Nueva póliza de seguro médico de Tianjin en 2023
Nueva política de seguro médico de Tianjin en 2023
La Oficina Municipal de Seguro Médico, la Oficina Municipal de Finanzas, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social y la Oficina Municipal de Impuestos emitieron un aviso sobre la seguridad médica básica para los residentes urbanos y rurales en 2022. Este aviso entrará en vigor a partir de la fecha de su emisión y tendrá una vigencia de 5 años. En 2023, se mejoraron los estándares de pago personal para el seguro médico y los niveles de protección de beneficios de Tianjin: Aumento de los estándares de pago personal: en 2023, los estándares de pago personal para el seguro médico para residentes de la ciudad se incrementarán en 30 yuanes, específicamente 980 yuanes por persona por año para los de gama alta y 350 yuanes por persona al año para los de gama baja. Los estudiantes y los niños están sujetos a estándares de pago individuales de nivel bajo y disfrutan de beneficios de reembolso de pagos de nivel alto. Consolidar y mejorar el nivel de protección de los beneficios: a partir de 2023, el límite máximo de pago por hospitalización (excluidas las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios) bajo el seguro médico de residentes se incrementará a 250.000 yuanes el ratio de reembolso de cada segmento de costos de los residentes urbanos y rurales; el seguro de enfermedad se incrementará en 5 puntos porcentuales; el seguro médico (emergencia) de los residentes se incrementará a 250.000 yuanes. Los gastos médicos asumidos por las personas dentro del alcance de la póliza de consulta médica están incluidos en la cobertura del seguro de enfermedades críticas para residentes. . El seguro de enfermedades críticas para empleados se implementará en consecuencia.
1. Elevar razonablemente los estándares de financiación
(1) Elevar los estándares de subvenciones financieras. En 2022, el estándar de subsidio financiero para el seguro médico de los residentes de la ciudad es de 610 yuanes por persona por año para los de gama baja y de 1.100 yuanes por persona por año para los de gama alta; El seguro médico de los residentes recibirá subsidios financieros de acuerdo con los mismos estándares que los residentes de la ciudad. En 2023, los estándares de subsidio financiero per cápita de la ciudad para el seguro médico de residentes se ajustarán de acuerdo con los requisitos nacionales.
(2) Incrementar los estándares de pago individuales. En 2022, los estándares de pago individual para el seguro médico de los residentes de la ciudad se implementarán de acuerdo con el "Aviso de la Oficina Municipal de Seguro Médico, la Oficina Municipal de Finanzas, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social y la Oficina Municipal de Impuestos sobre la Seguridad Médica Básica". para residentes urbanos y rurales en 2021" (Oficina de Seguros Médicos de Tianjin [2021] N.º 86). En 2023, el estándar de pago individual para el seguro médico para residentes de la ciudad se incrementará en 30 yuanes, específicamente 980 yuanes por persona por año para el nivel alto y 350 yuanes por persona por año para el nivel bajo. Los estudiantes y los niños están sujetos a estándares de pago individuales de nivel bajo y disfrutan de beneficios de reembolso de pagos de nivel alto.
(3) Mejorar el mecanismo de financiación y pago. A partir de 2023, se ajustará el mecanismo de pago para los estudiantes universitarios. Los estudiantes recién admitidos de todo tipo de colegios y universidades en esta ciudad declararán y pagarán anualmente las primas del seguro médico para residentes de las zonas urbanas y rurales que reciben subsidios de subsistencia; con las regulaciones pertinentes de esta ciudad elegirán voluntariamente el nivel de pago para participar en el seguro médico residente, el sistema de retención de subsidios de manutención ya no se implementará para los estudiantes universitarios de esta ciudad que disfruten de préstamos estudiantiles nacionales; La comisión de educación bajo la dirección de los colegios y universidades de acuerdo con las regulaciones, y el departamento financiero organizará cuotas presupuestarias para apoyar el seguro médico de los residentes.
2. Consolidar y mejorar el nivel de prestaciones y seguridad
(1) Consolidar y mejorar las prestaciones del seguro médico básico. Implementar de manera integral la política de liberalizar el reembolso para pacientes ambulatorios (emergencia) de hospitales de tercer nivel para el seguro médico de residentes, aumentar la tasa de reembolso para pacientes ambulatorios (emergencia) de hospitales de primer y segundo nivel para pagadores de alto nivel y reducir el aumento de las tasas de pago individual para consumibles médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios. A partir de 2023, el límite máximo de pago por hospitalización (excluidas las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios) bajo el seguro médico de residente se incrementará a 250.000 yuanes. Continuar asegurando la medicación ambulatoria para la hipertensión y la diabetes.
(2) Mejorar la función de protección del seguro de enfermedades críticas. A partir de 2023, el índice de reembolso de cada segmento de costos del seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales se incrementará en 5 puntos porcentuales y se incluirán los gastos médicos asumidos por las personas dentro del alcance de la póliza de seguro médico para residentes para pacientes ambulatorios (de emergencia); en la cobertura del seguro de enfermedades críticas para residentes. El seguro de enfermedades críticas para empleados se implementará en consecuencia.
(3) Reforzar la garantía básica de asistencia médica. Implementar de manera integral varias medidas para mejorar el sistema de seguro médico y asistencia para enfermedades graves y graves. A partir de 2023, no habrá deducible para la asistencia médica de hospitalización para personas extremadamente pobres y beneficiarios de subsidios de subsistencia, y los ratios de asistencia serán de 75 y 70 respectivamente. la asistencia de hospitalización para familiares en los márgenes del subsidio de subsistencia comenzará a partir de 2023. El estándar de la línea de pago se determina en función del 10% del ingreso disponible per cápita de los residentes de la ciudad publicado el año pasado, y la tasa de rescate es del 65%. Para las personas necesitadas que todavía tienen una pesada carga de costos personales después de estar protegidas por el sistema triple, debemos establecer una buena conexión con asistencia temporal, asistencia caritativa, etc., e implementar con precisión asistencia escalonada y clasificada.
3. Garantizar eficazmente la seguridad de los medios de vida de las personas
Continuar consolidando los resultados del alivio de la pobreza en materia de seguridad médica y hacer un buen trabajo en conexión con el trabajo de revitalización rural. Optimice aún más el intercambio de información y el método de intercambio para los beneficiarios de asistencia médica entre los departamentos de seguros médicos y asuntos civiles, y realice gradualmente el procesamiento automático del pago del seguro y el disfrute de los beneficios para los grupos necesitados a través del sistema.
De acuerdo con las regulaciones, proporcionaremos subsidios clasificados para que grupos necesitados, como personas extremadamente pobres y beneficiarios de subsidios de subsistencia, participen en el seguro médico para residentes. Continuaremos haciendo un buen trabajo brindando asistencia médica para pacientes ambulatorios, hospitalizados y enfermedades graves, brindando asistencia médica previa solicitud y mejorando la eficiencia del uso de los fondos de asistencia médica.
4. Promover la unificación de sistemas y estándares
Implementar decididamente el sistema de gestión de listas de beneficios del seguro médico nacional y de esta ciudad, y promover una acción especial de tres años para su limpieza y estandarización. . Se limpiarán y estandarizarán los sistemas de seguro contra accidentes y otros sistemas de la ciudad, y las pólizas estarán bien conectadas. Los gastos relevantes se incluirán en el alcance de reembolso del sistema de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones. A partir de 2023, luego de que los niños con trastorno del espectro autista, parálisis cerebral, tuberculosis, trastornos mentales graves y otras enfermedades sean reembolsados de acuerdo con la normativa vigente de esta ciudad, podrán seguir disfrutando de beneficios de reembolso como seguro de enfermedades críticas y asistencia médica en conforme a la normativa. Implementar políticas activas de seguro de maternidad, revisar y mejorar las regulaciones del seguro de maternidad de los empleados, limpiar y estandarizar el sistema de seguro de maternidad para residentes urbanos y rurales, asegurar los gastos médicos y los subsidios de maternidad para tres hijos, y ajustar y mejorar las políticas de reembolso de gastos médicos de maternidad.
5. Fortalecer la gestión de pagos del seguro médico
Implementar la versión 2021 del Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico y completar por completo la tarea de clasificar las variedades de medicamentos autoagregados. Avanzaremos sólidamente en la gestión "doble canal" de los medicamentos negociados y fortaleceremos la garantía de suministro y el seguimiento de la implementación de los medicamentos negociados. Mejorar los métodos de gestión de preparación hospitalaria y ajustar dinámicamente el catálogo de preparación hospitalaria. Mejorar la gestión de los proyectos de servicios médicos y consumibles médicos de seguros médicos. Profundizar la reforma de los métodos de pago de los seguros médicos, promover sólidamente la reforma de los métodos de pago basados en el diagnóstico y la puntuación de las enfermedades y cubrir más del 70% de los gastos médicos de hospitalización. Promover el pago per cápita por enfermedades crónicas ambulatorias como la diabetes. Mejorar la gestión de las instituciones médicas designadas y las políticas de gestión de pagos de seguros médicos para servicios médicos "Internet".
6. Fortalecer la adquisición centralizada y la gestión de precios de insumos farmacéuticos.
Continuar implementando la adquisición y el uso centralizados de medicamentos organizados por el Estado y acelerar la implementación de los resultados del Plan. adquisición centralizada de insulina y otros medicamentos organizada por el estado. Haremos un buen trabajo en la implementación del séptimo lote de adquisición centralizada de medicamentos organizada a nivel nacional y la implementación de los resultados ganadores de la compra al por mayor centralizada y organizada a nivel nacional de consumibles espinales. Promover activamente la adquisición centralizada de medicamentos y consumibles en la Alianza de Adquisición Farmacéutica “3 N” Beijing-Tianjin-Hebei. Implementaremos los resultados de la adquisición centralizada de medicamentos y consumibles médicos de alto valor, e implementaremos políticas de apoyo como la liquidación directa de seguros médicos, la coordinación de estándares de pago y la retención de saldos. Implementar un mecanismo de ajuste dinámico de precios de servicios médicos y formular un plan de ajuste de precios de servicios médicos. Organizar la elaboración de índices de precios farmacéuticos e implementar sistemas de evaluación de precios y créditos de adquisiciones de productos farmacéuticos.
7. Fortalecer la supervisión de fondos y el análisis de operaciones
Continuar llevando a cabo acciones especiales de rectificación en profundidad para combatir el fraude y el fraude de seguros, centrarse en la investigación y el manejo de casos, investigar seriamente y abordar casos de fraude y fraude de seguros, y exponer resueltamente los casos típicos. Adoptaremos plenamente medidas integrales, como revisión de tarifas, procesamiento de acuerdos y sanciones administrativas para aumentar la intensidad del castigo por violaciones de leyes y regulaciones, y fortalecer aún más la alta Postura de represión de la presión. Dar pleno juego al mecanismo de vinculación de supervisión que involucra a múltiples departamentos, llevar a cabo activamente el intercambio de información, coordinar la aplicación de la ley, la conexión de ejecución y llevar a cabo la conexión disciplinaria, promover la aplicación coordinada de resultados de supervisión integral e implementar castigos conjuntos. Organizar y preparar las cuentas finales y el presupuesto del fondo del seguro médico, fortalecer el seguimiento de la implementación del presupuesto del fondo del seguro médico y analizar el progreso de la implementación. Establecer un mecanismo de alerta temprana para las operaciones normalizadas de los fondos. Preparar un informe sobre la evaluación de riesgos y el mecanismo de alerta temprana para el funcionamiento de los fondos de seguro médico, fortalecer el seguimiento de las operaciones de los fondos y mejorar los mecanismos de alerta temprana, evaluación y resolución de riesgos mediante un análisis en profundidad de indicadores importantes como la participación en seguros. , financiar la escala de ingresos y gastos, y prevenir y resolver eficazmente los riesgos de operación de los fondos.
8. Mejorar integralmente la gestión del servicio público y las capacidades de servicio.
De acuerdo con los requisitos nacionales, fortalecer integralmente la construcción del sistema de servicios de manipulación. Realizar la construcción del "Año de Estandarización" para el manejo de seguros médicos e implementar plenamente la lista de artículos de servicios gubernamentales y especificaciones operativas. Implementar de manera integral las medidas provisionales para la transferencia y continuación de las relaciones de seguro médico básico, y continuar brindando "servicios interprovinciales" para la transferencia y continuación. Promover sólidamente la construcción de ventanillas demostrativas de servicios. Continuar haciendo un buen trabajo en la liquidación y liquidación de gastos médicos de pacientes con COVID-19, vacunas COVID-19 y gastos de vacunación. Promover esfuerzos conjuntos como "una cosa es participar en un seguro" y "una cosa es hacer cuando nace un recién nacido". Profundizar la liquidación directa de tratamientos médicos en otros lugares, continuar ampliando el alcance de las instituciones médicas designadas para el asentamiento de pacientes ambulatorios en otros lugares e incluir algunos costos de tratamiento ambulatorio relacionados con enfermedades crónicas en el alcance del reembolso de tratamientos médicos en otros lugares.
9. Promover la construcción de estandarización e informatización
Mejorar una plataforma de información de seguros médicos unificada, eficiente, conveniente, segura e inteligente. Promover profundamente la implementación y aplicación del trabajo de estandarización de seguros médicos, explorar activamente aplicaciones de escenarios y formar un efecto de vinculación. Ampliar aún más la tasa de activación y los escenarios de aplicación de los vales electrónicos de seguro médico y las tarjetas electrónicas de seguridad social. Implementar estrictamente medidas de gestión de la información, gestión de la seguridad de la red y gestión de la seguridad de los datos, y fortalecer integralmente la protección de la seguridad de los datos. Haremos un buen trabajo en la promoción y aplicación del "Seguro Médico de Tianjin" y ampliaremos las funciones de las compañías de servicios convenientes.
10. Hacer un buen trabajo en organización e implementación
Los departamentos de seguridad médica, finanzas e impuestos de la ciudad en todos los niveles deben mejorar aún más sus posiciones políticas, fortalecer sus responsabilidades y consolidar sus funciones. responsabilidades laborales. Es necesario fortalecer la coordinación general entre departamentos y coordinar la implementación y los servicios de gestión de los beneficios del seguro médico de los residentes. Es necesario aumentar aún más la publicidad de las políticas, popularizar los conceptos de asistencia mutua, responsabilidad y seguro médico compartido, mejorar la conciencia de la gente sobre la participación en seguros y orientar razonablemente las expectativas sociales.