¿Cómo prevenir la neumonía asociada al ventilador?
l Factores de infección por VAP
1.1 La investigación sobre las bacterias patógenas del tracto respiratorio superior y la colonización gástrica muestra que la VAP se produce cuando las bacterias colonizadoras en la cavidad gástrica colonizan retrógradamente en la orofaringe y luego se inhalan. tracto respiratorio inferior conduce a una infección endógena de los pulmones [3-4]. Normalmente. Debido al efecto del ácido del estómago. El estómago es casi estéril. Sin embargo, en la unidad de cuidados intensivos, el uso frecuente de bloqueadores de los receptores H2 o antiácidos para prevenir las úlceras por estrés puede provocar un aumento del valor del pH del jugo gástrico, permitiendo que determinadas bacterias patógenas, principalmente bacilos gramnegativos, colonicen el estómago. , como Pseudomonas aeruginosa. Después de ser inhalados, los patógenos pueden adherirse a las células epiteliales de la mucosa de las vías respiratorias de diversas maneras.
1.2 Impacto directo de la intubación traqueal La intubación traqueal daña el epitelio de las vías respiratorias y estimula la secreción de las vías respiratorias, permitiendo que las bacterias patógenas ingresen directamente al tracto respiratorio inferior sin regulación de temperatura, humidificación y filtración de la cavidad nasal y la orofaringe. La compresión de la pared del vaso sanguíneo por la cánula traqueal dificultará el flujo sanguíneo entre el cartílago traqueal, dañará la mucosa traqueal y afectará su permeabilidad. El tubo traqueal está hecho de material de PVC. Las bacterias pueden adherirse fácilmente a la superficie y proliferar, secretar una gran cantidad de polisacáridos extracelulares y formar una biopelícula (biopelícula) en la superficie del tubo traqueal. Las bacterias pueden liberarse de forma intermitente. en la tráquea durante la BF y se convierten en bacterias Una fuente importante de patógenos que recolonizan los pulmones o causan infección [6] Yu Galin [7] realizó microscopía electrónica de barrido en 25 tubos endotraqueales. Los resultados mostraron que el 96% de los catéteres tenían alguna colonización bacteriana y el 84% de las paredes del catéter estaban cubiertas de bacterias con peritoneo. Se especuló que la colonización bacteriana con peritoneo no es fácil de eliminar con antibióticos, ni tampoco es fácil de eliminar. ser asesinado por el propio cuerpo. Mecanismos de defensa despejados.
1.3 Contaminación de los ventiladores y sus equipos auxiliares La contaminación de los equipos respiratorios que provoca NAV suele implicar dos vías [6]. En primer lugar, los ventiladores suelen ser reservorios de bacterias. Los dispositivos que contienen líquido, como nebulizadores y humidificadores, pueden generar bacterias fácilmente en el agua. En segundo lugar, los instrumentos contaminados, como ventiladores o equipos de nebulización, o medicamentos contaminados que están directamente conectados al paciente pueden provocar directamente la colonización microbiana del tracto respiratorio inferior. El condensado en las tuberías del ventilador es un lugar privilegiado para la supervivencia bacteriana, con concentraciones de hasta 105 UFC/ml. Una vez que regresa al tanque de almacenamiento de agua y se inhala hacia el tracto respiratorio inferior o el agua de condensación bacteriana en una posición giratoria ingresa directamente al tracto respiratorio inferior, se complica con VAP [8]. Zou Junning[9] descubrió que las bacterias en el 70,6% de los pacientes con cultivos de esputo positivos podían aislarse de los tubos de las vías respiratorias del ventilador.
1.4 Impacto de las enfermedades primarias y medidas de tratamiento Los pacientes con ventilación mecánica a menudo van acompañados de enfermedades primarias graves como coma, desnutrición, función inmune baja e insuficiencia orgánica, que en sí mismas son causadas por la colonización de las vías respiratorias superiores. factores de riesgo bacterianos. El uso combinado de grandes dosis de hormonas, sedantes, antiácidos, antibióticos, etc. conduce a menudo a un desequilibrio bacteriano y a la aparición de cepas resistentes a los medicamentos.
Infección 2 VAP
Las bacterias patógenas que causan infecciones del tracto respiratorio hospitalario incluyen principalmente bacilos Gram negativos, cocos Gram positivos, bacterias anaerobias, micobacterias, Legionella, micoplasmas, clamidia, virus y otros microorganismos patógenos. Más del 90% de los agentes causantes de la NAV son bacterianos, los bacilos gramnegativos representan el 50% de las bacterias patógenas y la Pseudomonas aeruginosa representa la mayor proporción (40%). Entre las bacterias patógenas, Pseudomonas aeruginosa representa el 50%, siendo Pseudomonas aeruginosa la mayor proporción (40%), seguida de Fusarium (20%) y Klebsiella (10%); La infección por cocos grampositivos ha ido en aumento en los últimos 10 años.
Entre las infecciones adquiridas en la UCI, la proporción de cocos grampositivos ha aumentado significativamente, con Staphylococcus aureus ocupando el primer lugar y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) que representa del 20% al 50% de Staphylococcus aureus. La razón principal del creciente número de infecciones por hongos es el desequilibrio de la flora bacteriana causado por el uso extensivo de antibióticos de amplio espectro, junto con la enfermedad crítica y la baja inmunidad de los pacientes, lo que resulta en la proliferación de bacterias patógenas oportunistas [10].
3 Prevención y control de NAV
3.1 Reducir o eliminar la colonización y aspiración de patógenos orofaríngeos y gastrointestinales
3.1.1 Secreciones subglóticas Drenaje 1) Aspirar completamente la Secreciones en la tráquea y las cavidades bucal y nasal. 2) Conecte un respirador simple al tubo endotraqueal. Al final de la inhalación del paciente, apriete suavemente el respirador simple para inflar completamente los pulmones. Cuando el paciente comienza a exhalar, aprieta el respirador y al mismo tiempo el asistente desinfla la bolsa de aire, permitiendo que el gas fluya desde el lumen entre el tubo endotraqueal y la pared interna de la tráquea de abajo hacia arriba, soplando el residuo almacenado. por encima de la bolsa de aire hasta la faringe, e infle inmediatamente la bolsa de aire para evitar que el retenido regrese y use rápidamente un tubo de succión para succionar el retenido. Se debe inhalar oxígeno puro durante 3 minutos antes y después de la operación. Este método se puede utilizar repetidamente. La práctica ha demostrado que la succión subglótica continua y la prevención de la colonización bacteriana faríngea pueden reducir con éxito la incidencia de NAV [10].
3.1.2 Fortalezca el cuidado bucal y elija una solución de limpieza de acuerdo con el valor de pH de la cavidad bucal. Para valores de pH altos, utilice una solución de ácido bórico del 2% al 3% para valores de pH bajos. utilice una solución de bicarbonato de sodio al 2 % para fregar. Utilice peróxido de hidrógeno del 1 % al 3 % o solución salina para fregar de forma neutra.
3.1.3 Controlar el reflujo del contenido gástrico. El reflujo del contenido gástrico en posición supina puede aumentar la posibilidad de inhalación de bacterias patógenas y está estrechamente relacionado con la aparición de neumonía. Aunque la posición semiinclinada no puede evitar completamente el reflujo gastroesofágico, puede evitar la aspiración pulmonar [11]. La alimentación yeyunal reduce la capacidad gástrica, reduciendo así el ascenso de bacterias intestinales. El aumento de la capacidad gástrica, el retraso en el vaciado y el debilitamiento de la motilidad gastrointestinal están estrechamente relacionados con el crecimiento excesivo de bacterias gramnegativas en el estómago, el reflujo gastroesofágico y el parasitismo por inhalación respiratoria. Por lo tanto, la mejor aplicación de fármacos procinéticos gastrointestinales y fármacos protectores de la mucosa gástrica. elección para pacientes con accidente cerebrovascular. Una de las medidas efectivas para prevenir la NAV. Estudios relevantes han demostrado [12-13] que, en comparación con los antagonistas de los receptores H2 y los antiácidos, la prevención y el tratamiento con sucralfato pueden reducir significativamente las infecciones hospitalarias del tracto respiratorio inferior.
3.1.4 Biopelícula transparente en la superficie del tubo endotraqueal La extracción temprana del tubo o la modificación del biomaterial del tubo puede reducir o eliminar la formación de biopelícula en la superficie del tubo. Los lípidos de rata (como la azitromicina) también se han utilizado para reducir la formación de biopelículas y aumentar la permeabilidad de las biopelículas a otros antibióticos. La reducción de la colonización bacteriana dentro de las biopelículas reduce la aparición de NAV [14].
3.2 Reforzar la gestión del circuito respiratorio. El condensado circulante está gravemente contaminado y se debe evitar que regrese a los pulmones. Los frascos de recogida deben vaciarse periódicamente y tratarse como residuos infecciosos. Está estrictamente prohibido verterlos a mano para minimizar la infección cruzada. Los humidificadores térmicos pueden eliminar eficazmente la contaminación bacteriana del aire, pero son propensos a producir más condensación y colonización bacteriana. La entrada y salida del humidificador también son susceptibles a la contaminación y se recomienda utilizar tubos desechables.
3.3 Reforzar el manejo de las vías respiratorias y utilizar una succión e inhalación de aerosol razonables. Yu Wanru et al [15] propusieron que el riesgo de infección pulmonar aumenta con el número de succiones de esputo. Por lo tanto, no es aconsejable la aspiración frecuente del esputo y sólo debe realizarse cuando las secreciones respiratorias aumentan y la aspiración del esputo es absolutamente necesaria. Si se utiliza un sistema de succión abierto, se debe utilizar un catéter desechable estéril; si es necesario volver a introducir el catéter en el tracto respiratorio inferior del paciente debido a secreciones excesivas, se debe lavar el catéter con una solución estéril. El líquido de lavado y el recipiente deben reemplazarse a tiempo. Cuando es difícil aspirar el esputo en los pulmones, se puede aspirar bajo la guía de un fibroscopio bronquial. Utilice técnicas asépticas estrictas al aspirar el esputo. Siga el principio de vía aérea primero y luego cavidad bucal. La inhalación por nebulización también debe realizarse de manera oportuna.
3.4 Mejorar el mecanismo de contorno del huésped Los métodos tradicionales para limpiar las secreciones de las vías respiratorias incluyen técnicas de contorno (drenaje postural, golpes en el pecho, entrenamiento para la tos, etc.), fisioterapia torácica, broncodilatadores, aplicaciones de agonistas de moco, etc. El drenaje postural y los giros y golpecitos en la espalda son métodos eficaces para eliminar las secreciones respiratorias. Los pacientes que pueden desconectarse de la máquina todos los días deben desconectarse de la máquina de forma intermitente y realizar ejercicios de función respiratoria. El uso de un dispositivo de percusión intrapulmonar de alta frecuencia puede eliminar eficazmente las secreciones de los pulmones y diluir el esputo. Los pacientes postoperatorios deben tomar medidas analgésicas adecuadas y estimular la respiración profunda y la tos.
3.5 Uso racional de los antibióticos: Uso racional de los antibióticos en función de la etiología y la práctica clínica, y evitar la medicación empírica sin diagnóstico etiológico. Más importante aún, evite el abuso.
Algunos estudiosos han sugerido que la forma más eficaz de prevenir y controlar las infecciones del tracto respiratorio inferior es limitar el uso de antibióticos de amplio espectro [15]. Los profesionales del departamento de enfermedades infecciosas del hospital monitorean periódicamente las bacterias que contaminan las superficies de los objetos utilizados en partes clave del sistema del tracto respiratorio. Antes de obtener resultados de cultivo cuantitativos, los pacientes con VM deben elegir antibióticos razonables según los resultados preliminares de la tinción con frotis G de muestras de esputo y luego elegir antibióticos de espectro relativamente estrecho según los resultados de susceptibilidad a los medicamentos, o elegir antibióticos de amplio espectro según la epidemiología local. datos y luego elegir antibióticos según la susceptibilidad al medicamento, como resultado, seleccionar antibióticos específicos de espectro reducido. En cuanto a la duración del tratamiento con antibióticos, los expertos de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan que se decida en función de la gravedad de la enfermedad, la respuesta clínica y las bacterias causantes, especialmente este último factor. Aunque algunos expertos creen que la respuesta clínica, más que el organismo causante, es la clave para determinar la duración de la terapia con antibióticos, recomiendan que se continúen tomando antibióticos en todos los pacientes hasta 72 horas después del inicio clínico [1].
3.6 Cortar la transmisión externa 1) Usar mascarilla cuando esté en contacto con pacientes. Lávese las manos adecuadamente antes y después de la manipulación. El lavado de manos es la medida de control de infecciones más común. 2) Mantenga limpio el aire interior. 3) Desinfectar y esterilizar equipos médicos como ventiladores, nebulizadores y broncoscopios de fibra óptica. 4) Aislar a pacientes y portadores de patógenos. Se recomienda aislar a los pacientes y portadores de infecciones por MR-SA y PA durante el tratamiento activo (el aislamiento es obligatorio para los enterococos resistentes a la vancomicina). Coloque al paciente en una sala de flujo laminar o en una sala de aislamiento inverso. El personal médico debe usar máscaras, gorros y batas de aislamiento al ingresar a la sala (utilizadas principalmente para personas con funciones inmunes suprimidas, como trasplantes de órganos y neutropenia).
3.7 Mejorar la inmunidad del cuerpo, fortalecer el soporte nutricional para pacientes críticamente enfermos, mantener activamente el equilibrio del ambiente interno, usar racionalmente glucocorticoides y fármacos citotóxicos, y establecer la extubación temprana y el uso de reguladores en pacientes con vías respiratorias artificiales, lo que permitirá ayudar a reducir la incidencia de neumonía relacionada con las vías respiratorias. En definitiva, controlar y reducir al máximo el uso de ventiladores, utilizar racionalmente los antibióticos y prevenir la colonización de bacterias patógenas oportunistas en la nasofaringe y la cavidad bucal. Mejore la inmunidad del cuerpo, lávese estrictamente las manos y utilice técnicas asépticas. Fortalecer el circuito respiratorio y el manejo de las vías respiratorias. Medidas integrales como prevenir la inhalación de secreciones infecciosas, reducir los vínculos de infección, aumentar el mecanismo del perfil del huésped, cortar las rutas de transmisión exógena y limitar la prevención y el tratamiento de las úlceras por estrés pueden reducir eficazmente la aparición de neumonía relacionada con las vías respiratorias.