Estándares de pago de la lista de medicamentos del seguro médico básico

1. ¿Cuál es el estándar de pago del seguro médico?

El estándar de pago del seguro médico se refiere a la base para el pago del fondo del seguro médico básico cuando los participantes del seguro médico básico utilizan artículos del seguro médico. La parte dentro del estándar de pago será compartida proporcionalmente entre el asegurado y el fondo de seguro médico, y la parte más allá del estándar de pago será pagada por el asegurado. Como se muestra en el siguiente ejemplo, cuando un paciente compra esta caja de medicamentos, los 8 yuanes se comparten entre el asegurado y el fondo del seguro médico de acuerdo con el porcentaje de reembolso. Los 2 yuanes que exceden el estándar de pago del seguro médico no están cubiertos por el seguro médico. seguro y debe ser pagado por el paciente. Además de los medicamentos que tienen normas de pago de seguro médico, los consumibles médicos y los servicios médicos también tienen normas de pago de seguro médico correspondientes. En la actualidad, sólo los medicamentos negociados por el seguro médico nacional y los medicamentos de adquisición centralizada nacional tienen normas claras de pago del seguro médico. Entre ellos, el estándar de pago para los medicamentos negociados es el precio determinado mediante negociación para variedades exclusivas, se implementa "un producto, un precio" y se implementa un estándar unificado a nivel nacional para los medicamentos de adquisición centralizada es el precio seleccionado; y todas las variedades con el mismo nombre genérico se pagan según este estándar, pero bajo el actual diseño de reglas que permite seleccionar varias empresas al mismo tiempo, los estándares de pago para el mismo producto en diferentes provincias son diferentes. En cuanto a los insumos y servicios médicos, debido al vasto territorio de mi país, las grandes diferencias en el desarrollo económico y los niveles de financiamiento de fondos entre regiones y el bajo nivel de coordinación del seguro médico, no existe una norma unificada para el pago del seguro médico a nivel nacional. nivel, generalmente formulado por los departamentos administrativos provinciales de seguros médicos en función de las condiciones locales.

2. ¿Cómo determinar los estándares de pago del seguro médico y de medicamentos? En 2020, la Administración Nacional del Seguro Médico aclaró el método para determinar los estándares de pago del seguro médico y de medicamentos en las "Medidas provisionales para la administración de servicios básicos". Uso de medicamentos del seguro médico": 1. Deben admitirse medicamentos exclusivos. Los estándares de pago se determinan mediante negociación; 2. Entre los medicamentos no exclusivos, los estándares de pago para los medicamentos seleccionados por la contratación nacional centralizada se determinarán de acuerdo con las disposiciones pertinentes de la adquisición centralizada; 3. Los estándares de pago para otros medicamentos no exclusivos se determinarán de acuerdo con la licitación de acceso y otros métodos. 4. El gobierno implementador. Para los estupefacientes y los medicamentos psicotrópicos de Clase I, los estándares de pago se determinan de acuerdo con los precios del gobierno. De acuerdo con las reglas anteriores, excepto en el caso de los estupefacientes y los psicotrópicos de primera categoría, que están sujetos a precios gubernamentales, otras categorías de medicamentos pueden determinar las normas de pago mediante ajustes en el catálogo del seguro médico nacional y en la adquisición centralizada nacional. Entonces, ¿cómo se implementa específicamente?

1. Negociar medicamentos en el catálogo de seguros médicos Cuando el catálogo de seguros médicos nacionales se ajuste cada año, las negociaciones de medicamentos se llevarán a cabo para variedades exclusivas revisadas por expertos. La parte del seguro médico y los representantes de la empresa llevaron a cabo negociaciones in situ y finalmente incluyeron el medicamento en el catálogo de medicamentos del seguro médico a un precio aceptable para ambas partes y determinaron que el precio negociado sería el estándar de pago del seguro médico unificado nacional. En el trabajo de ajuste del catálogo de este año, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió las "Reglas para la negociación de la renovación del contrato de medicamentos", que por primera vez aclararon los tres tipos de reglas de renovación de medicamentos negociadas, incluida la gestión regular del catálogo, la renovación simple y la renegociación, y las aclararon. En consecuencia, métodos para determinar los respectivos estándares de pago del seguro médico: Para "incluidos en la gestión regular del catálogo", la condición anterior era "el medicamento original negociado pasa a ser una variedad no exclusiva", este año agregó "medicamentos exclusivos que no han ajustado el pago". estándar y alcance de pago por dos ciclos consecutivos de acuerdo" Esta nueva condición de "medicamentos" también aclara que los medicamentos exclusivos incluidos en esta parte del catálogo regular estarán temporalmente sujetos a los estándares de pago vigentes, es decir, los precios negociados ese año.

"Renovación simple" significa que "para los medicamentos exclusivos que se han incluido con éxito en el catálogo de medicamentos del seguro médico mediante negociación, el gasto del fondo no excede el presupuesto de 200, el aumento en el gasto del fondo en el próximo dos años es razonable y el entorno del mercado no ha cambiado significativamente". Para las variedades, el estándar de pago del seguro médico se recalculará de acuerdo con las reglas correspondientes, basándose directamente en el gasto real del fondo y el presupuesto de gastos del fondo y los cambios en el valor agregado. del presupuesto de gastos del fondo debido al ajuste del alcance de pago, y el período de validez se renovará por 2 años.

2. Adquisición centralizada nacional de medicamentos Desde el establecimiento de la Administración Nacional del Seguro Médico, se han llevado a cabo siete lotes de adquisición centralizada de medicamentos organizada a nivel nacional, con un total de 294 tipos de medicamentos adquiridos con éxito. Además, varias regiones han llevado a cabo simultáneamente diferentes formas de adquisiciones centralizadas de alianzas provinciales e interprovinciales, y las variedades de adquisiciones cubren los tres campos principales: medicamentos químicos, medicamentos patentados chinos y preparaciones biológicas.

Tabla: La situación de la adquisición centralizada y por volumen de medicamentos organizada por el estado En marzo de 2019, la Administración Nacional de Seguro Médico emitió los "Dictamenes sobre medidas de apoyo para la adquisición centralizada y el uso de seguro médico piloto para medicamentos organizados a nivel nacional", aclarando la necesidad de coordinar los estándares de pago del seguro médico y los precios de compra. En septiembre del mismo año, la medida fue nuevamente aclarada en los "Dictámenes de Implementación sobre la Ampliación del Alcance Regional del Piloto Nacional de Adquisición y Uso Centralizado de Medicamentos Organizados" emitidos por nueve ministerios y comisiones, incluida la Administración Nacional de Seguro Médico. Específicamente, el método para determinar los estándares de pago del seguro médico para la adquisición centralizada nacional de medicamentos es el siguiente: para medicamentos seleccionados, el precio seleccionado para la adquisición centralizada se utiliza como estándar de pago del seguro médico para el nombre genérico de los medicamentos con un precio más alto; que el estándar de pago, la parte que exceda el estándar de pago correrá a cargo del paciente. Al mismo tiempo, se alienta a las empresas no seleccionadas a tomar la iniciativa de reducir sus precios y converger hacia los medicamentos cuyos precios sean inferiores; los estándares de pago se pagarán de acuerdo con el precio real. Sin embargo, cabe señalar que, dado que las reglas de selección de la contratación centralizada nacional permiten que varios fabricantes seleccionen un solo producto, los precios ganadores también pueden ser diferentes. Por lo tanto, en la implementación real, cada provincia utiliza el precio del producto seleccionado de la empresa proveedora de esa provincia como estándar de pago del seguro médico local. Esto también conduce a la situación de que el mismo tipo de medicamentos centralizados nacionales tengan diferentes estándares de pago del seguro médico. en diferentes provincias.

3. Las variedades no exclusivas que se incluirán en el catálogo de seguros médicos no estaban en el pasado dentro del ámbito de gestión de las normas de pago del seguro médico. Tras la publicación de las "Medidas Provisionales para la Administración del Uso de Medicamentos en el Seguro Médico Básico", el ajuste de este año del catálogo de seguros médicos también propuso por primera vez bases de licitación para variedades no exclusivas. El hecho de que las variedades postulen con éxito para ser incluidas en el catálogo de seguros médicos determinará simultáneamente sus estándares de pago de seguros médicos. De acuerdo con las "Reglas de Licitación de Medicamentos No Exclusivos" anunciadas en este ajuste de catálogo, para los medicamentos no exclusivos que hayan sido incluidos en el catálogo regular luego de la revisión de expertos, el seguro médico calculará y determinará la disposición a pagar, es decir, el costo esperado. precio del seguro médico. Cuando la cotización de al menos una empresa no supera el precio esperado del seguro médico, el medicamento puede incluirse en el catálogo regular del seguro médico. El seguro médico tomará el mayor entre la cotización más baja de la empresa y el precio esperado del 70% del seguro médico como estándar de pago del seguro médico para el medicamento. Este estándar es válido por 2 años. Al mismo tiempo, las empresas cotizantes deben comprometerse a suministrar seguro médico a las instituciones médicas designadas en todo el país a un precio no superior al cotizado de la empresa en un plazo de dos años, a fin de reducir los pagos directos de los pacientes debido a excedentes normas de pago. En el pasado, como los precios de los medicamentos los fijaban las empresas de forma independiente, no sólo había grandes diferencias de precios entre diferentes fabricantes del mismo medicamento, sino que también había diferencias de precios entre medicamentos del mismo fabricante en diferentes provincias, lo que en cierta medida resultaba en en el departamento de seguro médico al no poder incluir el medicamento en el seguro médico. Hacer predicciones precisas sobre el impacto de los gastos del fondo. Este ajuste del catálogo cambiará este status quo al formar un estándar de pago de seguro médico unificado nacional para medicamentos no exclusivos, estos medicamentos se incluirán en el alcance de la gestión de pagos y promoverá aún más el regreso de más precios de medicamentos a un rango razonable.

4. Otros medicamentos en el catálogo de seguros médicos Hay 2.860 medicamentos en la versión actual 2021 del catálogo de medicamentos, excepto 275 medicamentos negociados durante el período del acuerdo, los 2.585 medicamentos restantes no han sido determinados a nivel nacional. pago del seguro médico. Estos medicamentos también se han convertido en el objetivo de reformas piloto de las normas de pago del seguro médico en varios lugares. Según estadísticas incompletas, hasta ahora, más de 20 provincias han llevado a cabo trabajos piloto sobre los estándares de pago de medicamentos del seguro médico, principalmente determinando los estándares de pago del seguro médico para las 30 categorías especificadas por la Administración Nacional del Seguro Médico y formulando variedades piloto de estándares de pago provinciales. basado en las condiciones reales de cada provincia catálogo para lograr estándares de pago unificados dentro de la provincia, y el período piloto es generalmente de 2 años. En general, aunque el número de variedades piloto en cada provincia es pequeño, y parten principalmente de enfermedades menores y variedades de pequeño volumen de mercado, y hay relativamente pocas variedades clínicamente necesarias que involucran enfermedades importantes, enfermedades crónicas, etc., también son un importante paso adelante en el establecimiento de un sistema estándar para el pago de medicamentos y seguros médicos. Un gran comienzo. En el siguiente paso, el nivel nacional puede resumir la experiencia de proyectos piloto en varios lugares, lo que puede sentar una base sólida para explorar y establecer un estándar nacional unificado de pago de medicamentos para el seguro médico.