Uso ilegal de fondos de seguro médico
Personas aseguradas
1. Presentar facturas relevantes para declarar reembolsos esporádicos manuales.
2. Prestar mi certificado de identidad de seguro médico a otras personas para recibir tratamiento médico o utilizar el certificado de identidad de seguro médico de otras personas para buscar tratamiento médico a mi nombre 1. Tengo necesidades de seguro médico debido a atrasos en el seguro médico y necesito hacerlo. utilizar las tarjetas de seguro social de mis familiares durante el período de espera para recibir beneficios. Buscar tratamiento médico y comprar medicamentos. 2. Durante el período en que un familiar se encuentre cumpliendo condena, la persona que solicite tratamiento médico utilizará la tarjeta de seguro social de su familiar para el reembolso de la hospitalización.
3. Los pacientes que utilizan ilegalmente certificados de identidad de seguros médicos para obtener medicamentos y consumibles aprovechan la alta tasa de reembolso de las clínicas de diálisis urémica para recetar medicamentos para la hipertensión y la diabetes a otros pacientes con hipertensión y diabetes. durante mucho tiempo comportamientos utilizados por pacientes con enfermedades crónicas.
IV.Otros fraudes y conductas defraudadoras que involucran a personas aseguradas 1. El paciente tenía beneficios de seguro médico para empleados en otras provincias y participó repetidamente en el seguro médico de residentes urbanos y rurales en la ciudad de Xuzhou después de ser hospitalizado en otras provincias. En algunos lugares, pasó su tarjeta para liquidar y luego recibió el recibo correspondiente. Envíe el recibo a la Agencia de Seguro Médico de Xuzhou para solicitar un reembolso esporádico manual. 2. Después del accidente de tránsito, la policía de tránsito determinó que la parte infractora era totalmente responsable. La parte infractora negoció en privado con la parte lesionada una cierta cantidad de compensación financiera y le exigió que utilizara un seguro médico para el reembolso de la hospitalización. La parte lesionada ocultó deliberadamente el proceso de la lesión durante la investigación del trauma y utilizó un seguro médico para obtener el reembolso.
Instituciones médicas
1. Violación de los estándares de diagnóstico y tratamiento, diagnóstico y tratamiento excesivos y examen excesivo 1. En una sola hospitalización, tipo de sangre, lípidos en sangre, marcadores tumorales y otros. Los elementos de prueba son innecesarios y repetidos. 2. Se cobrará la misma parte por el tratamiento de fumigación con medicina china, el tratamiento con baño de vapor con medicina china y el tratamiento de fumigación con medicina china al mismo tiempo. 3. A los pacientes hospitalizados que no sean de rehabilitación se les cobrarán tarifas de evaluación de rehabilitación, como tarifas de "evaluación de la capacidad para la vida diaria". 4. Otras conductas médicas excesivas según lo determine el departamento de salud.
2. Violación de las regulaciones de precios, cobro repetido, cobro excesivo y cobro por artículos descompuestos 1. Las tarifas de enfermería y las tarifas de cama deben calcularse según el método de contabilización y no contabilización de las tarifas de cama y enfermería. Se cobrarán tarifas por el exceso de días de hospitalización. 2. Se cobrarán tarifas por "inhalación de oxígeno" si la duración de la hospitalización excede el límite y la tarifa diaria por "inhalación de oxígeno" excede el límite de 65 yuanes. 3. Cuando se realicen cuidados intensivos o cuidados especiales, las tarifas de cuidados especiales se cobrarán aparte. 4. Al realizar una infusión intravenosa, se cobrarán tarifas por los materiales, incluidos equipos de infusión desechables, jeringas dispensadoras desechables, etc. 5. Cuando se utiliza una aguja permanente para infusión intravenosa, se cobrarán tarifas adicionales por "punción venosa y cateterismo" y "cuidado del cateterismo arteriovenoso". 6. Cuando se utilicen aminoácidos compuestos, vitaminas liposolubles, etc. en infusiones separadas, se cobrará el coste del "tratamiento de hipernutrición intravenosa". 7. Al cobrar por la atención de succión de esputo, la tarifa por "expulsión de esputo asistida mecánicamente" se cobrará repetidamente. 8. La tarifa de enfermería incluye la medición de la temperatura, el pulso, la presión arterial, la respiración y otros signos vitales del paciente. Se cobrarán tarifas por mediciones repetidas de la temperatura corporal, el pulso, la presión arterial, la respiración y otras mediciones. 9. Al realizar un examen de "ecografía cardíaca Doppler color", se cobrarán tarifas adicionales por el "examen de ultrasonido cardíaco ordinario en modo M" y la "ecocardiografía bidimensional ordinaria". 10. Al realizar un "examen de ultrasonido B junto a la cama", la tarifa por el "examen de ultrasonido B de rutina" se cobrará repetidamente. 11. Al realizar el mismo proyecto de inspección ultrasónica, las tarifas por "informe de película en color" y "informe gráfico por computadora" se cobrarán al mismo tiempo. 12. Al realizar el mismo proyecto de examen ultrasónico, las tarifas por "gráficos por computadora e informe de texto" y "fotografías impresas en color" se cobrarán al mismo tiempo. 13. Al realizar un examen de ultrasonido Doppler color ordinario, el precio debe calcularse según la "parte" y no debe cobrarse según la cantidad de órganos, cada vaso sanguíneo, etc. cuando se realiza un examen de ultrasonido Doppler color; de las extremidades, el precio debe calcularse según "por extremidad". Los cargos no se desglosarán en cargos por vaso sanguíneo, etc. 14. Excepto por la ecografía Doppler color de los vasos sanguíneos del cuello (incluidas la arteria carótida, la vena yugular, la arteria vertebral y la arteria subclavia), los exámenes especiales de ecografía Doppler color se cobran por vaso sanguíneo. 15. Al realizar el examen de "identificación del tipo de sangre ABO (método de casete)", también se cobrará la tarifa de "identificación del tipo de sangre RHD". 16. Realizar "anestesia general" y cobrar repetidamente por "intubación traqueal" y "método especial de intubación traqueal". 17. Para el "monitoreo de ECG", se cobrarán tarifas de "monitoreo ambulatorio de la presión arterial" dentro del mismo período de tiempo. 18. Realizar tratamiento intervencionista transvascular, y cargar anestesia de infiltración local, punción, inyección, cateterismo, etc. repetidamente.
19. Realizar tratamiento endoscópico y cobrar por exámenes endoscópicos repetidos. 20. Realizar una única endoscopia digestiva por boca o nariz y cobrar por múltiples exámenes como endoscopia nasal, laringoscopia y broncoscopia. 21. Si el nombre del elemento de tratamiento quirúrgico es "XX cirugía endoscópica XX", se cobrarán repetidamente "cargos adicionales por cirugía mínimamente invasiva" y varios cargos adicionales laparoscópicos. 22. Los diversos tipos de cirugías exploratorias solo son aplicables a cirugías que se interrumpen debido a un diagnóstico preoperatorio poco claro o a la imposibilidad de completar la cirugía programada, y no se cobrarán al mismo tiempo que otras cirugías. 23. Para llevar a cabo terapia eléctrica de pulsos de baja y media frecuencia y terapia con medicamentos direccionales de la medicina tradicional china, los cargos deben basarse en "por parte" y los cargos repetidos se calcularán en función del número de parches de electrodos. 24. Dividir un proceso de tratamiento neumático de la misma extremidad en varias partes para cargarlas. 25. Los instrumentos habituales y los consumibles médicos de bajo valor incluidos en los artículos quirúrgicos están sujetos a facturación repetida (como toallas estériles desechables, jeringas, solución salina, suturas generales, apósitos, etc.). 26. El "monitoreo durante la anestesia" incluye la medición del dióxido de carbono al final de la espiración y la tarifa de la "curva de respuesta del dióxido de carbono" se cobrará repetidamente. 27. Otras conductas de cobro ilegal que determine la autoridad de precios.
3. Intercambio de medicamentos, consumibles medicinales, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicio 1. Al realizar exámenes patológicos y diagnósticos de muestras ordinarias de mayor tamaño, se cobra por "examen patológico y diagnóstico de grandes secciones de órganos completos". " se intercambian. 2. Al realizar pruebas genéticas de fármacos, se intercambiarán cargos por elementos de examen patológico como "tecnología de hibridación por transferencia" y "tecnología de hibridación in situ". 3. Realizar una evaluación de la atención del dolor y cobrar de acuerdo con la "evaluación integral del dolor". 4. Realizar educación y publicidad sanitaria y cobrar según "educación y formación guiadas". 5. El cambio de artículos que no se puedan cobrar se cobrará como "materiales especiales". (Tales como: campana de flujo laminar desechable, bolsa de entrega desechable, bolsa de vendaje desechable, bolsa de enfermería, pulsera con cinta impresa, bolsa de preparación de cuero, bolsa de muestras, cubierta protectora médica estéril, almohadilla de enfermería, cal cálcica, guantes de esterilización desechables, cubiertas de microscopio, parches descompresivos, material ginecológico, irrigadores quirúrgicos, kits quirúrgicos ortopédicos desechables, kits quirúrgicos desechables, cajas de uñas desechables, etc.). 6. Al realizar alimentación nasal, inyección de alimentos e inyección de medicamentos, los cargos se convertirán en "tratamiento enteral de alta nutrición". 7. Al realizar pruebas químicas húmedas, como medición de albúmina sérica, medición de glucosa, medición de potasio y medición de sodio, las cargas se convertirán a métodos químicos secos. 8. Realice una "terapia de luz visible", como irradiación con luz roja e irradiación con luz azul, y cobre por la "terapia con láser". 9. El "dispositivo analgésico" (Categoría C) utilizado después de la cirugía se cargará como una "bomba de inyección totalmente automática" (Categoría B).
IV.Incorporar a la liquidación del fondo de seguridad médica los gastos médicos que no estén dentro del alcance de pago del fondo de seguridad médica 1. Medicamentos que excedan los límites de pago del seguro médico (1) Timometrina inyectable y toxina botulínica tipo A para inyección se limitan a lesiones relacionadas con el trabajo. Uso, exceder el pago del seguro médico y utilizar el fondo del seguro médico para el reembolso. (2) La cefatiamidina inyectable se limita a pacientes con evidencia clara de pruebas de sensibilidad a los medicamentos o infección grave, y el fondo del seguro médico se utilizará para reembolsar el medicamento si excede el pago del seguro médico. (3) El rabeprazol sódico inyectable se limita a pacientes con diagnósticos de enfermedades indicados en las instrucciones e instrucciones médicas para el ayuno o disfagia. Los pacientes que excedan el pago del seguro médico deberán utilizar el fondo del seguro médico para el reembolso. (4) La metilcobalamina inyectable se limita a pacientes con anemia megaloblástica debido a una deficiencia de vitamina B12 y que no pueden usar preparaciones orales de metilcobalamina debido a instrucciones de ayuno o disfagia, etc., y se reembolsará utilizando el fondo del seguro médico más allá del pago del seguro médico. . 2. Cargos que van más allá del alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento (1) Los pacientes con enfermedades no transmisibles pagan por los "torniquetes desechables". (2) Infusión intravenosa pediátrica se refiere a niños en edad preescolar (menores de 6 años pagan por este concepto). (3) Las enfermedades infecciosas especiales, como la gangrena sin gas, el tétanos y el SIDA, se consideran "cuidados especiales".
5. Inducir y ayudar a otros a falsificar o buscar falsamente tratamientos médicos o comprar medicamentos, proporcionar materiales de certificación falsos y fabricar servicios médicos 1. Los médicos aún emiten recetas para adultos y usan recetas incluso cuando saben que los pacientes En realidad, lo que están tratando son niños. Las tarjetas de seguro médico para adultos brindan a los niños tratamiento médico y conductas de compra de medicamentos. 2. Cuando la máquina de tratamiento con cera resultó dañada, el hospital aún fabricó servicios médicos y cobró a los pacientes por el "tratamiento con cera". 3. Durante el examen de tomografía computarizada, no se realizaron imágenes tridimensionales de los vasos sanguíneos, la vesícula biliar, CTVE, el corazón, el cerebro y los huesos, pero se cobraron tarifas por "imágenes por tomografía computarizada".
Farmacias designadas
1. Robo de certificados de identidad de seguros médicos para obtener dinero en efectivo o comprar artículos no médicos como suplementos nutricionales, cosméticos, artículos de primera necesidad, etc. para los asegurados 1. Farmacia trabajo Cuando el personal vio que la tarjeta de seguro médico del asegurado tenía un saldo grande, cargó dos cargos seguidos sin el conocimiento del asegurado, pero solo emitió una factura por un cargo al asegurado, haciendo que el asegurado creyera erróneamente que solo un cargo había sido acusado. 2. El personal de farmacia desliza el importe en la cuenta personal de la tarjeta de seguro médico del asegurado y retira el importe en proporción al asegurado. 3. El personal de farmacia utiliza sus cuentas personales para liquidar los artículos vendidos en efectivo, como productos para el cuidado de la salud, productos de maquillaje, mascarillas, yodóforos y otros bienes de consumo.
2. Intercambio de medicamentos, consumibles, artículos, etc. para personas aseguradas para defraudar gastos de fondos de seguridad médica 1. Para facilitar que las personas aseguradas acumulen tarifas mínimas y retiren del fondo general, el personal de farmacia pacientes transferidos a Los medicamentos de Clase B comprados reales se reemplazan con medicamentos de Clase A para su retiro. 2. Cuando los pacientes compren equipos y consumibles como esfigmomanómetros y termómetros, el personal pasará sus tarjetas para realizar un pago basado en medicamentos generalmente reembolsables.
3. Proporcionar servicios de liquidación de tarjetas para instituciones médicas no designadas 1. Las empresas de cadenas farmacéuticas, que venden a sabiendas farmacias recién abiertas que aún no han solicitado un seguro médico designado, primero venden medicamentos y luego aceptan los de los asegurados. tarjetas de seguro médico a cadenas de farmacias designadas Pague con tarjeta. 2. Sabiendo que la farmacia recién abierta no ha solicitado el seguro médico designado, utilizó de forma privada la línea de pago con tarjeta de la farmacia designada para liquidar el pago con tarjeta.
4. Falsificar facturas y proporcionar facturas falsas para los asegurados. La unidad de asegurados tiene una póliza de reembolso secundaria al final del año para cooperar con los asegurados. beneficios correspondientes, pero no se han brindado servicios médicos. En este caso, pase la tarjeta con anticipación o vacíela y proporcione una factura por la compra del medicamento.
5. Otras infracciones por parte de farmacias minoristas designadas y su personal 1. No verificar la información de identidad del titular de la tarjeta antes de pasar la tarjeta para las ventas, lo que resulta en que otras personas bajo su nombre utilicen la tarjeta de seguro médico perdida de la persona asegurada. su nombre. 2. Las hierbas medicinales chinas, como los granos de pimienta de Sichuan, el anís estrellado, las semillas de sésamo negro y la azufaifa, tienen el mismo origen que los medicamentos y los alimentos. El seguro médico las limita a no pagarse cuando se usan solas, y las recetas compuestas enteramente de estas piezas no lo harán. estar cubierto. Las farmacias minoristas designadas y su personal violaron requisitos restrictivos y permitieron a los asegurados pasar sus tarjetas para realizar pagos.