Clínica de seguro médico para empleados de Chengdu*** Política de seguridad financiera

Distritos (ciudades) y gobiernos de condado (comités administrativos), departamentos gubernamentales municipales y unidades relevantes: "La ciudad de Chengdu establece y mejora las reglas de implementación para el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de los empleados" ha sido aprobado por Por la presente se le entrega al gobierno municipal, por favor impleméntelo concienzudamente a la luz de las condiciones reales. 1. Promoverlo de manera activa y constante. Es necesario comprender plenamente la importancia de establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera ambulatoria del seguro médico básico para los empleados, hacer arreglos generales y mejorar las medidas de apoyo pertinentes para garantizar que la política se implemente a tiempo. y los beneficios del personal asegurado se transfieren sin problemas. 2. Fortalecer la coordinación del trabajo para establecer un mecanismo coordinado de supervisión y servicio entre los departamentos de seguros médicos, finanzas, salud, supervisión del mercado y otros departamentos, investigar seriamente y abordar las violaciones de las leyes y regulaciones por parte de instituciones médicas designadas, personas aseguradas e instituciones de manejo de seguros médicos. , fortalecer la supervisión y evaluación de las instituciones médicas, y promover que las instituciones médicas designadas estandaricen las prácticas de diagnóstico y tratamiento. Establecer un mecanismo de intercambio de datos para que los departamentos de recursos humanos, seguridad social y seguro médico compartan oportunamente datos relevantes, como el nivel de pensión básica promedio de los jubilados en Chengdu. Estableceremos una buena conexión entre las políticas de pago de tarifas para pacientes ambulatorios y tarifas de hospitalización y mejoraremos constantemente el nivel de beneficios para pacientes ambulatorios. Fortalecer la supervisión de la circulación y el uso de drogas y tomar medidas severas contra la reventa de drogas y otras actividades ilegales. 3. Prestar atención a la publicidad y orientación, innovar métodos publicitarios, enriquecer los medios publicitarios, realizar amplia publicidad e interpretar con precisión las políticas. Captar la dirección correcta de la opinión pública, orientar razonablemente las expectativas, dar a conocer plenamente el importante papel que desempeña el establecimiento y la mejora del mecanismo de seguridad financiera ambulatoria del seguro médico básico para los empleados para reducir la carga de los costos médicos de los asegurados y promover un sistema más justo y sostenible. y publicitar vigorosamente los seguros médicos* **La importancia de construir una economía de intercambio y asistencia mutua. Establecer un mecanismo de seguimiento y manejo de la opinión pública, responder proactivamente a las preocupaciones sociales y crear una buena atmósfera de opinión pública. La Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Chengdu emitió las Normas de implementación para el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera ambulatoria del seguro médico básico para empleados el 11 de octubre de 2022. Capítulo 1 Disposiciones generales El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más la economía de ayuda mutua y responsabilidad El sistema de seguro médico básico para empleados (en lo sucesivo, seguro médico para empleados) puede resolver mejor el problema de los beneficios ambulatorios para los participantes del seguro médico para empleados de Chengdu (en lo sucesivo, personas aseguradas) y reducir efectivamente su carga de costos médicos. "Aviso de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora de opiniones orientativas sobre el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14) y "La Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Sichuan sobre el "Establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico ambulatorio para empleados en la provincia de Sichuan" "Aviso sobre medidas de implementación" (Sichuan Banfa [2021] No. 85), formula estas reglas de implementación. Artículo 2 De acuerdo con el principio de hacer lo mejor que podamos y dentro de nuestras capacidades, insistimos en la responsabilidad y el disfrute de todos, mejorar el sistema, orientar las expectativas, acelerar la reforma de áreas clave y vínculos clave de la seguridad médica, e incluir los gastos ambulatorios en el alcance de pago del fondo de coordinación del seguro médico de los empleados, reformar las cuentas personales del seguro médico de los empleados, establecer y mejorar los mecanismos de seguridad financiera para pacientes ambulatorios, mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico y reducir gradualmente la carga de los costos médicos de los asegurados. personal y hacer que el sistema sea más justo y sostenible. Artículo 3 Estas reglas detalladas se aplican a quienes participan en el seguro médico de los empleados de Chengdu (incluidos los jubilados y aquellos con empleo flexible). Capítulo 2 Mejora la gestión de cuentas personales Artículo 4 Mejora el método de contabilidad para las cuentas personales de seguro médico de los empleados, y todas las primas de seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general. Para los empleados actuales (incluidos aquellos con empleo flexible, lo mismo a continuación) que participan en seguros y pagan primas a través de un método contable unificado, sus cuentas personales se incluirán en las primas de seguro médico básico pagadas por el individuo, y el estándar de inclusión es 2 de la base de pago del seguro del individuo. Para los jubilados que participan en el seguro a través de una combinación de cuentas unificadas, la cuenta personal se transferirá desde el fondo unificado según una cantidad fija. La cantidad transferida es 2,8 del nivel promedio de la pensión básica de Chengdu en 2022, y se acreditará. a la cuenta personal mensualmente. Antes de que se determine el nivel promedio de la pensión básica de Chengdu en 2022, se implementará el nivel promedio de la pensión básica de Chengdu en 2021. La diferencia se compensará después de que se determine el nivel promedio de la pensión básica de Chengdu en 2022. Quienes participan en el seguro mediante la construcción individual y la planificación general no tienen una cuenta personal. Artículo 5 Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas.

La cuenta personal se puede utilizar para pagar los gastos médicos asumidos personalmente por la persona asegurada, su cónyuge, padres e hijos para el tratamiento médico en instituciones médicas designadas, y los gastos asumidos personalmente por la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos. en farmacias minoristas designadas, contribuciones individuales para participar en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, seguro médico complementario, seguro de cuidados a largo plazo y otros seguros sociales relacionados con la seguridad médica realizados por el gobierno. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumos de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico. Fortalecer la gestión del uso de cuentas personales e incorporar información de ingresos y gastos de cuentas personales en el seguimiento y gestión del sistema de gestión de información de seguridad médica. Artículo 6 Los fondos de las cuentas personales (incluido el saldo de las cuentas personales de los años anteriores a la reforma) pueden transferirse y utilizarse de conformidad con las normas y heredarse de conformidad con la ley. Cuando los empleados asegurados transfieran y continúen sus relaciones de seguro médico entre regiones coordinadoras, los fondos de su cuenta personal se transferirán junto con ellos. Salvo por motivos especiales, como el fallecimiento del asegurado o su instalación en el extranjero, en principio no se pueden retirar fondos de cuentas personales. Capítulo 3 Fortalecimiento de la seguridad financiera para pacientes ambulatorios Artículo 7 Después de ajustar el fondo común del seguro médico de los empleados y la estructura de la cuenta personal, el fondo común aumentado se utilizará principalmente para mejorar la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y mejorar el nivel de seguridad ambulatoria de las personas aseguradas. Los gastos generales para pacientes ambulatorios y los gastos de compra de medicamentos incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas calificadas dentro del alcance de la póliza se incluirán en el alcance de pago del fondo de coordinación del seguro médico de los empleados de acuerdo con las regulaciones. Mejorar continuamente el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios y realizar gradualmente la transición de la seguridad de la enfermedad a la seguridad de los costos. Artículo 8 Los métodos de seguridad financiera para pacientes ambulatorios incluyen principalmente cobertura general de tarifas para pacientes ambulatorios, cobertura de "dos enfermedades" (hipertensión, diabetes), cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios, cobertura de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, etc. Artículo 9 Los asegurados disfrutarán de las prestaciones de seguridad financiera ambulatoria de conformidad con la normativa y no podrán disfrutarlas repetidamente. Artículo 10 El alcance y las normas del pago de fondos para la seguridad financiera de pacientes ambulatorios deben seguir estrictamente el alcance y las normas del pago de la seguridad médica básica. Artículo 11 Las personas que participen en el seguro médico de los empleados de la ciudad y se encuentren dentro del período de beneficios disfrutarán de los beneficios generales de seguridad coordinados de costos para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados de acuerdo con la reglamentación. Artículo 12 Los beneficios de seguridad integrales de la tarifa ambulatoria general del seguro médico de los empleados se basan en el año natural y el límite de pago anual se calcula acumulativamente dentro de un año natural. La línea de pago mínimo es de 200 yuanes para los empleados activos y 150 yuanes para los jubilados; es el tratamiento médico designado de tres niveles y las farmacias minoristas designadas calificadas 50, las instituciones médicas designadas de segundo nivel y por debajo de 60, los jubilados aumentarán el índice de pago correspondiente en 10 puntos porcentuales con base en el límite de pago anual para los empleados activos que; participar en seguros y pagar primas a través de una combinación de cuentas unificadas es de 2.000 yuanes, el límite de pago anual para los jubilados es de 2.500 yuanes, el límite de pago anual para los empleados activos asegurados a través de seguros individuales es de 880 yuanes y el límite de pago anual para los jubilados es de 1.100 yuanes; yuan. Artículo 13 Quienes participan en el seguro según el método de construcción individual y planificación general pueden solicitar el cambio al seguro según el método de combinación de cuentas unificadas. Una vez modificado el método de participación del seguro, no se puede volver a cambiar. Si los empleados actuales que participan en el seguro bajo el método único de construcción y planificación general solicitan cambiar el método de seguro, pagarán el método combinado de cuenta unificada y establecerán una cuenta personal a partir del mes posterior al cambio, y disfrutarán de los beneficios de seguro médico correspondientes. de acuerdo con la normativa. Las personas que hayan alcanzado la edad legal de jubilación pero que no sean elegibles para disfrutar de los beneficios del seguro médico de jubilación según el método de combinación de cuentas unificadas pueden compensar voluntariamente un complemento único de conformidad con las normas pertinentes del seguro médico básico para empleados urbanos en Chengdu, el saldo de pago del método de pago tendrá derecho a los beneficios de seguro médico correspondientes de acuerdo con las regulaciones a partir del mes siguiente a la recarga única, aquellos que no hayan recuperado el monto disfrutarán de beneficios en la construcción única; método de planificación global hasta compensar la diferencia de acuerdo con la normativa. Después de la implementación de estas reglas de implementación, no se agregarán nuevas personas al seguro a través de la construcción individual y la planificación general. Artículo 14 Para los pacientes con "dos enfermedades" que participan en el seguro médico de los empleados y reciben tratamiento farmacológico, los estándares de identificación, el alcance de la medicación, el nivel de garantía, los servicios de gestión, etc. de la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios para "dos enfermedades" serán coherentes con la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios. Cobertura de medicamentos para "dos enfermedades" para residentes urbanos y rurales. Los pacientes con "dos enfermedades" que cumplan con los estándares de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se incluirán en el ámbito de gestión de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y se implementará la política de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.

Artículo 24: Promover la construcción del sistema de servicios médicos primarios, mejorar los servicios jerárquicos de diagnóstico y tratamiento y de contrato del médico de familia, estandarizar la gestión de prescripciones de largo plazo y orientar a los asegurados para que busquen la primera consulta en el nivel primario. Combinado con la mejora de las medidas de gestión de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, estandarizar el diagnóstico, el tratamiento y las conductas de derivación de las instituciones médicas primarias. Fortalecer la gestión de convenios de las instituciones médicas designadas. Mejorar el acuerdo de servicios de las instituciones médicas designadas e incluir rápidamente la seguridad financiera del seguro médico general ambulatorio para los empleados dentro del alcance de la gestión del acuerdo. Implementar el mecanismo de consulta y negociación, seguir estrictamente los principios de "buena tecnología, excelente servicio, bajo precio y diseño razonable" para revisar y evaluar estrictamente los estándares de las instituciones médicas designadas y mejorar el mecanismo de gestión de las instituciones médicas designadas de acuerdo con el; Principios de clasificación paso a paso y ajuste dinámico. Se dará prioridad al uso de medicamentos (elementos de diagnóstico y tratamiento) listados en el seguro médico, se controlará la proporción de gastos de bolsillo, está estrictamente prohibido inducir la compra de medicamentos fuera del hospital, no " "Se emitirán recetas grandes" en violación de las regulaciones, y el precio de los medicamentos en las farmacias minoristas designadas no será mayor que el precio en la Adquisición Centralizada de Medicamentos y Equipos de la Provincia de Sichuan y los requisitos de la Plataforma de Supervisión de Precios Farmacéuticos, como el precio en línea del mismo producto y el cumplimiento de las normas de construcción de información económica ambulatoria se incluyen en la gestión del convenio para fortalecer el papel vinculante de los términos e indicadores del convenio. Mejorar el mecanismo de alerta temprana, recordatorio, análisis y evaluación del comportamiento de los servicios médicos, monitorear indicadores como el crecimiento de los gastos médicos, el costo promedio por tiempo y el uso de artículos fuera del catálogo de manera regular, y orientar a las instituciones médicas designadas para que estandarizar la prestación de servicios de diagnóstico, tratamiento y garantía de medicamentos. Incorporar el uso de los fondos del seguro médico por parte de las instituciones médicas designadas en la gestión del crédito del seguro médico, fortalecer la gestión diaria y la evaluación periódica de las instituciones médicas designadas, vincular los resultados de la evaluación con la liquidación de las tarifas del seguro médico, la renovación del acuerdo, etc., alentar a las instituciones médicas designadas a fortalecer la autogestión, estandarizar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento y desempeñar un papel Las funciones de incentivo y restricción de la supervisión del fondo de seguro médico. Artículo 25: Mejorar el mecanismo de pago que sea compatible con la seguridad financiera ambulatoria, y fortalecer la recolección, análisis y aplicación de datos de gastos médicos ambulatorios. Los servicios médicos primarios se pueden pagar per cápita, y debemos explorar activamente la combinación de pago basado en capitación y manejo de enfermedades crónicas para cirugías ambulatorias y enfermedades especiales ambulatorias calificadas, podemos implementar el pago por enfermedad. La reforma del método de pago general para pacientes ambulatorios se puede explorar con base en el trabajo real de pago grupal basado en el diagnóstico de enfermedad y pago basado en puntajes de tipo de enfermedad para los honorarios de pacientes ambulatorios que no son adecuados para el pago del paquete, el pago se puede realizar por proyecto; . Determinar científica y racionalmente los estándares de pago de los medicamentos del seguro médico y orientar a las instituciones médicas y a los pacientes para que utilicen activamente medicamentos con efectos curativos precisos y precios razonables. Capítulo 6 Disposiciones complementarias Artículo 26 La Oficina Municipal de Seguro Médico y la Oficina Municipal de Finanzas podrán realizar ajustes oportunos a las políticas relacionadas con la seguridad financiera y las cuentas personales de los pacientes ambulatorios en función de acuerdos superiores, capacidades de pago del fondo de seguro médico, desarrollo de tecnología médica, etc. Artículo 27 La Oficina Municipal del Seguro Médico es responsable de la interpretación específica de estas normas de implementación. Artículo 28 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de enero de 2023 y tendrán vigencia hasta el 31 de enero de 2027. Si las regulaciones anteriores son inconsistentes con estas Reglas de Implementación, estas Reglas de Implementación prevalecerán.