Cómo escribir registros médicos de turno en el teléfono móvil

Registro de fecha y hora, registro de sucesión

Nombre, sexo, edad, etnia, matrimonio, lugar de procedencia, ocupación

Fecha de hospitalización: Fecha de ingreso - fecha y hora de la sucesión, y el número de días de hospitalización.

Fecha de la cirugía: Si no se ha realizado ninguna cirugía, escriba “Ninguna”.

Fecha de traslado: No escribas esto si no te has transferido a otro departamento.

Departamento de traslado: No escribas esto si no tienes departamento de traslado.

Queja principal:

Situación al ingreso: breve historia clínica, exploración física principal y resultados de la exploración auxiliar antes del ingreso.

Diagnóstico de ingreso: Si solo hay un diagnóstico, escríbalo en esta línea, no es necesario escribir un número de serie.

1. Diagnóstico de las principales enfermedades

2. Diagnóstico de otras enfermedades

Proceso de diagnóstico y tratamiento: Es necesario anotar la evolución de la enfermedad durante la hospitalización. detallar los principales resultados de los exámenes auxiliares y pruebas de laboratorio. El proyecto debe ser detallado y específico, y los resultados de informes importantes como patología e imágenes deben copiarse verazmente de las opiniones y conclusiones de las rondas de médicos superiores, hospitalarias y; se deben detallar las consultas extrahospitalarias y las discusiones de casos; se deben describir en detalle el proceso de diagnóstico y tratamiento y los efectos del tratamiento, como el uso de medicamentos especiales como hormonas, digitálicos, quimioterapia, radioterapia, etc., el nombre. del medicamento y se debe indicar la dosis total, el límite de tiempo y el curso planificado de uso continuo, la dosis total y el uso específico para pacientes quirúrgicos, se debe indicar el nombre de la operación y los resultados del examen patológico; para la modificación del diagnóstico original y la propuesta de un nuevo diagnóstico se deberá explicar cualquier problema que aún exista en el diagnóstico y tratamiento; ("Registro del mismo turno" no debe escribirse aquí)

Situación actual: Es necesario presentar en detalle la enfermedad o recuperación postoperatoria, y analizar los principales síntomas actuales y los problemas restantes. Es necesario explicar el estado de cicatrización de la herida del paciente después de la cirugía, si se deja colocado un tubo de drenaje, si se retira el yeso y si se retiran los puntos (número de puntos). ("Mismo registro de turno" no debe escribirse aquí)

Diagnóstico actual: Si solo hay un diagnóstico, escríbalo en esta línea y no es necesario escribir un número de serie. (“Mismo diagnóstico de ingreso” no debe escribirse aquí)

1 Diagnóstico de enfermedades principales

2. Diagnóstico de otras enfermedades

Diagnóstico de sucesión y plan de tratamiento. : De acuerdo con el diagnóstico actual del paciente, las tendencias en los cambios de la enfermedad y las precauciones relevantes planteadas durante el cambio de turno, ajustar o reformular el siguiente paso del diagnóstico y plan de tratamiento, y el contenido debe ser específico.

Firma del médico residente