¿Cuáles son los tratamientos para la hernia de hiato?

(1) Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la hernia de hiato es prevenir el reflujo gastroesofágico, favorecer el vaciamiento esofágico y facilitar o reducir la secreción de ácido gástrico. Se deben seleccionar métodos de tratamiento adecuados en función de circunstancias específicas, como el tamaño del hiato esofágico, la clasificación patológica, si se combina con reflujo gastroesofágico y vólvulo gástrico, la prioridad de los síntomas clínicos y si existen síntomas. Los pacientes asintomáticos generalmente no necesitan tratamiento. La mayoría de los pacientes sintomáticos pueden obtener diversos grados de alivio mediante tratamiento médico y sólo unos pocos pacientes requieren tratamiento quirúrgico.

1. Tratamiento no quirúrgico de la hernia por deslizamiento de hiato en bebés. Las hernias por deslizamiento de hiato pequeñas con síntomas leves pueden desaparecer o mejorar por sí solas durante el desarrollo, y el tratamiento conservador es la primera opción.

(1) Ajuste de la dieta: los bebés y los niños pequeños pueden elegir una dieta viscosa y darse palmaditas en la espalda adecuadamente después de las comidas para expulsar los gases del estómago; utilizar dietas bajas en grasas y altas en proteínas para aumentar la tensión; del esfínter esofágico inferior y puede reducir el reflujo; evitar los alimentos irritantes y evitar el alcohol, el tabaco y el café; comer comidas pequeñas y frecuentes para aprovechar al máximo el efecto neutralizante de la saliva sobre el ácido gástrico; comer despacio y evitar las comidas completas; antes de acostarse.

(2) Prevenir el reflujo con la ayuda de la gravedad: utilizar una posición semisentada, sentada o erguida; no es aconsejable acostarse inmediatamente después de una comida, desarrollar el hábito de caminar después de una comida; Levante la cabecera de la cama cuando duerma entre 15 y 20 cm o más.

(3) Evite los factores que aumentan la presión abdominal, como agacharse, cinturones apretados, estreñimiento, vómitos y tos. Las personas obesas deben perder peso.

(4) La aplicación de fármacos para la motilidad gástrica: como cisaprida (cisaprida), domperidona (domperidona) y metoclopramida, etc., pueden aumentar el tono del esfínter y promover la motilidad gástrica y esofágica. , reduciendo el reflujo y favoreciendo la curación de la esofagitis. Deben evitarse los fármacos anticolinérgicos, ya que pueden reducir la presión del esfínter esofágico inferior, retrasar el vaciamiento gástrico y promover el reflujo gastroesofágico.

(5) Tratamiento de la esofagitis: la esofagitis leve o moderada se trata con antagonistas del receptor H o ​​inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol, cimetidina, ranitidina, etc.) de 8 a 12 semanas, el efecto es bueno. y el omeprazol (Losec) es más eficaz que la cimetidina y la ranitidina y puede curar la esofagitis o aliviar completamente los síntomas en entre el 80% y el 85% de los pacientes, pero es necesario seguir tomando el medicamento, de lo contrario recaerá. Pero no es eficaz para la esofagitis grave. Se pueden utilizar adecuadamente antiácidos o medicamentos que neutralicen el ácido gástrico.

(6) Monitorización: la fluoroscopia con harina de bario, la esofagoscopia y la detección dinámica del valor de 24 hpH deben realizarse regularmente durante el tratamiento no quirúrgico. Si después del tratamiento no quirúrgico, el valor de pH de monitoreo de 24 horas es <4, la inflamación esofágica es severa, la presión en el extremo inferior del esófago (cinturón de alta presión) es significativamente menor que la presión gástrica y los vómitos Los síntomas son obvios, se debe considerar la cirugía.

2. Tratamiento quirúrgico El objetivo de la cirugía es restaurar el esófago inferior y la unión gastroesofágica a su posición normal en la cavidad abdominal y fortalecer el esfínter esofágico inferior. Los principales problemas que resuelve la cirugía incluyen: restaurar el segmento abdominal del esófago a su posición normal; arreglar el esófago y el cardias; afilar el ángulo de His embotado; reparar y estrechar el hiato esofágico agrandado y prevenir el reflujo.

(1) Indicaciones de cirugía: ① Hernia deslizante de hiato congénita con reflujo gastroesofágico severo y vómitos frecuentes que provocan una ingesta nutricional insuficiente y afectan el crecimiento y el desarrollo, que son ineficaces después de un tratamiento no quirúrgico ② Complicaciones graves; con esofagitis, úlceras, sangrado o anemia grave que no responden al tratamiento médico ③ Aquellos con estenosis esofágica grave y la cirugía de dilatación es ineficaz ④ Aquellos con complicaciones respiratorias recurrentes, como laringitis recurrente, faringitis y neumonía por aspiración; Úlcera gástrica interna, hemorragia gástrica, perforación gástrica; ⑥ Hernia paraesofágica, hernia de hiato mixta o saco herniario enorme, encarcelamiento repetido que causa síntomas de compresión cardiopulmonar ⑦ Esofagitis por reflujo con transformación maligna, no se puede descartar transformación maligna o columnar Aquellos cubiertos por epitelio; Si la hernia paraesofágica está encarcelada y la inserción inmediata del tubo gástrico no logra descomprimir o los síntomas no mejoran, se requiere una laparotomía de emergencia.

(2) Métodos de cirugía antirreflujo tradicional: La cirugía antirreflujo tradicional se realiza principalmente mediante laparotomía o toracotomía. La laparotomía se utiliza principalmente en pacientes con adherencias abdominales extensas y contraindicaciones para la cirugía laparoscópica. Las cirugías más utilizadas para prevenir el reflujo incluyen la fundoplicatura de Nissen, la cirugía de Belsey, la fijación retrogástrica de Hill, etc. La cirugía de Nissen se puede realizar a través del abdomen o del tórax. Utiliza principalmente el fondo gástrico para envolver el extremo inferior del esófago durante una semana para prevenir el reflujo. Se informa que su efectividad es del 96% y actualmente se considera una. mejor método quirúrgico. La operación de Hill implica una fijación retrogástrica a través del abdomen y un estrechamiento de la unión esofagogástrica. La tasa de aplicación correcta es superior al 90%.

La fundoplicatura de Belsey se realiza mediante toracotomía y la tasa de recurrencia a largo plazo es del 15%. Algunos estudiosos creen que su eficacia es peor que la fundoplicatura de Nissen y actualmente se utiliza menos.

Además, se ha abandonado el método utilizado durante muchos años de rodear el esófago abdominal con una prótesis de silicona (prótesis de Angelchik) para estrechar ligeramente la parte inferior del esófago, aumentar la presión del esfínter y prevenir la recurrencia de la hernia. Puede producirse desplazamiento protésico, compresión esofágica y formación de úlceras.

① Cirugía de abordaje transtorácico: El campo visual es bueno, pero el trauma es grande y tiene mayor impacto en el corazón y los pulmones. Este abordaje es adecuado para pacientes con hiato esofágico significativamente agrandado, adherencias graves, torsión gástrica y hernia en el tórax derecho. Este abordaje es especialmente necesario para pacientes con esófago corto.

Método: Se realizó una incisión posterolateral a través del séptimo u octavo espacio intercostal del tórax izquierdo. Después de ingresar al tórax, primero corte el ligamento pulmonar inferior para exponer completamente la pleura mediastínica; luego corte la pleura mediastínica y libere el esófago inferior, abra el saco de la hernia y elimine el exceso de tejido de la pared del saco para exponer completamente las patas del diafragma en ambos lados; sutura y fija 2 o 3 puntos detrás del esófago, luego se dobla y sutura el fondo gástrico para evitar el reflujo, finalmente se sutura el diafragma y el borde del esófago para reconstruir el hiato esofágico, y el nuevo hiato debe ser lo suficientemente grande. para acomodar la yema del dedo de un adulto.

② Cirugía de abordaje transabdominal: esta cirugía tiene menos invasión y una recuperación más rápida. Puede examinar simultáneamente los órganos abdominales y tratar malformaciones del tracto digestivo, y la piloroplastia y la funduplicatura son fáciles de operar. Indicado para pacientes jóvenes con hernia de hiato.

Métodos: a menudo se utiliza una incisión paramediana en la parte superior izquierda del abdomen o una incisión transversal en la parte superior izquierda del abdomen. Después de ingresar al abdomen, primero corte el ligamento triangular hepático izquierdo para exponer completamente el hiato esofágico; luego corte el ligamento esofágico diafragmático suelto, abra el saco herniario, libere el esófago y devuelva el fondo cardíaco y gástrico herniado a la cavidad torácica. su posición normal, eliminar el exceso de saco herniario y sutura Los ángulos diafragmáticos izquierdo y derecho se utilizan para reparar el hiato esofágico y finalmente se realizan funduplicatura y piloroplastia según las circunstancias específicas.

(3) Reparación laparoscópica de hernia de hiato y funduplicatura: Cada vez hay más informes sobre la cirugía laparoscópica para tratar esta enfermedad. Debido a sus ventajas de pequeño daño quirúrgico y rápida recuperación postoperatoria, ha sido favorecida por la clínica. bienvenido. En los Estados Unidos y Europa, la reparación laparoscópica de la hernia de hiato y la cirugía antirreflujo de funduplicatura son cirugías laparoscópicas que se realizan con mayor frecuencia además de la colecistectomía laparoscópica, pero aquellas con antecedentes de cirugía abdominal superior deben considerarse contraindicaciones relativas.

①Reparación laparoscópica de hernia de hiato:

A. Contraindicaciones para la cirugía laparoscópica: aquellos que no pueden tolerar la anestesia general o la cirugía, incluidas las disfunciones cardíacas y pulmonares graves y aquellos con infarto de miocardio reciente o con dificultades. para corregir la disfunción de la coagulación; aquellos con antecedentes de cirugía abdominal superior (contraindicaciones relativas).

B. Preparación preoperatoria: a. Determinar la combinación del reflujo gastroesofágico y sus complicaciones, como angiografía esofágica y gástrica con comida con bario, gastroscopia, manometría esofágica y monitorización del pH esofágico de 24 horas. b En primer lugar, se debe evaluar correctamente la función cardíaca y pulmonar, como realizar un electrocardiograma, tomar una radiografía simple de tórax y comprobar la función cardíaca y pulmonar. c. Tratar otras enfermedades asociadas con ella, como tratar infecciones pulmonares, corregir la insuficiencia y anemia cardíaca, pulmonar y renal, etc., y luego realizar un tratamiento quirúrgico una vez que las funciones cardíaca y pulmonar hayan mejorado. d. La mayoría de los pacientes con hernia de hiato tienen una nutrición deficiente y una constitución débil. Se debe reforzar el apoyo nutricional antes de la cirugía. e. Dado que la cirugía de hernia de hiato puede causar perforación esofágica o gástrica, se deben administrar antibióticos profilácticos antes de la cirugía. f. Tener una dieta líquida y un enema para cenar antes de la cirugía. g. Insertar sonda gástrica y catéter urinario antes de la cirugía.

En los últimos años, los países occidentales han concedido gran importancia a la prevención de la aparición de trombosis venosa profunda, como la administración de heparina de bajo peso molecular antes de la cirugía y el uso de balones de compresión intermitentes para las extremidades inferiores durante la cirugía.

C. Posición y anestesia: El paciente se encuentra en posición de litotomía modificada, con la cabeza elevada de 10° a 30°, y se utiliza intubación traqueal para anestesia.

D. Preparación de instrumentos especiales: 3 a 4 casquillos de 10 mm, 2 casquillos de 5 mm, 1 casquillo de 12 mm (opcional); pinzas de agarre no invasivas de 10 mm; o grapadora (opcional); malla artificial (opcional);

E. Posición quirúrgica: El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, pero también puede situarse de lado.

F. Pasos quirúrgicos:

a.

b. Colocar la carcasa: normalmente se utilizan cinco carcasas de 5~10 mm.

La cánula laparoscópica se coloca 12 cm por debajo de la apófisis xifoides y 2 cm a la izquierda; la segunda cánula se ubica debajo del margen costal izquierdo y a 10 cm de la apófisis xifoides. Es el orificio operatorio principal y se puede utilizar para insertar pinzas de separación y ultrasonido. bisturís. El trócar utilizado para colocar el retractor hepático se coloca debajo del margen costal derecho, a 15 cm de la apófisis xifoides, el cuarto trócar se coloca en la parte superior derecha del abdomen, correspondiente a la posición del segundo trócar, como auxiliar operatorio; agujero; el último 1. La primera carcasa se coloca debajo del margen costal izquierdo, a unos 7 cm de distancia de la segunda carcasa, y se pueden colocar unas pinzas de agarre no invasivas de 10 mm.

c.Exploración, reducción de órganos herniados y tratamiento del saco herniario: Operado por un asistente en el lado derecho del paciente, se retrae el lóbulo externo izquierdo del hígado con una palanca hepática de múltiples hojas. retractor a través del trócar subxifoideo, exponiendo el hiato esofágico. Preste atención a la fuerza adecuada para evitar dañar el hígado. Por lo general, no es necesario cortar el ligamento triangular izquierdo del hígado; otro asistente en el lado izquierdo del paciente utiliza unas pinzas de agarre que no causan daño para agarrar la parte inferior del estómago y tire de él hacia el lado inferior izquierdo del paciente para ayudar a exponer el hiato esofágico agrandado. Hay un defecto anular y se pueden ver diferentes grados de hernia del fondo del estómago, el epiplón e incluso el intestino delgado; unas pinzas de agarre no invasivas en cada mano de la mano izquierda y derecha, y utiliza el método de agarrar y tirar alternativamente con ambas manos para eliminar el fondo herniado del estómago y regresar gradualmente a la cavidad abdominal de forma circular; La escisión del saco herniario comienza a lo largo del borde del saco herniario. La incisión del saco herniario puede comenzar desde el hiato delante del esófago o el estómago.

d. Reparación del hiato esofágico agrandado: para prevenir la disfagia después de la reparación del hiato esofágico con sutura, se debe insertar un dilatador esofágico del tamaño adecuado en el esófago con la ayuda de un anestesiólogo antes de la reparación con la sutura. Existen dos métodos para reparar el hiato esofágico:

Método 1. Reparación del defecto del hiato esofágico con malla artificial: adecuado para hernia de hiato enorme. Si el borde de la malla cubre el borde del anillo de la hernia en más de 2 cm, se debe utilizar un método de sutura con grapadora o portaagujas (use suturas no absorbibles). El método de reparación con malla artificial tiene la ventaja de reparar los orificios sin tensión, pero el contacto y la fricción prolongados entre la malla y la pared esofágica o gástrica pueden provocar ulceración local de la pared esofágica o gástrica.

Método 2, sutura directa para reparar el hiato esofágico: sutura con portaagujas, se pueden utilizar métodos de anudado interno y externo. Generalmente se utiliza sutura no absorbible (hilo de poliéster n° 0 o hilo de seda). directamente debajo del esófago de forma intermitente se utilizan de 2 a 6 puntos para cerrar los pilares diafragmáticos en ambos lados. Si las condiciones lo permiten, es más conveniente utilizar un dispositivo de sutura laparoscópica.

② Cirugía antirreflujo de fundoplicatura laparoscópica: la mayoría de los pacientes necesitan someterse a una cirugía antirreflujo de fundoplicatura para prevenir la recurrencia de la hernia y prevenir y tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

A. Preparación preoperatoria, instrumental quirúrgico, posición quirúrgica, establecimiento del neumoperitoneo y posición de la cánula: igual que la reparación laparoscópica de la hernia de hiato.

B. Tratamiento del saco herniario y reducción de los órganos herniados: por lo general, es necesario extirpar el saco herniario antes de que los órganos herniados puedan restablecerse por completo. La incisión del saco herniario puede comenzar desde el hiato anterior. el esófago o el estómago, luego se inicia la separación del lado izquierdo al derecho, separando gradualmente el saco herniario del arco de hiato y el mediastino. Para las hernias reducibles, el saco herniario se diseca adyacente a la unión gastroesofágica y los vasos gástricos cortos generalmente se alargan sin necesidad de disección. Se realiza una incisión en el ligamento hepatogástrico por debajo del lóbulo caudal del hígado para exponer el saco omental menor. En las hernias paraesofágicas más grandes, el saco omental menor puede extenderse hacia el mediastino. La extensión del saco omental menor dentro del mediastino a menudo está limitada anteriormente por el ligamento hepatogástrico, el estómago herniado y el ligamento gastroesplénico. Abordar el saco omental menor que se hernia hacia el mediastino suele ser la clave para reducir las hernias paraesofágicas. Después de ingresar al saco omental menor desde el ligamento hepatogástrico, identifique el peritoneo detrás del saco omental menor. Esta capa de peritoneo cubre las patas izquierda y derecha del diafragma detrás y a la derecha del esófago. Separe aún más el epiplón menor en dirección posterior y lateral, y separe la parte superior del epiplón menor (que se hernia en el mediastino junto con el saco herniario en la hernia de hiato tipo III) y el saco herniario hacia abajo a lo largo del pilar derecho del diafragma. Se reduce el saco omental y se movilizan simultáneamente el esófago posterior y el estómago herniado. Una vez que se liberan todo el saco herniario y el estómago, se utilizan unas pinzas de agarre no invasivas para restaurar gradualmente la parte inferior del estómago herniado en la cavidad abdominal. Se extirpa el saco herniario y se retira de la cánula de 12 mm.

C. Movilización del estómago proximal: Debido a la obstrucción del fondo del estómago y sus ligamentos, será difícil separarse hacia abajo a lo largo del pie del diafragma izquierdo en el lado izquierdo. cortarse primero para liberar la curvatura mayor del lado proximal del estómago para liberar el fondo del estómago y el diafragma. Método para cortar los vasos sanguíneos gástricos cortos: coloque dos clips de titanio en cada extremo y córtelos o córtelos directamente con un cuchillo ultrasónico, corte y libere la pequeña curvatura del estómago proximal. Algunos médicos no recomiendan cortar los vasos sanguíneos gástricos cortos y movilizar el estómago proximal, pero la mayoría de los médicos enfatizan la movilización completa del estómago proximal.

D. Libere el esófago inferior: primero utilice un gancho de electrocoagulación o bisturí ultrasónico para separar el ligamento esofágico diafragmático y el ligamento hepatogástrico, libere y exponga el extremo inferior del esófago, el cardias, ambos lados del diafragma, los pies y la parte inferior del estómago, a lo largo de ambos lados. Los pilares del diafragma lateral se mueven más hacia abajo para completar la separación de la pared posterior y liberar completamente el esófago. Traccione la unión gastroesofágica y mida la longitud del esófago.

Si cree que el esófago no es lo suficientemente largo, puede disociarlo unos 10 cm en sentido proximal. Si el esófago aún no es suficiente, se debe realizar una cirugía de alargamiento esofágico. Se debe evitar dañar el nervio vago al disociar la parte inferior del esófago.

E. Reparar el hiato esofágico: utilice suturas no absorbibles en la parte posterior del esófago para coser parches de politetrafluoroetileno a ambos lados de los pilares del diafragma para reparar el hiato esofágico, entre la sutura superior y la pared posterior. del esófago Es necesario que haya una distancia de 1 cm entre ellos (consulte Reparación laparoscópica de hernia de hiato). Para las hernias de hiato grandes, es necesario reparar varios puntos delante del esófago.

F. Funduplicatura: La fundoplicatura puede reparar el fondo del estómago y prevenir el reflujo gastroesofágico postoperatorio.

a.Cirugía de Nissen: utilice dos pinzas de agarre no invasivas para sujetar el tejido de la pared gástrica en el borde de la curvatura mayor del fondo del estómago y tire de la parte de la pared del estómago en el lado de la curvatura mayor. del fondo del estómago a través de la parte posterior del esófago hacia el lado derecho del esófago; inserte la dilatación esofágica o un tubo gástrico grande en el estómago; use suturas no absorbibles No. 0 en el extremo inferior y frontal del esófago durante 2; a 3 suturas intermitentes para completar el plegado y envoltura de 360?0?2 del fondo del estómago, que mide aproximadamente 2 cm de ancho, y las suturas penetran la capa muscular de la pared del estómago y se fijan a la pared frontal del extremo inferior del esófago. .

b.Cirugía de Toupet: el fondo del estómago a ambos lados del esófago se sutura y se fija a las paredes frontales correspondientes en ambos lados del esófago. El fondo del estómago también se puede suturar y fijar. a los pilares del diafragma en ambos lados. Es adecuado para pacientes con disfunción evidente de la motilidad esofágica.

G. Después de la operación, se retira el dilatador esofágico, se lava la cavidad abdominal con solución salina tibia, se retira la cánula y se cierra la incisión. Generalmente no se coloca ningún tubo de drenaje.

③ Complicaciones postoperatorias: la cirugía laparoscópica antirreflujo tiene una trayectoria de 10 años en el extranjero y su eficacia es precisa, pero también pueden ocurrir complicaciones en un pequeño número de pacientes.

A. Complicaciones intraoperatorias: Las complicaciones intraoperatorias más comunes reportadas en la literatura son perforación gástrica y esofágica, sangrado (principalmente causado por desgarros del lóbulo lateral izquierdo del hígado) y desgarros pleurales. La mayoría de las perforaciones gástricas y esofágicas se pueden reparar por vía laparoscópica. Si la reparación laparoscópica es difícil, se requiere la conversión a laparotomía. La mayoría de las perforaciones descubiertas durante la operación son reparadas sin consecuencias graves. La perforación tardía a menudo requiere una nueva operación, lo que prolonga la estancia hospitalaria. Si se ingresa accidentalmente a la cavidad torácica durante la operación, una vez completada la operación y antes de retirar la cánula, es necesario liberar el aire residual en la cavidad torácica y el anestesista inflará completamente los pulmones.

B. Complicaciones posoperatorias: la literatura informa que la incidencia de complicaciones después de la reparación laparoscópica de la hernia de hiato es del 10% al 37%. Sin embargo, en comparación con la cirugía abierta, los pacientes parecen tolerar mejor la cirugía laparoscópica y la incidencia de complicaciones graves es menor que la de la cirugía abierta. En un futuro próximo después de la cirugía, pueden producirse neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo, y puede producirse disfagia y recurrencia de hernia. Si el tratamiento no quirúrgico no es eficaz, se requiere una nueva operación. Además, los pacientes de edad avanzada con hernia paraesofágica suelen ir acompañados de otras enfermedades, y a menudo se producen complicaciones como atelectasia, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar e infarto de miocardio después de la reparación laparoscópica.

④Tratamiento postoperatorio:

A. La mayoría de los pacientes pueden regresar a la sala después de permanecer en la sala de recuperación durante unas horas. Se recomienda que el paciente se realice una radiografía simple de tórax mientras se encuentra en la sala de recuperación para comprobar la presencia de neumotórax. Una pequeña cantidad de neumotórax no es infrecuente después de la reparación de una hernia de hiato, pero el CO2 se absorbe fácilmente y la mayoría no requiere drenaje torácico cerrado. El drenaje torácico cerrado sólo debe considerarse cuando el paciente experimenta dificultad respiratoria. La radiografía de tórax también muestra frecuentemente neumomediastino y enfisema subcutáneo, que se absorben rápidamente y, por tanto, no tienen importancia.

B. Dejar la sonda gástrica colocada hasta la mañana del día siguiente a la cirugía. Antes de retirar la sonda gástrica, realice una gastroesofagografía con un agente de contraste soluble en agua para comprobar si existe una fístula gastroesofágica y mostrar la ubicación de la reparación. Si no hay fugas, después de retirar la sonda gástrica, y si no hay distensión abdominal ni náuseas, se puede comenzar a tomar líquidos claros, y luego introducir gradualmente líquidos completos, semilíquidos, hasta llegar a la comida regular. Si el esófago o el estómago se desgarran y reparan durante la operación, se debe posponer el momento de retirar el tubo gástrico y volver a comer.

(4) Reparación con colgajo de ligamento: se utiliza tejido del propio paciente o materiales artificiales para reducir la hernia de hiato y fijarla debajo del diafragma. Debido a su escasa eficacia, rara vez se ha utilizado.

① Fijación del colgajo epiplón: tome un colgajo epiplón pediculado vascular largo de la parte izquierda del epiplón mayor y envuélvalo alrededor de la unión esofagogástrica para crear una forma de bufanda y estirar el segmento abdominal del esófago hacia atrás. a la fijación intraabdominal.

② Fijación del colgajo del ligamento redondo: libere un peritoneo de 3 cm de ancho desde el ombligo hasta la apófisis xifoides, cosa el ligamento redondo y los colgajos del ligamento falciforme al interior del fondo del estómago y suture la cubierta. del esófago.

(5) Anillo antirreflujo de Anceichick: Para prevenir el reflujo gastroesofágico se puede utilizar una prótesis que cubre el cardias con un anillo de silicona. Su función es amortiguar el aumento de presión en el estómago, pero en el estómago. a largo plazo La eficacia es escasa y la mayoría de la gente no recomienda su uso.

Indicaciones de cirugía: Pacientes con esofagitis grado III a IV y pacientes de alto riesgo; si falla la funduplicatura, se requiere cirugía correctiva. Operación quirúrgica: liberar el cardias y 3 cm por detrás del esófago y proteger cuidadosamente las ramas externas del nervio vago. Se expone el hiato y se reduce la hernia sin movilizar el fondo de ojo. Coloque el anillo de silicona alrededor del cardias y ate el anillo al frente. Utilice los dedos para comprobar la tensión. Generalmente, un dedo índice es suficiente y no se necesitan suturas adicionales para fijarlo. Si los síntomas reaparecen después de la cirugía y se encuentra que el anillo de silicona está desplazado, se debe realizar otra cirugía para corregir la erosión. Se debe retirar el anillo antirreflujo y se debe realizar una cirugía de fundoplicatura modificada para cubrir el defecto.

(6). Reparación de hernia paraesofágica La hernia paraesofágica puede existir durante muchos años y los pacientes solo presentan síntomas como malestar epigástrico, náuseas y disnea leve después de las comidas. Sin embargo, debido a que es causada por un defecto anatómico y es difícil de curar con medicamentos, y debido a que puede causar muchas complicaciones potencialmente mortales, debe repararse quirúrgicamente incluso si no hay síntomas típicos. Una vez que un paciente desarrolla síntomas de necrosis por pinzamiento de órganos gastrointestinales, sangrado masivo y obstrucción, se requiere cirugía de emergencia.

a. Principios de tratamiento y selección de abordajes quirúrgicos: Los principios del tratamiento quirúrgico de la hernia esofágica son los mismos que los de la reparación general de la hernia, es decir, el contenido herniado se restablece en la cavidad abdominal y se fija dentro. el abdomen (pared abdominal o diafragma) Se sutura la abertura hiatal agrandada y, si es necesario, se extirpa el saco herniario. Para el tratamiento de la hernia de hiato mixta, como el reflujo gastroesofágico, después de la reparación de la hernia esofágica, se debe realizar algún tipo de cirugía antirreflujo de acuerdo con las condiciones específicas de la hernia de hiato deslizante. Sólo en los casos de hernia paraesofágica, el esfínter esofágico inferior y la estructura tisular fijada al mediastino posterior y al diafragma son normales y no deben disociarse. De lo contrario, puede producirse una hernia por deslizamiento después de la cirugía.

La hernia paraesofágica se puede reparar mediante abordaje abdominal o torácico. El abordaje abdominal proporciona una exposición más adecuada, permite una mejor inspección de los órganos retraídos hacia la cavidad abdominal, su fijación dentro de la cavidad abdominal y la sutura del hiato agrandado y el manejo de enfermedades asociadas como úlceras duodenales y colelitiasis de la estructura cardíaca; Se puede examinar en detalle a través del abordaje transabdominal. Si se encuentra que la parte inferior del esófago está debajo del diafragma y todavía está firmemente fijada al mediastino posterior, se puede confirmar que se trata de una hernia paraesofágica y no de una hernia de hiato mixta. Si se trata de una hernia paraesofágica enorme, se estima que está muy adherida a los órganos torácicos, y combinada con un esófago corto, se elegirá la vía torácica para evitar la recurrencia postoperatoria de la hernia o la formación de un quiste seroso. en el pecho, el saco herniario debe eliminarse tanto como sea posible.

b.Preparación preoperatoria: La preparación preoperatoria incluye la aplicación de antibióticos, el mantenimiento del equilibrio hídrico y electrolítico y el soporte nutricional. Se debe insertar una sonda nasogástrica número 18 para una succión continua antes de la cirugía. Debido a que parte o la totalidad del estómago se ha herniado hacia la cavidad abdominal y el cardias está angulado y obstruido, la descompresión gastrointestinal suele ser difícil antes de la cirugía y debe evitarse la aspiración durante la inducción de la anestesia.

c.Operación quirúrgica: El paciente se acuesta boca arriba o sobre el lado derecho, y la operación se realiza bajo anestesia general, mediante una incisión en la línea media en la parte superior del abdomen o en la séptima incisión intercostal izquierda.

① Reducción de la hernia y reparación del hiato; si es mediante el abordaje transtorácico, realice una exploración detallada después de ingresar al tórax para ver si hay derrame inflamatorio y adherencias en el tórax, y si los órganos en la hernia. están perforados o necróticos. La cavidad torácica debe protegerse estrechamente de la contaminación. Después de hacer una incisión en el saco herniario, identifique si el contenido de la hernia es el estómago, el colon, el bazo, el epiplón o el intestino delgado. Si es el estómago, debes reconocer su patrón de rotación o balanceo y restablecer con cuidado los órganos herniados en el abdomen. En caso de dificultad, primero perfore y aspire el contenido del estómago, o realice una gastrostomía de descompresión. Al final de la operación, se puede fijar en la pared frontal, que no solo puede reparar el estómago sino también reemplazar el órgano gastrointestinal posoperatorio (estómago). ) maloclusión o estrangulación, que provoca úlceras y formación de adherencias, se debe tener especial cuidado para separar el anillo de la hernia y expandir el anillo de la hernia antes de restablecer los órganos internos de la hernia, se debe realizar una inspección detallada para ver si los órganos. están dañados. Si es necesario, se debe realizar resección, anastomosis o reparación. Para las úlceras gástricas, si no hay antecedentes de úlceras en el pasado, se debe considerar la gastroscopia intraoperatoria y biopsias múltiples para descartar una transformación maligna.

Una vez reducida la hernia, los restos del saco herniario se extirpan y se suturan lo más bajo posible, y luego se envían al abdomen y se suturan minuciosamente hasta el borde del agujero. Después de liberar el borde del agujero, use suturas intermitentes sin succión (con espaciadores) para reducir el tamaño del agujero agrandado. Compruébelo con un dedo índice.

Si se requiere cirugía antirreflujo al mismo tiempo, se puede realizar la cirugía de Belsey o la reparación de la hernia de Nissen después de reducir la hernia y procesar el saco herniario si se utiliza el abordaje transabdominal, gastropexia de Hill o; Se puede realizar la reparación de la hernia de Nissen.

②Gastopexia: La gastropexia de Nissen es un abordaje transabdominal para reparar la hernia paraesofágica (el contenido herniado es el estómago). Después de ingresar al abdomen para reducir el contenido de la hernia, use de 3 a 4 suturas interrumpidas para coser el hiato en el borde anterolateral del hiato, fijar el fondo del estómago a la parte lateral del diafragma y cubrir la parte suturada del hiato. Luego, la pared costal anterior se sutura a la pared abdominal anterior a lo largo del eje longitudinal del estómago para evitar el deslizamiento cardíaco y la rotación gástrica.

d. Tratamiento postoperatorio: Se debe prestar especial atención a evitar que los pacientes vomiten en el postoperatorio temprano. Por esta razón es necesario mantener libre la sonda de descompresión gastrointestinal o la sonda de gastrostomía y evitar la administración de morfina. Se recomienda administrar 10 mg de trifluoperazina cada 6 horas dentro de las 24 horas. Todos estos pacientes tienen atonía gástrica después de la cirugía y necesitan descompresión gastrointestinal durante 1 semana. Cuando se restablece el movimiento y el escape intestinal, se puede administrar té, caldo, helado de gelatina, agua y cerveza de jengibre ligera. Evite darle hielo Zhanjiang o bebidas carbonatadas. Después de una semana, cambie gradualmente a alimentos blandos.

(7). Tratamiento quirúrgico de la estenosis esofágica péptica La estenosis grave de la unión esofagogástrica puede ser causada por enfermedad por reflujo primario o por productos ácidos locales en alguna parte inferior del esófago. En este último caso, el esfínter esofágico inferior está intacto, como en el síndrome de Barrett.

El tratamiento de la estenosis péptica incluye dilatación preoperatoria o posoperatoria de la estenosis esofágica, seguida de cirugía antirreflujo. Si el reflujo es causado por un trastorno del vaciamiento gástrico, se debe considerar la gastrectomía, la vagotomía o la piloroplastia; si las lesiones en algunos casos de acortamiento esofágico son graves y es difícil restaurar el segmento abdominal del esófago, se debe realizar la funduplicatura supradiafragmática o la piloroplastia; La extensión del esófago con sonda gástrica de Collis permite realizar la fundoplicatura o la fundoplicatura parcial debajo del diafragma. En casos de estenosis péptica severa en la parte inferior del esófago, que es difícil de dilatar o tiene daño severo, y ha sido sometida a cirugía antes, o incluso para prevenir el cáncer de esófago de Barrett, se puede realizar la resección del segmento de estenosis y la anastomosis con el yeyuno o el colon. Se considera restaurar el paso. En los casos de esofagitis por reflujo causada por hernia de hiato, que a su vez causa estenosis esofágica inferior, si se puede dilatar y realizar una retrofijación o funduplicatura gástrica, tanto la estenosis como la esofagitis por reflujo pueden resolverse. La dilatación simple solo puede aliviar la disfagia, pero el jugo gástrico corrosivo puede regresar fácilmente al esófago después de la dilatación, lo que provoca que los síntomas de la esofagitis recaigan. Por lo tanto, la reparación de la hernia y la cirugía antirreflujo deben realizarse después de la dilatación.

a.Gastroplastia de Collis: Este procedimiento es adecuado para las siguientes situaciones: casos de estenosis péptica del esófago inferior combinada con un esófago corto, donde es difícil realizar la funduplicatura del fondo del estómago y del segmento abdominal. del esófago a través de un abordaje abdominal; en los casos en que el riesgo de la cirugía sea alto y cuando el cirujano carezca de experiencia en reemplazo de colon o esófago yeyunal;

El paciente se acuesta sobre el lado derecho y se realiza una incisión toracoabdominal combinada a través del séptimo u octavo lecho costal izquierdo bajo anestesia general. El esófago se libera lo más posible hasta el nivel del arco aórtico y se cubre con una banda esofágica. Si se puede devolver el estómago a la cavidad abdominal, la operación se completará después de la reparación de la hernia de Belsey o Nissen. Si el estómago no puede regresar a la cavidad abdominal, primero se debe insertar un tubo gástrico grande a través del esófago hasta el estómago y el tubo debe inclinarse hacia la curvatura menor como marca. Utilice un dispositivo de sutura gastrointestinal para cortar el espacio. entre el esófago y el fondo del estómago junto al tubo gástrico. Suture para formar un tubo gástrico de 5 cm de largo para extender el esófago. Si es necesario, el dispositivo de sutura se puede utilizar una segunda vez para extenderlo otros 3 cm. Revise los bordes de la sutura y tenga cuidado de detener el sangrado. Se puede inyectar una solución de azul de metileno a través de la sonda gástrica para comprobar que el esófago y el fondo del estómago estén apretados y sin fugas. El esófago distal recién formado se envuelve con el fondo del estómago y se coloca en la cavidad abdominal. Se exponen los pilares del diafragma y el ligamento arqueado, y la curvatura menor del estómago se sutura al ligamento arqueado al nivel del ángulo de Hiss recién formado. El hiato se sutura delante del esófago a través de los pilares del diafragma para que aún pueda pasar fácilmente a través del dedo índice.

b. Parche de Thal y fundoplicatura de Nissen: en casos de estenosis péptica con cicatrices anulares duras, la expansión por tensión seguida de reparación de la hernia también se puede utilizar para prevenir la recurrencia de la estenosis. Para estos pacientes, se puede utilizar esa técnica del parche para incidir longitudinalmente el segmento estrechado y utilizar el fondo del estómago como injerto para parchear el defecto inciso con la serosa orientada hacia la cavidad esofágica. Generalmente, la superficie serosa estará cubierta por una epidermis escamosa en 3 semanas, o se puede colocar un injerto de piel libre en la superficie serosa, lo que puede acelerar la curación, reducir la contractura y prevenir la recurrencia de la estenosis. Esa tecnología de parche no puede prevenir el reflujo gastroesofágico y se debe realizar una funduplicatura. Tras el tratamiento quirúrgico integral antes mencionado, el 85% de los pacientes pueden curarse a largo plazo.

(8) Eficacia quirúrgica: En la mayoría de los casos tratados con cirugía, los síntomas pueden aliviarse por completo. Algunos casos pueden tener reflujo temprano. Independientemente de si el paciente presenta síntomas o no, la aparición de reflujo en el postoperatorio temprano indica un fracaso quirúrgico. El fracaso quirúrgico incluye: ① la hernia de hiato todavía está presente durante el examen posoperatorio o se encuentra reflujo gastroesofágico pero es asintomático; ② el reflujo gastroesofágico sintomático ocurre después de la cirugía; ③ síntomas sin reflujo debido a una falla de la técnica quirúrgica, etc. Los datos muestran que alrededor del 50% de los fracasos quirúrgicos pueden descubrirse antes del alta, y las recurrencias dentro del primer año después de la cirugía pueden representar el 75% de todos los casos de recurrencia. Por tanto, se debe reforzar el seguimiento precoz tras la cirugía.

En general, para los pacientes que fracasan, si el reflujo no presenta síntomas clínicos, solo necesitan un seguimiento a largo plazo; si tienen reflujo gastroesofágico sintomático, primero se utiliza un tratamiento no quirúrgico, si no es efectivo, se recurre al tratamiento. puede ser considerado.

(2) Pronóstico

Para la hernia por deslizamiento de hiato infantil y la hernia por deslizamiento de hiato pequeña con síntomas leves, los síntomas y signos de algunos pacientes pueden mejorar o desaparecer después de un tratamiento no quirúrgico. Para los pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico, según los informes de la mayoría de los estudiosos, la tasa de remisión completa de los síntomas puede alcanzar del 80% al 90%, la tasa de recurrencia es de aproximadamente el 10% y sólo el 5% de los pacientes son completamente ineficaces. También hay algunos informes bibliográficos de que la tasa de remisión completa de los síntomas es solo del 47% y que los síntomas de los casos restantes han mejorado en diversos grados. Entre los casos en los que se alivian los síntomas clínicos, hasta el 65% de los pacientes han mejorado los cambios histológicos en la esofagitis y alrededor del 20% de los pacientes no muestran la mejoría correspondiente en la prueba de reflujo.