¿Qué significa el pago de apg para pacientes ambulatorios?

Con el fin de promover aún más la reforma de los métodos de pago del seguro médico y acelerar el establecimiento de un mecanismo de pago de seguro médico de circuito cerrado eficaz y eficiente. Recientemente, la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Zhejiang emitió el "Plan de acción de tres años para promover integralmente la reforma de los métodos de pago del seguro médico en la provincia de Zhejiang" (en lo sucesivo, el "Plan"). el plan promoverá la reforma de los métodos de pago para pacientes ambulatorios en etapas y actualizará iterativamente la reforma del pago de pacientes hospitalizados. ● Para fines de 2022, completar el diseño de alto nivel de la reforma de los métodos de pago para pacientes ambulatorios y la construcción del sistema de información, y continuar promoviendo la revisión del catálogo de la subdivisión del Grupo Relacionado con el Diagnóstico de Enfermedades de Seguridad Médica Provincial de Zhejiang (ZJ-DRG); a finales de 2023, todas las áreas coordinadas de la provincia implementarán plenamente los servicios ambulatorios. Reforma del método de pago basado en capitación combinado con agrupación de casos ambulatorios (en adelante, APG). ● Para fines de 2024, la reforma de pago de los DRG para pacientes hospitalizados; y APG para pacientes ambulatorios lograrán una cobertura total del área, una cobertura total de tarifas, una cobertura total de la población y una cobertura total de las instituciones médicas, formando un pago de seguro médico integral La reforma de circuito cerrado de todo el ciclo y el proceso de gestión establecerá de manera integral un nuevo mecanismo de pago del seguro médico con un presupuesto de fondo de seguro médico más razonable, un método de clasificación más científico, una garantía colaborativa más potente y una asignación de recursos más eficaz. A diferencia del plan de acción de tres años para la reforma de los métodos de pago DRG/DIP en más de diez provincias, incluidas Guizhou, Anhui, Henan, Mongolia Interior, Gansu, etc., la provincia de Zhejiang promueve la combinación de servicios ambulatorios basados ​​en capitación y suma global sobre la base de la cobertura total de la reforma del método de pago DRG para gastos de hospitalización En la reforma de los métodos de pago APG, prestaremos mucha atención a la cobertura integral de las regiones, instituciones médicas, grupos de enfermedades y fondos de seguro médico para lograr. una reforma de circuito cerrado de los métodos de pago de tarifas de atención ambulatoria y de hospitalización.

¿Qué es "APG"? APG es la abreviatura en inglés de Ambulatory Patient Groups, que clasifica principalmente los servicios médicos ambulatorios según el tipo de enfermedad, el método de tratamiento y el consumo de costos. Por ejemplo, el resfriado común y la hipertensión se dividen en diferentes grupos de enfermedades. Al calcular los gastos médicos promedio para diferentes categorías de grupos de pacientes, se forman los puntos correspondientes del grupo de pacientes para reflejar el volumen de servicios ambulatorios y los fondos para pacientes ambulatorios se asignan de acuerdo con el volumen de servicios. En pocas palabras, la reforma de pago del "método de puntos APG" para pacientes ambulatorios consiste en implementar una reforma de la política de pagos en el pago para pacientes ambulatorios que combina puntos para pacientes ambulatorios (APG) con un presupuesto de capitación contratado de base y el uso de una suma global. El método de pago "método de puntos APG" para servicios ambulatorios de seguro médico fue iniciado por Jinhua, provincia de Zhejiang. En enero de 2020, las ciudades de Jinhua y Lanxi tomaron la iniciativa en su implementación. Se implementará completamente en la ciudad de Jinhua a partir de enero de 2021. Se construirá un escenario de aplicación de "pago seguro de seguro médico". Los datos públicos muestran que con el avance del "Método de puntos APG", la tasa de crecimiento anual de los gastos del fondo para pacientes ambulatorios de la ciudad de Jinhua ha caído del 19,4% al 10%, de los cuales se espera que el fondo para pacientes ambulatorios a nivel de la ciudad ahorre 88,81 millones de yuanes. Introduzcamos los detalles específicos de la reforma de pagos para pacientes ambulatorios de Jinhua:

Características de Jinhua: presupuesto total + capitación + pago compuesto de puntos APG. Vale la pena señalar que, aunque esta reforma de pagos para pacientes ambulatorios de Jinhua se denomina " "Pagar con. Puntos APG", pero los Puntos APG no son toda la historia. La reforma del pago a pacientes ambulatorios en la ciudad de Jinhua es en realidad un método de pago compuesto basado en una suma global capitada combinada con el método de puntos APG dentro del presupuesto total. El diseño del pago ambulatorio de Jinhua se basa básicamente en el diseño y la estructura de los sistemas de pago ambulatorio de Estados Unidos y Estados Unidos. Pero tiene algunas características únicas en su diseño específico. El primero es implementar la gestión presupuestaria total de los fondos del seguro médico ambulatorio. El presupuesto total administra los fondos del seguro médico por separado según las áreas coordinadoras de las ciudades y condados (ciudades), incluidos los gastos generales de los fondos de las personas aseguradas en clínicas ambulatorias (incluida la dispensación externa de recetas electrónicas) y farmacias designadas en instituciones médicas designadas dentro y fuera. el área de coordinación. Entre ellos, los tipos de clínicas para pacientes ambulatorios incluyen clínicas para pacientes ambulatorios generales, clínicas para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas y clínicas para pacientes ambulatorios de enfermedades especiales. Los métodos de pago de todo el fondo de seguro médico del distrito coordinador se dividen en dos categorías: pago capitativo y pago de puntos APG. Se adoptan diferentes métodos de pago según las circunstancias específicas. 1. Suma global de capitación: Promover que las instituciones médicas firmen contratos con las personas aseguradas del seguro médico, asignando así el fondo de capitación para pacientes ambulatorios de las personas aseguradas a las instituciones médicas (o grupos médicos) contratados para su uso general. Cualquier excedente será retenido por la institución médica y cualquier pérdida correrá a cargo de la propia institución médica. Para los contratos de capitación, el monto del pago per cápita es la clave para determinar las ganancias o pérdidas de una institución médica. Según los informes, la ciudad de Jinhua utiliza análisis de big data para determinar el monto del fondo de capitación para pacientes ambulatorios de los asegurados en función de las visitas ambulatorias de los asegurados en la ciudad en los dos años anteriores.

Los tipos de clínicas ambulatorias bajo la política de capitación en la ciudad de Jinhua incluyen clínicas ambulatorias generales y clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas, y no incluyen clínicas ambulatorias de enfermedades especiales para personas aseguradas contratadas. 2. Puntos APG: Para los asegurados que no hayan firmado un contrato, el fondo de capitación para pacientes ambulatorios será utilizado conjuntamente por instituciones médicas calificadas y pagado según el método de puntos APG. A diferencia del método de tarifas, el método de puntos Jinhua refleja el grupo de pacientes en puntos e implementa un valor de puntos flotante de acuerdo con el principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y tener un ligero superávit al final de". Al año se utilizará el presupuesto total del fondo de esta parte y el APG total de los puntos de los hospitales de la ciudad para determinar el valor real de cada punto, y luego calcular el pago que merece cada institución médica en base a esto. En julio de 2020, la ciudad de Jinhua Dongyang agrupó y agrupó 1,41 millones de datos relacionados con varios tipos de gastos médicos ambulatorios por un total de 394 millones de yuanes de 16 instituciones médicas. La Oficina de Seguro Médico local dividió la agrupación APG de los hospitales municipales de Dongyang en 761 grupos. 347 grupos. Finalmente, a través del análisis integral de las agrupaciones de la ciudad, el programa piloto de pago para pacientes ambulatorios de la ciudad de Jinhua determinó 1.391 grupos APG. Al utilizar medios de big data para analizar el número de casos históricos de pacientes ambulatorios, se calcularon razonablemente los costos históricos promedio de cada grupo de enfermedades, formando la base. para seguros médicos, hospitales y pacientes. Estándares de pago acordados por las tres partes. Los casos que son principalmente cirugías ambulatorias (incluidos anestesia, medicamentos, etc.) se clasifican en la operación quirúrgica APG, en la que los gastos relacionados con la cirugía ambulatoria se incluyen como honorarios de operación quirúrgica y los honorarios de examen e inspección relacionados se incluyen como honorarios de servicios auxiliares. Los casos tratados principalmente con medicamentos de medicina interna se clasifican en el servicio de medicina interna APG, en el que los gastos relacionados con el tratamiento con medicamentos de medicina interna se incluyen como tarifa de admisión a los servicios de medicina interna, y los costos de examen e inspección relacionados se incluyen como tarifas de admisión. para servicios auxiliares. Los casos centrados en exámenes y exploraciones, así como los honorarios de exámenes ambulatorios, los honorarios de diagnóstico y tratamiento general, los consumibles que requieren compensación adicional, los medicamentos negociados a nivel nacional, etc., están incluidos en el servicio auxiliar APG. Puntos de referencia de APG = costo promedio por caso de APG ÷ costo promedio por caso para todos los APG × 100. Establecer coeficientes de diferencia de nivel entre distritos coordinadores, entre instituciones médicas y entre farmacias para enfermedades crónicas. Para APG con poca diferencia de costo, el coeficiente de diferencia se puede cancelar.

Análisis de las ventajas de la reforma 1. Establecer tres mecanismos para hacer que los gastos de los fondos sean seguros y controlables mediante el establecimiento de un mecanismo de negociación del presupuesto total para pacientes ambulatorios, un mecanismo de "retención de excedentes y distribución de gastos excesivos" para pacientes ambulatorios y un presupuesto total del fondo de seguro médico. mecanismo de ajuste, podemos estimular Las instituciones médicas tienen una motivación endógena para lograr los objetivos de fondos de seguro médico controlables, mejor calidad médica y personal asegurado satisfecho. 2. Implementar suma global capitada + puntos APG para hacer que la orden médica sea más razonable. El monto total del fondo de coordinación para pacientes ambulatorios del seguro médico se clasifica en sumas globales en forma de monto del fondo capitativo. Determine científicamente el monto del fondo de capitación y clasifique los tipos de sumas globales, promueva que el fondo de seguro médico se incline hacia los servicios contratados y de base, alivie la presión médica sobre los grandes hospitales y gradualmente se podrá formar un círculo virtuoso de "diagnóstico y tratamiento graduados". 3. Determinar los estándares de pago para que los pagos del seguro médico sean precisos y eficientes, basándose en la similitud de los procesos clínicos, el consumo de recursos, etc., y considerando plenamente factores como las tarifas de los exámenes ambulatorios y los medicamentos negociados a nivel nacional, los casos de pacientes ambulatorios de la ciudad se dividen en tres. categorías: operaciones quirúrgicas, servicios de medicina interna y servicios auxiliares se dividen en 1391 grupos, y los estándares de pago se calculan razonablemente con base en medios de big data, lo que puede mejorar la eficiencia de los pagos y hacer que los pagos del seguro médico sean precisos y eficientes. En comparación con DRG/DIP, APG es más difícil de implementar. Esto requiere que las instituciones médicas tengan una alta eficiencia de diagnóstico, especificaciones técnicas, estándares médicos estrictos y una infraestructura completa. Al mismo tiempo, también es fundamental el apoyo de las pólizas de seguro médico locales. Teniendo en cuenta la situación actual en la que la mayoría de las regiones del país todavía están explorando DRG/DIP, será difícil llevar a cabo APG en el corto plazo. La primera implementación por parte de Jinhua del piloto APG para pacientes ambulatorios también ilustra las sólidas capacidades de los servicios médicos locales y la audaz exploración de las instituciones de seguros médicos. En términos de diseño del sistema, Jinhua APG se refirió a la estructura de los sistemas de pago ambulatorio extranjeros e hizo algunas innovaciones basadas en las condiciones locales. Por ejemplo, también combina la gestión de cuotas de personal contratado en un intento de incorporarse al sistema de gestión de la gestión sanitaria. Por supuesto, llevará tiempo juzgar el efecto final de estos diseños. Cualquier reforma no se puede lograr de la noche a la mañana y requiere optimización y corrección mediante la práctica repetida. Lo que es seguro es que después de DRG/DIP, pronto llegará la reforma de los pagos ambulatorios.