Política de reembolso para pacientes ambulatorios 2021
Análisis legal: todas las provincias deben hacer todos los esfuerzos posibles para promover la liquidación directa de los gastos ambulatorios entre las provincias y garantizar que todas las provincias y todas las regiones coordinadoras se abran en ambas direcciones como lugares asegurados y lugares de tratamiento médico antes del final. de 2021. Los participantes del seguro médico de los empleados elegibles y del seguro médico de residentes urbanos y rurales pueden liquidar directamente los gastos generales de pacientes ambulatorios en todas las provincias en instituciones médicas de la red designadas.
Cada provincia debe estandarizar y unificar políticas y medidas como los canales de solicitud de enfermedades crónicas ambulatorias y las normas de tratamiento médico para los asegurados. Cuando los costos de tratamiento ambulatorio relacionado con enfermedades crónicas se liquiden directamente entre provincias, se utilizarán los códigos nacionales unificados de enfermedades y se implementarán el alcance del pago y las regulaciones pertinentes estipuladas en el lugar de tratamiento (medicamentos del seguro médico básico, artículos de servicios médicos, servicios médicos). consumibles, etc. alcance del pago). Las enfermedades crónicas ambulatorias se liquidarán directamente entre provincias. El alcance de las enfermedades especiales y los estándares mínimos de pago de los fondos del seguro médico, las proporciones de pago, los límites máximos de pago, etc., están sujetos a la política del asegurado. lugar. La Administración Nacional del Seguro Médico se centra en promover la liquidación directa entre provincias de los costos de tratamiento relacionados para cinco enfermedades crónicas ambulatorias, incluidas la hipertensión, la diabetes, la radioterapia y quimioterapia ambulatoria de tumores malignos, la diálisis urémica y el tratamiento contra el rechazo después del trasplante de órganos. Cada provincia puede, en función de la situación real, fortalecer la cooperación regional, negociar y determinar enfermedades adicionales que se incluirán en la liquidación en línea y explorar la inclusión de más costos de tratamiento relacionados con enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en la liquidación directa interprovincial o proporcionar una solución conveniente y eficiente. Servicios gubernamentales a través de canales de reembolso en línea.
Los departamentos provinciales de seguros médicos deben orientar las áreas de coordinación bajo su jurisdicción para fortalecer la gestión de acuerdos, y las nuevas instituciones médicas designadas deben brindar simultáneamente servicios de liquidación directa interprovincial para gastos ambulatorios. De acuerdo con los principios de diseño racional e inclusión gradual, nos centraremos en ampliar la red de instituciones médicas designadas en áreas donde la demanda de tratamiento médico en otros lugares es grande y la población flotante está relativamente concentrada. Alentar a todas las localidades a combinar las realidades locales y promover farmacias minoristas designadas para brindar servicios de liquidación directa interprovincial de tarifas para pacientes ambulatorios.
Promover el "sistema de compromiso" y "reponer el sistema después de vacantes", y promover servicios en línea como "cero diligencias" y registro "no presencial" para tratamientos médicos en otros lugares. Las provincias que han iniciado el registro nacional rápido para tratamientos médicos fuera del sitio y cuentan con servicios de autoservicio de liquidación directa para tratamientos médicos fuera del sitio se esforzarán por lograr una cobertura total en el área coordinada para fines de junio de 2021. Las provincias que no están en línea coordinarán y promoverán la transformación del sistema y la depuración y prueba conjuntas, y lanzarán servicios relevantes lo antes posible. Antes de finales de septiembre de 2021, todas las regiones coordinadoras del país proporcionarán servicios unificados de presentación en línea basándose en la plataforma nacional de servicios de seguro médico.
Antes de finales de junio de 2021, de acuerdo con los requisitos de la "Especificación de interfaz del subsistema de gestión remota de tratamientos médicos interprovinciales (V2.0)", los departamentos de seguros médicos de cada provincia (región autónoma, municipio directamente bajo el Gobierno Central) debe completar el sistema de forma segura, fluida y ordenada. La nueva interfaz admite la liquidación directa de diversos medios médicos, como vales electrónicos de seguro médico, tarjetas de identificación y tarjetas de seguridad social. Antes de finales de junio de 2021, todas las localidades deben cargar los códigos unificados a nivel nacional de las instituciones médicas designadas en el subsistema nacional de gestión de tratamientos médicos remotos e interprovinciales, y las instituciones médicas designadas que abren una red interprovincial para enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios deben presentar los códigos de enfermedad abiertos a través de la agencia de seguro médico se cargan sincrónicamente después de la confirmación.
Los departamentos provinciales de seguro médico y los departamentos financieros deben seguir el "Aviso de la Oficina de la Administración Nacional del Seguro Médico y la Oficina General del Ministerio de Finanzas sobre la mejora de la recaudación y el pago de los fondos de liquidación directa para el tratamiento médico". en diferentes lugares de las provincias" (Seguro Médico Banfa [2020] No. 2) De acuerdo con los requisitos de límite de tiempo establecidos en otros documentos, el ajuste del monto del pago anticipado anual, el aumento de emergencia en el pago anticipado y la asignación del fondo de liquidación mensual se completan según lo programado, como así como las labores de confirmación dentro del subsistema nacional interprovincial de gestión de tratamientos médicos a distancia. En principio, la liquidación de los gastos de tratamiento médico interprovincial en el mes en curso debe completarse e incluirse en la liquidación antes del día 20 del mes siguiente, y el plazo de liquidación no debe extenderse más de 2 meses; los gastos de tratamiento médico provincial en el año en curso deben completarse el primer día del año siguiente a más tardar. Si se completa la liquidación trimestral, si hay circunstancias especiales, se debe informar una explicación con anticipación;
Base jurídica: “Aviso de la Administración Nacional del Seguro Médico y del Ministerio de Hacienda sobre la aceleración de la liquidación directa de gastos ambulatorios entre provincias” Artículo 1 Objetivos del trabajo. Para fines de 2021, más de 60 condados de cada provincia tendrán al menos una institución médica interprovincial en red para gastos generales de pacientes ambulatorios, y cada región coordinadora básicamente realizará la liquidación directa de los gastos generales de pacientes ambulatorios en todas las provincias para hipertensión, diabetes, radioterapia y quimioterapia ambulatoria de tumores malignos y uremia Para cinco enfermedades crónicas especiales que tienen gran demanda y se realizan ampliamente en varios lugares, como la diálisis y el tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos, cada provincia tiene al menos una región coordinadora para realizar tratamientos directos liquidación de los costos de tratamiento relacionados entre provincias.
Para fines de 2022, habrá al menos una institución médica designada en cada condado que pueda brindar servicios de liquidación directa interprovincial de gastos médicos, incluidos los gastos ambulatorios, básicamente para realizar el tratamiento relevante de los anteriores; Se coordinarán las cinco principales enfermedades crónicas ambulatorias en todas las regiones, y otros costos de tratamiento ambulatorio relacionados con enfermedades crónicas y especiales se liquidarán directamente entre provincias o se reembolsarán en línea de forma esporádica.