Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados de la ciudad de Yibin
1. Antecedentes y bases para la promulgación de las Medidas Desde el establecimiento del seguro médico de los empleados en 1998, se ha implementado un modelo de seguridad que combina fondos sociales y cuentas personales. El fondo mancomunado cubre los gastos de hospitalización y enfermedades crónicas de los pacientes ambulatorios, y las cuentas personales cubren los gastos de los pacientes ambulatorios. para enfermedades y medicamentos comunes, la cuenta jugó un papel importante en la promoción de la transferencia y continuación del sistema médico de seguro laboral público al sistema de seguro médico social. Las cuentas personales han desempeñado un papel activo en la promoción de la transición del sistema médico de seguro laboral financiado con fondos públicos al sistema de seguro médico social. Con el desarrollo de la economía social, la mejora de la concienciación sobre la salud de las personas, los cambios en las conductas médicas, los cambios en el espectro de enfermedades y la llegada de una sociedad que envejece, las cuentas personales ya no pueden adaptarse a las necesidades del desarrollo social bajo la nueva normalidad económica. y sus limitaciones se han ido haciendo evidentes poco a poco. Los principales problemas son funciones de seguridad insuficientes, inversión financiera insuficiente y efectos insignificantes de reducción de cargas. Los niveles nacional y provincial han emitido sucesivamente los "Dictamenes Orientadores de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora de la asistencia ambulatoria y el mecanismo de garantía del seguro médico básico para los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14 No. 14), "Provincia de Sichuan establece y mejora el seguro médico básico para los empleados" "Medidas para la implementación del mecanismo de garantía y asistencia ambulatoria del seguro médico" (Sichuan Banfa [2022] No. 85) aclara los cinco aspectos de la mejora de las cuentas personales y el fortalecimiento de las garantías de asistencia ambulatoria , y supervisión y gestión, y exige a todas las localidades que se perfeccionarán las políticas y medidas para garantizar una transición fluida de las prestaciones de los asegurados.
2. La importancia de la promulgación de las "Medidas" Establecer y mejorar el mecanismo de seguridad y asistencia ambulatoria del seguro médico de los empleados es una tarea clara propuesta por el país y la provincia para profundizar la reforma del sistema médico. sistema de seguridad. Esta reforma favorece la mejora de la función de protección de riesgos de las cajas de seguro médico, regresa al origen del apoyo mutuo del seguro social y promueve la seguridad familiar y social, y favorece un mejor ejercicio del papel adquisitivo estratégico de las cajas de seguro médico y optimiza la asignación de recursos médicos y de salud de base Mejorar las capacidades de los servicios médicos y de salud a nivel de base, guiar a las masas para que busquen tratamiento médico a nivel de base y promover la vinculación de los tres servicios médicos. De acuerdo con los requisitos nacionales y provinciales pertinentes, la promulgación de las "Medidas" es de gran importancia para promover la equidad y sostenibilidad del sistema y dar pleno juego a la construcción de seguros médicos, beneficios mutuos, asistencia mutua, etc.
3. La importancia del mecanismo de protección ****ji para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados "****ji" también se conoce como la "Ley de los grandes números", lo que significa que cuando el dinero de todos es Agrupados, ocurren eventos de riesgo (enfermedades), el número de personas que necesitarán pagar un seguro médico será mayor. Ahora, a partir de cuentas personales, también se puede reembolsar a través del "seguro ******", es decir, a través del fondo general. La cobertura del seguro para pacientes ambulatorios de los empleados incluye principalmente la cobertura de coordinación general para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados (en lo sucesivo, cobertura de coordinación para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados), la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de "dos enfermedades" de los empleados, la cobertura de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, etc.
4. La importancia de la reforma de las cuentas individuales del seguro médico de los empleados es que, en primer lugar, los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados en clínicas ambulatorias sólo pueden pagarse con cuentas personales o en efectivo y no pueden reembolsarse. y la protección médica es insuficiente; en segundo lugar, la acumulación de cuentas personales El saldo es grande. Por lo tanto, de acuerdo con la orientación nacional, el gobierno provincial requiere claramente la reforma de los métodos de contabilidad de cuentas personales, reduciendo la cantidad de contabilidad e incorporando los fondos reducidos en las cuentas personales a la gestión general de fondos para garantizar el funcionamiento del sistema de coordinación de pacientes ambulatorios.
V. Cambios en las cuentas personales del seguro médico de los empleados después de la reforma En primer lugar, el método de contabilidad de las cuentas personales ha cambiado. Las cuentas personales de los empleados activos (incluidos los que tienen empleo flexible) se calculan al 2% de su base de pago, y todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluyen en el fondo general de las cuentas personales de los jubilados; monto fijo del fondo general, y el monto es 2022 para todos los empleados de la ciudad. El nivel de pensión básica promedio es del 2,8% y los coordinadores individuales no establecen cuentas personales. Después de ajustar la estructura del fondo general y las cuentas individuales, se redujo el monto de las cuentas individuales y el aumento del fondo general se utiliza principalmente para servicios ambulatorios a fin de mejorar la garantía financiera de los beneficios de reembolso de pacientes ambulatorios para los asegurados. Por ejemplo: si la base de pago de un empleado activo es 80.000 yuanes/año, después de la implementación de la nueva política, la cantidad transferida a la cuenta personal es 80.000 yuanes × 2% = 1.600 yuanes/año (133,3 yuanes/mes). Si la pensión per cápita en nuestra ciudad es de 46.500 yuanes/año en 2022, después de la implementación de la nueva política, el monto de la transferencia desde las cuentas personales de los jubilados será de 4,65 × 2,8% = 1.302 yuanes/año (108,5 yuanes/mes). En segundo lugar, el ámbito de uso de las cuentas personales ha cambiado.
Después de la reforma, se amplió aún más el alcance del uso de cuentas personales y se realizó la exención de cuentas personales para miembros de la familia. Las Medidas proponen que el ámbito de uso de las cuentas personales "se utilice principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas dentro del ámbito de la póliza. Puede utilizarse para pagar a los propios asegurados y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas." Gastos médicos, gastos incurridos por los asegurados en la compra de medicamentos, equipo médico y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas, así como seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, seguro médico complementario seguros, seguros de enfermedades graves, seguros de cuidados a largo plazo y otros gastos relacionados con seguros médicos implementados por el gobierno. Pago personal Las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como servicios públicos, deportes y fitness, consumo de atención médica y exámenes médicos que sean. no cubierto por el seguro médico básico "
6. Disfrutar de la cobertura ambulatoria del seguro médico del empleado. Condiciones para los beneficios: Las personas que participan en el seguro médico del empleado y están disfrutando de beneficios tienen derecho a disfrutar de los beneficios ambulatorios del seguro médico del empleado. seguro de acuerdo con lo establecido en las prestaciones.
VII. Se incluyen en el seguro médico ambulatorio el alcance del reembolso y los gastos ambulatorios ordinarios estándar incurridos por los empleados asegurados en las instituciones médicas designadas, y todos los gastos de medicación, exámenes y tratamientos ambulatorios que cumplan con el catálogo de seguro médico básico. seguro médico servicios ambulatorios Coordinar el alcance del reembolso de fondos.
8. El significado y el monto de la línea de pago del deducible general para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados se refiere a los gastos médicos reales incurridos por las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza en las instituciones médicas designadas, después de que una parte corre a cargo de el asegurado personalmente, la caja del seguro médico pagará según la proporción prescrita, y el importe de los gastos médicos a cargo del individuo será el importe pagado por la caja del seguro médico al asegurado. El importe de los gastos médicos pagados por una persona por adelantado es el umbral para que el fondo del seguro médico pague los gastos médicos del asegurado. Los gastos médicos inferiores a ese umbral los paga la propia persona. Las Medidas estipulan que la línea de pago mínimo para los gastos médicos ambulatorios del seguro médico de los empleados es de 200 yuanes para los empleados activos y de 150 yuanes para los jubilados dentro de un año natural, si los gastos de bolsillo acumulados dentro del alcance de la póliza superan los 200 yuanes; para los empleados activos y 150 yuanes para los jubilados, el exceso se calculará proporcionalmente a reembolsar. El deducible solo se paga una vez por año calendario y no se recalcula cada vez que visita a un médico.
9. Una vez implementada la política de coordinación de pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados, la tasa de reembolso para que los empleados asegurados busquen tratamiento médico en clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas y compren medicamentos en farmacias minoristas designadas que cumplan con las regulaciones. (1) El estándar de tratamiento de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados es: el estándar de pago mínimo anual es de 200 yuanes para los empleados activos y 150 yuanes para los jubilados; el índice de pago de tercer nivel para las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas designadas es del 50%; y la proporción de pago para las instituciones médicas designadas de segundo nivel e inferiores es del 60%. Los jubilados pagan los montos correspondientes mencionados anteriormente y aumentan en 10 puntos porcentuales según la proporción. Esta política se formuló para proporcionar ciertas inclinaciones políticas a los jubilados. Por ejemplo: un empleado jubilado busca tratamiento médico en una institución médica secundaria designada e incurre en un gasto total de 600 yuanes. Entre ellos, los gastos médicos dentro del alcance de la póliza son 500 yuanes y los gastos que no están dentro del alcance de la póliza. son 100 yuanes (el fondo no reembolsará). La tarifa de 500 yuanes se deduce de la línea de pago mínimo de 150 yuanes, y los 350 yuanes restantes se reembolsan de acuerdo con el 70% del índice de reembolso general del fondo para pacientes ambulatorios del empleado, y el monto es (500-150) × 70% = 245 yuanes. (2) Cuando los empleados asegurados buscan tratamiento médico o compran medicamentos en instituciones médicas designadas en otras áreas fuera de la ciudad, la línea de pago mínimo general del seguro médico para pacientes ambulatorios del empleado, el índice de reembolso, el límite de pago de fondos, etc. son consistentes con el lugar asegurado (Yibin Ciudad).
El décimo es el límite de pago anual para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados. El límite de pago anual para empleados y jubilados es de 1200 yuanes y 1600 yuanes respectivamente. El límite de pago anual de la clínica ambulatoria de empleados se refiere al límite máximo de reembolso del fondo de seguro médico de los empleados a las personas aseguradas en un año calendario. Una vez superado el límite de pago anual, los gastos médicos correrán a cargo de los asegurados.
11. Cobertura ambulatoria de hipertensión arterial y diabetes bajo el seguro médico de los empleados. Pacientes que participan en un seguro médico de los empleados y toman medicamentos para tratar la hipertensión arterial y la diabetes (en adelante, "las dos enfermedades"). están incluidos en la cobertura de asistencia ambulatoria **** "Dos enfermedades" Los pacientes con "dos enfermedades" que cumplan con los estándares de enfermedades especiales ambulatorias se incluirán en el ámbito de gestión de enfermedades especiales ambulatorias y se aplicará la póliza de enfermedades especiales ambulatorias. implementado si no cumplen con los estándares para enfermedades especiales ambulatorias, el asegurado será tratado en instituciones médicas designadas de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento. Diagnosticado como "dos enfermedades" y acudió a un médico; Después del registro, podrá disfrutar de la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de las "dos enfermedades" del seguro médico de los empleados. Sus estándares de identificación, alcance de los medicamentos, beneficios, servicios de administración, etc. son consistentes con la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de los residentes urbanos y rurales. seguro médico (los pacientes de las "dos enfermedades" del seguro médico del empleado buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas).
No hay deducible para los gastos de medicamentos ambulatorios incurridos por pacientes con "dos enfermedades" dentro del alcance de las políticas de reducción de la presión arterial y del azúcar en la sangre en instituciones médicas designadas, y el índice general de pago del fondo es del 70%. El límite de pago anual por hipertensión arterial es de 200 yuanes por persona. El límite de pago anual para la diabetes es de $300 por persona por año. El límite de pago anual para la diabetes es de 300 yuanes por persona y año. Para quienes padecen hipertensión y diabetes al mismo tiempo, el límite máximo de pago se calculará en conjunto, con un reembolso máximo de 200 yuanes para la hipertensión y un reembolso máximo de 300 yuanes para la diabetes), que se implementará a partir del 1 de enero. 2023. La póliza de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y la póliza de protección de medicamentos para pacientes ambulatorios para "dos enfermedades" no se pueden disfrutar repetidamente. 12. Las farmacias que solicitan voluntariamente brindar servicios coordinados de protección de medicamentos para pacientes ambulatorios de seguro médico para empleados deben tener calificaciones conformes, administración estandarizada, buena reputación y un diseño razonable. El sistema de compra, venta y gestión de inventario debe estar conectado con el sistema de seguro médico y debe. cumplir con los requisitos de trazabilidad electrónica de las ventas de medicamentos y precios inconsistentes de los medicamentos. Es más alto que el precio en línea de productos similares enumerados en la Plataforma de Supervisión de Precios de Medicamentos y Adquisiciones Centralizadas de la Provincia de Sichuan. También admite la dispensación de recetas y las farmacias minoristas designadas. puede solicitar voluntariamente proporcionar seguro médico a los empleados servicios coordinados de protección de medicamentos para pacientes ambulatorios.
Si una farmacia minorista designada solicita convertirse en una farmacia minorista de seguro médico pero no solicita servicios de protección de medicamentos coordinados para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados, no afectará el uso de las cuentas personales de los empleados para brindar servicios.
13. Diferencias entre las políticas antiguas y nuevas
14 El tiempo de implementación será efectivo a partir del 1 de enero de 2023 y tendrá una vigencia de 5 años.