¿Cómo redactar una historia clínica para resfriado y fiebre?
Secreción nasal y fiebre por un día.
Temperatura corporal:
38 ℃
La tez es cálida y clara, congestión faríngea: 38 ℃
La tez es cálida y clara, La congestión faríngea era evidente y las amígdalas no estaban agrandadas.
Frecuencia cardíaca: 38 latidos/min, respiración rítmica, la respiración suena clara y no se escuchan estertores evidentes en ambos pulmones.
Diagnóstico:
1. ¿Investigación de fiebre?
2.
Tratamiento:
Análisis de sangre.
Tratamiento antiviral, sintomático.
R:
1. Solución oral antiviral 10 ml, por vía oral, 3 veces al día.
2. Nimesulida comprimido dispersable 0,1 comprimido, por vía oral, dos veces al día.
Tratamiento de seguimiento.
Firma del médico
Fecha.