistema de casos, realice análisis detallados y revisión manual de casos anormales, realice comunicación de información con instituciones médicas y respalde la gestión de auditorías.
2 Indicadores de evaluación y control anual En segundo lugar, el seguro médico debe establecer un sistema de evaluación anual para garantizar que se logren el control anual de gastos del seguro médico, el control de calidad y otros objetivos. Los indicadores de evaluación anual deben basarse en el plan de pagos formulado a principios de año e incluir indicadores como el costo promedio por tiempo y la tasa de crecimiento del costo total, la tasa de crecimiento de los costos y la proporción de cada grupo de GRD en el alcance de la evaluación del desempeño. y fortalecer el papel de seguimiento del seguro médico sobre los servicios médicos. Al mismo tiempo, también proporciona control de calidad de registros médicos, desempeño de servicios médicos, gestión de calidad médica, seguridad médica y otros servicios de análisis de datos a hospitales en el área de coordinación, que se utiliza para refinar la gestión de hospitales y mejorar la eficiencia y calidad de Trabajo clínico relacionado con los GRD. El método DRG se utilizará como uno de los medios importantes para evaluar objetiva y cuantitativamente las capacidades de los servicios hospitalarios, el desempeño del servicio y la calidad médica, y la proporción de métodos de evaluación cuantitativa en la revisión hospitalaria aumentará gradualmente.
3 Evaluación a largo plazo como guía de valor Finalmente, el seguro médico debe monitorear y evaluar efectivamente las capacidades de los servicios médicos locales, la calidad y seguridad médica, la eficiencia de los servicios médicos, la carga del paciente, el estado de salud del paciente y otros aspectos. Una es evaluar eficazmente el efecto de la reforma de pagos de los GRD y el PPS. Al mismo tiempo, la realización de estos monitoreos y evaluaciones puede permitir que el seguro médico tenga una comprensión más clara de las demandas de los pacientes locales, comprenda la distribución y utilización eficiente de los recursos médicos y proporcione una base fáctica para la posterior formulación de reformas más razonables. medidas.
Resumen: El pago del seguro médico basado en grupos de enfermedades relacionadas con los GRD es una tendencia importante en el desarrollo futuro. Establecer un sistema de pago de seguro médico con los GRD-PPS como sistema principal ayudará en última instancia a lograr el objetivo de la reforma médica de múltiples beneficios: gastos controlables del fondo de seguro médico, motivación para que los hospitales controlen las tarifas, calidad del servicio garantizada y beneficios para los asegurados.