La clínica necesita suministros de repuesto.
1. ¿Cuándo se implementará la nueva política de “Asistencia Ambulatoria”?
Con la aprobación del gobierno municipal, en junio se publicaron las "Reglas de implementación de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de la ciudad de Foshan" y las "Reglas de implementación de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de los empleados de Foshan" 2022 5438+065438+10 Implementado oficialmente el 1 de enero. Se trata de una medida específica para implementar la nueva política para pacientes ambulatorios de la provincia de Guangdong y optimizará y mejorará aún más el nivel de beneficios generales para pacientes ambulatorios garantizados por el seguro médico básico de la ciudad.
Requisitos
2. ¿Cuáles son las optimizaciones de la nueva política de “Asistencia Ambulatoria”?
Principalmente en términos de rango de gastos, protección de beneficios, gestión de tratamientos médicos, gestión de cuentas personales, gestión de liquidaciones, etc. Para obtener más información, consulte la cuenta oficial de WeChat de "Foshan Medical Insurance". Por ejemplo:
(1) Las personas aseguradas pueden "seleccionar un lugar de tratamiento médico" dentro de la ciudad y disfrutar de los beneficios del seguro médico general para pacientes ambulatorios. Quienes cumplan con las condiciones pueden elegir un lugar frente a la ciudad.
(2) El "Catálogo de medicamentos", el "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento" y el "Catálogo de consumibles médicos" de la nueva póliza para pacientes ambulatorios se implementan de acuerdo con el Catálogo de seguro médico provincial de Guangdong, el alcance de La protección se ha ampliado aún más y también ha mejorado la proporción de pagos incluidos en el seguro médico.
(3) La proporción del pago del seguro médico para el tratamiento médico en instituciones de medicina terciaria se incrementará del 40% al 50%.
(4) Eliminar la restricción de que el seguro médico ambulatorio ordinario solo puede reembolsar una vez al día.
(5) El monto de la transferencia mensual de las cuentas personales de los jubilados aumentó en 34,57 yuanes.
(6) Ampliar el alcance de uso de los fondos de la cuenta personal del seguro médico de los empleados.
Requisitos
3. ¿Por qué las clínicas ambulatorias generales necesitan "seleccionar tratamiento médico en ubicaciones seleccionadas"?
El "tratamiento médico seleccionado" para los ambulatorios generales es una exigencia clara del país y de la provincia, y es una política unificada implementada en toda la provincia.
(1) El estado requiere la implementación de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento, y establece gradualmente un modelo jerárquico de diagnóstico y tratamiento de "primer diagnóstico a nivel de base, derivación bidireccional, tratamiento agudo y lento". , y vínculo entre los niveles superior e inferior ", formando una "enfermedad menor a nivel de base y una enfermedad grave a nivel de base" El patrón de tratamiento médico de "hospitales y rehabilitación a nivel de base".
(2) El documento n.º 56 [2021] de la oficina gubernamental del gobierno provincial de Guangdong estipula: “En principio, la persona asegurada elegirá una institución médica designada para el tratamiento médico, que generalmente se fija por un año ... Excepto para primeros auxilios, excepto para necesidades de rescate, si el paciente no es remitido a una institución médica y de salud no seleccionada para recibir tratamiento, el fondo general no se pagará".
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4. ¿Cuáles son las normas para "seleccionar el tratamiento médico" en las clínicas ambulatorias generales de Foshan?
Los asegurados no pueden elegir más de 3 instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico en la ciudad. Al seleccionar tres instituciones, se debe incluir una institución médica y de salud primaria y el número máximo de cambios para una institución es una vez. Al mismo tiempo, se estipula que "los primeros auxilios y el rescate no requieren tratamiento médico" y "las derivaciones no están incluidas en el número de cambios" para maximizar la conveniencia de que los asegurados busquen tratamiento médico. El "tratamiento médico seleccionado" responde a las necesidades sociales y realiza "servicios ambulatorios interregionales".
Requisitos
5. ¿Cada institución médica seleccionada tiene solo un punto médico?
No necesariamente. Algunas instituciones médicas tienen múltiples puntos de tratamiento. Por ejemplo, los centros de servicios de salud comunitarios individuales y varios hospitales tienen más de 10 estaciones de servicios de salud. Sólo hubo 1 institución médica que los eligió. Se recomienda que el asegurado consulte con la institución médica antes de realizar la "selección".
Requisitos
6. ¿La "selección de puntos" de las clínicas ambulatorias generales debe ser coherente con la de las clínicas ambulatorias y hospitalizadas?
Este tipo de "tratamiento médico punto a punto" es sólo para clínicas ambulatorias generales. Las políticas actuales para enfermedades especiales, hospitalización y seguro de enfermedades críticas se mantienen sin cambios. La hospitalización y el seguro de enfermedades críticas siguen siendo "gratuitos en todas las instituciones médicas designadas en la ciudad" y no hay opción, hay tres instituciones médicas designadas en la ciudad; que reciben tratamiento para enfermedades especiales, que pueden compararse con las clínicas ambulatorias ordinarias, las instituciones de "puntos seleccionados" se superponen o pueden ser instituciones médicas diferentes.
Requisitos
7. ¿Existe una fecha límite para la “selección” ambulatoria general?
Después de la implementación de la nueva política de "asistencia ambulatoria * * *" el 1 de octubre de 2022, el tratamiento ambulatorio general debe elegir primero un hospital designado. En principio, los asegurados sólo pueden disfrutar de las prestaciones del seguro médico "seleccionando primero un sitio y luego registrándose". Si no necesita consultar a un médico, puede elegir primero un hospital designado o puede elegir nuevamente cuando consulte a un médico, pero puede elegir a la persona asegurada con anticipación. Especialmente para las personas mayores y los niños en casa, se recomienda completar la "selección" con anticipación.
Requisitos
8. ¿Cómo elegir una institución médica designada que se adapte a sus necesidades?
(1) Elige según tus hábitos.
Elija un hospital que se adapte a sus hábitos médicos. "Ir allí con frecuencia" es la mejor elección que puede hacer a través de su propia consulta.
(2)Según demanda. Según su propia situación, edad, necesidades médicas, especialidad hospitalaria. Por ejemplo, elija un hospital con una clínica de fiebre infantil y los pacientes con enfermedades de la piel a largo plazo pueden elegir un hospital especializado en dermatología.
(3)Seleccionar por ubicación. Combinado con su elección de lugar de residencia o trabajo, elija una institución médica que esté cerca de donde vive o trabaja.
(4) Seleccionar por nivel. Las instituciones médicas designadas se dividen en nivel tres, nivel dos, nivel uno y no clasificadas. Los ratios de reembolso del seguro médico son diferentes: el Nivel 1 es superior al Nivel 2 y el Nivel 2 es superior al Nivel 3.
(5)Seleccione según sea necesario. El asegurado también puede disfrutar del reembolso del seguro médico si elige sólo 1 o 2 instituciones médicas. Si elige tres instituciones médicas, al menos una de ellas es una institución médica y de salud primaria.
Requisitos
9. ¿"Seleccionar puntos" para operar seis canales?
(1) Subprograma WeChat "Seguro médico de Guangdong". Simplemente busque en la función de búsqueda de WeChat. Este pequeño programa tiene la función de seleccionar puntos para los miembros de la familia. Los asegurados que hayan activado el "certificado electrónico del seguro médico" podrán utilizar sus teléfonos móviles para completar los "puntos seleccionados". Consulte las instrucciones de funcionamiento de esta bisagra para obtener más detalles.
(2) Descargue y obtenga la aplicación “Foshan Tong” o el subprograma WeChat.
(3) Cuenta oficial de WeChat "Foshan Medical Insurance". Siga la cuenta oficial de WeChat de "Foshan Medical Insurance" y haga clic en "Selección general para pacientes ambulatorios" en "Servicios convenientes" en la parte inferior.
(4) Cuenta oficial de WeChat, institución médica con función "seleccionar". Siga las instituciones médicas correspondientes a la cuenta oficial de WeChat. Algunas instituciones también pueden elegir otras instituciones médicas designadas.
(5) Recepción de institución médica. Las personas aseguradas pueden traer sus documentos de identidad válidos y sus agentes a la recepción de las instituciones médicas designadas y seguir las instrucciones del personal para seleccionar una ubicación.
(6) Ventanilla de seguridad social. Puedes acudir a la ventanilla de atención de seguridad social del lugar donde estés asegurado.
Requisitos
10. ¿Cómo ayudar a familiares, padres e hijos a elegir puntos?
(1) Ingrese al subprograma WeChat "Guangdong Medical Insurance", seleccione "Registro para pacientes ambulatorios-Selección de familia-Agregar miembros de la familia", ingrese la información relevante y guárdela para lograr la vinculación de los miembros de la familia, hasta 8 familias. miembros. Regrese a la interfaz "Seleccionar punto de inicio" y seleccione un miembro de la familia para "Seleccionar un punto" para seleccionar un punto de inicio. La operación de seleccionar un punto en su nombre es la misma que para usted.
(2) En hospitales designados con clínicas ambulatorias generales que tienen canales de registro en línea, la selección de gestación subrogada en línea se puede realizar a través de la cuenta oficial de WeChat o el mini programa.
(3) Puede acudir a la recepción de una institución médica designada para clínicas ambulatorias generales en esta ciudad o a la ventanilla de atención de seguridad social del asegurado para solicitar la selección de agencia con su certificado electrónico de seguro médico. o tarjeta de seguro social o documento de identidad válido.
Requisitos
11. ¿Cuáles son los ratios de pago del seguro médico para las instituciones médicas designadas en los diferentes niveles?
El ratio de pago es la proporción de los gastos médicos compartidos por la caja del seguro médico para el asegurado dentro del alcance de la póliza. La nueva política divide el seguro médico de las instituciones médicas designadas según el nivel de las instituciones médicas confirmadas por el departamento de salud y establece diferentes ratios de pago del seguro médico para las instituciones médicas designadas de diferentes niveles, de la siguiente manera:
(1) Seguro Médico para Empleados:
p>90% de las instituciones médicas y de salud de primer nivel e instituciones médicas y de salud sin fines de lucro inferiores al primer nivel
70% de las médicas de segundo nivel; e instituciones de salud;
50% Instituciones médicas y de salud de tercer nivel;
60% de otras instituciones médicas y de salud por debajo del primer nivel.
(2) Seguro médico para residentes:
90% de las instituciones médicas y de salud de primer nivel e instituciones médicas y de salud sin fines de lucro inferiores al primer nivel
Instituciones médicas y de salud de tercer nivel 40%;
Otras instituciones médicas y de salud por debajo del primer nivel 50%.
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12. ¿Cuál es la proporción de seguro médico incluido en el catálogo?
El catálogo de seguro médico estipula el alcance de los medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento y consumibles médicos que el fondo de seguro médico puede pagar y es la base para el pago del seguro médico. El alcance del catálogo de seguros médicos de Foshan se implementa de acuerdo con los documentos nacionales y provinciales. La proporción de seguros médicos incluidos en el catálogo es la siguiente:
(1) La proporción de medicamentos Clase A es del 100% y la proporción de medicamentos Clase B es del 95%.
(2) Los ítems de diagnóstico y tratamiento representan el 100%.
Entre ellos, el "Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico de la provincia de Guangdong" estipula que los artículos que requieren pago individual por adelantado están incluidos en el 90% de la cobertura.
(3) La proporción de consumibles médicos es del 90%. Entre ellos, la tasa de inclusión de materiales para tratamiento de diálisis con un precio unitario de 500 yuanes o menos es del 100%.
(4) El alcance del pago fuera del sitio para servicios generales ambulatorios se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes.
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13. ¿Cómo entender el límite máximo de pago anual del fondo común de atención ambulatoria general del seguro médico?
(1) El límite de pago máximo anual del fondo mancomunado del seguro médico general para pacientes ambulatorios se refiere al monto máximo que un asegurado puede disfrutar de los beneficios del seguro médico general para pacientes ambulatorios en un año.
(2) Gobierno provincial Oficina gubernamental de Guangdong [2021] El documento n.º 56 estipula que “el límite de pago máximo anual para el seguro médico general ambulatorio de los empleados no será inferior al 2% del salario promedio anual de empleados urbanos en el año anterior cuando cotizan en todos los niveles ", Foshan lo implementa en un 2,5%, y el límite máximo de pago anual para los empleados jubilados se incrementa en un 10% sobre la base de los empleados activos. El límite de pago máximo anual del fondo mancomunado general para pacientes ambulatorios del seguro médico residente es el 80% del límite de pago máximo anual del fondo mancomunado general para pacientes ambulatorios del seguro médico del empleado activo.
(3) Con el fin de apoyar los servicios de médico de familia, para las personas aseguradas que solo eligen 1 institución médica y de salud primaria como institución médica y de salud para pacientes ambulatorios designada y firman un acuerdo de servicio de médico de familia con ellos, el máximo El límite de pago anual está dentro del estándar anterior, con un aumento del 10% respecto del nivel básico.
Requisitos
14. ¿Qué es una cuenta de seguro médico? ¿Qué hace?
(1) La cuenta personal del seguro médico se refiere a la cuenta personal del seguro médico básico, que se utiliza para registrar y almacenar los fondos de la cuenta personal de los asegurados.
(2) De acuerdo con las políticas nacionales y provinciales vigentes, el seguro médico de los empleados lo pagan los empleadores y los individuos, y se establecen cuentas de fondos comunes de seguro médico y cuentas personales. El seguro médico para residentes no establece cuentas de seguro médico.
(3) Las cuentas de seguro médico de los empleados activos se incluirán en las contribuciones individuales, y los empleados jubilados se incluirán en el fondo global según una cantidad fija. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas, así como los gastos incurridos por personas que compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en tiendas minoristas designadas. farmacias cónyuges, padres e hijos que participen en el seguro médico de residentes. Aportes personales de los hijos, aportes de los asegurados que no hayan alcanzado el período mínimo de pago del seguro médico de los empleados al jubilarse y otros gastos de conformidad con las normas nacionales y provinciales.
Requisitos
15. ¿Qué es el “Bono Electrónico de Seguro Médico”? ¿Qué hace?
El certificado electrónico de seguro médico es un medio electrónico de identificación del seguro médico. Es emitido por la Plataforma de Información del Seguro Médico Nacional y se genera para todos los asegurados a partir de la base de datos de información básica del seguro médico. Tiene características importantes como seguridad, confiabilidad y autenticación única.
Las personas aseguradas pueden disfrutar de diversos servicios de seguridad médica a través de certificados electrónicos de seguro médico, incluida la verificación de identidad del seguro médico, la consulta del registro de pago del seguro médico, el pago de la cuenta personal del seguro médico, el registro de consumo de la cuenta personal del seguro médico y la consulta del saldo, y registros médicos externos, suspensión del seguro médico de residentes, consulta de instituciones médicas designadas, etc. Los escenarios comerciales son muy ricos y realmente logran el objetivo del seguro médico de "más datos y menos personas haciendo recados".