Reglas de implementación para el establecimiento en la ciudad de Zaozhuang de un mecanismo de garantía y asistencia mutua para el seguro médico básico para empleados para pacientes ambulatorios
* * *Reglas de implementación del mecanismo de seguridad económica
Capítulo 1 Principios generales
El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más el sistema de seguro médico básico de los empleados (en lo sucesivo, seguro médico de los empleados), optimizar la estructura de uso de los fondos del seguro médico, mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico y resolver mejor el problema de la seguridad ambulatoria de los asegurados, según las "Opiniones Orientadoras de la Oficina General del Consejo de Estado sobre Establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para los empleados" (Oficina del Consejo de Estado Fa [2021] No. 14) y "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Shandong sobre la publicación del plan de implementación para establecer y mejorar el Mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados en la provincia de Shandong" (Lu Zhengban Fa [2021
El segundo es Adherirse a la responsabilidad de garantizar los servicios básicos y la ayuda mutua, y salvaguardar eficazmente los derechos e intereses de los empleados asegurados se adhieran a una transición fluida y manejen adecuadamente la conexión de las pólizas antes y después de la reforma, se adhieran a la coordinación y vinculación, establezcan un sistema de seguro médico ambulatorio general para los empleados, reformen simultáneamente las cuentas personales y optimicen la estructura interna del fondo; adherirse a Adaptar las medidas a las condiciones locales y partir de la realidad, explorar activamente formas efectivas de mejorar el seguro médico ambulatorio de los empleados, formular científicamente políticas de pago para los beneficios generales ambulatorios de los empleados, mejorar constantemente el nivel del seguro médico ambulatorio y promover una situación más equitativa y sistema de seguro médico sostenible.
Parte. Artículo 3: El departamento de seguro médico tomará la iniciativa en el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados; el departamento financiero cooperará con la supervisión y gestión; de los fondos de seguro médico; el departamento de impuestos hará un buen trabajo en la recaudación de las primas de seguro médico; el departamento de salud fortalecerá la supervisión y evaluación de las instituciones médicas y promoverá que los departamentos de supervisión del mercado de diagnóstico y tratamiento de medicamentos sean estandarizados; circulación y uso, y tomar medidas severas contra actividades ilegales como la compra de medicamentos a través de canales ilegales.
Capítulo 2 Protección del seguro médico para trabajadores ambulatorios generales
Cuarto, establecer un mecanismo general de protección de pacientes ambulatorios. Desde junio de 5438 hasta febrero de 2022, estableceremos integralmente un sistema de seguro médico general para pacientes ambulatorios para los empleados, mejoraremos las políticas, estandarizaremos las medidas de gestión y protegeremos integralmente las necesidades médicas generales de los pacientes ambulatorios. El sistema provincial de lista de beneficios de seguridad médica unificada garantiza la seguridad general de los pacientes ambulatorios. El sistema de la ciudad está unificado en términos de contenido de seguridad y pago de beneficios, y que la política de pago para enfermedades crónicas ambulatorias y tratamiento hospitalario está bien conectada.
En quinto lugar, determinar la política de pago del seguro médico para los empleados. Beneficios para pacientes ambulatorios Establecer científicamente el estándar de pago mínimo anual unificado de la ciudad, el índice de pago y el límite de pago máximo para el fondo general para pacientes ambulatorios, establecer estándares de pago mínimos y índices de pago diferenciados para las instituciones médicas designadas en diferentes niveles y brindar adecuadamente servicios de atención primaria. , promover el diagnóstico y tratamiento jerárquico.
(1) Estándares de pago deducible En un año calendario, los estándares de pago deducible para servicios ambulatorios generales del seguro médico de los empleados se calculan acumulativamente en el mismo año (incluidas las aldeas con integración). gestión). Los estándares de pago mínimo para clínicas, estaciones de servicios de salud comunitarios (lo mismo a continuación), instituciones médicas designadas de segundo y tercer nivel son 200 yuanes, 400 yuanes y 800 yuanes respectivamente. El estándar de pago general para pacientes ambulatorios se calcula sobre la base del índice de pago complementario acumulado.
(2) Los gastos médicos dentro del alcance de la póliza general para pacientes ambulatorios del asegurado se pagarán en el primer nivel. los empleados en instituciones médicas designadas en los niveles segundo y tercero y superiores del fondo general son el 70%, 60% y 50% respectivamente; las proporciones de pago de los empleados jubilados en las instituciones médicas designadas en los niveles primero e inferior, segundo y tercero son respectivamente; son 75%, 65% y 55% respectivamente.
(3) Límite máximo de pago. En un año natural, para los gastos médicos ordinarios ambulatorios incurridos por los empleados asegurados dentro del alcance de la póliza, el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico es de 1.500 yuanes. Los límites de pago no se trasladan ni se transfieren al año siguiente.
Artículo 6: La póliza de seguro general ambulatorio cubre a todo el personal (incluidos los jubilados y el personal de empleo flexible) que participe en el seguro médico de los empleados de la ciudad y disfrute de un trato normal. Los gastos incurridos por los asegurados en servicios ambulatorios en todas las instituciones médicas designadas en esta ciudad dentro del alcance de la póliza pueden pagarse de acuerdo con este reglamento. Los asegurados que busquen tratamiento médico en otros lugares se incluirán en el ámbito de los servicios ambulatorios generales, y los residentes de larga duración en otros lugares serán tratados de acuerdo con estas normas detalladas para aquellos que salgan temporalmente para recibir tratamiento médico; pagar el 10% de los gastos que estén dentro del alcance del pago del seguro médico y luego pagar según la proporción prescrita.
Capítulo 3 Gestión del uso de cuentas personales
Séptimo, mejorar las cuentas personales del seguro médico de los empleados. El ajuste de los métodos de cobro de cuentas personales se implementa simultáneamente con el establecimiento del mecanismo de protección de pacientes ambulatorios. La cuenta personal se seguirá conservando y el saldo histórico de la cuenta personal seguirá perteneciendo al asegurado.
(1) Adecuar las cuentas personales del seguro médico básico para los empleados activos. A partir del 5438 de junio + febrero de 2022, la prima del seguro médico básico pagada por la unidad se reducirá al 50% del estándar actual, es decir, se acreditará en la cuenta individual el 2,25% de la base de pago individual. A partir del 5438 de junio hasta octubre de 2024, las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados ya no se incluirán en las cuentas personales y se incluirán todas en el fondo general. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados se incluyen en sus cuentas personales y el estándar es el 2% de la base de pago del individuo.
(2) Ajustar las cuentas personales del seguro médico básico de los jubilados incluidas en estas medidas.
1. Jubilados que normalmente estén asegurados por el empleador. A partir del 5 de junio de 2024 hasta octubre de 2024, a las cuentas individuales de los jubilados se les asignará una cantidad fija del fondo general. A los jubilados menores de 70 años se les asignará el 2% de la pensión básica promedio de la ciudad en 2023. Los jubilados mayores de 70 años. se asignará en función de la pensión básica de la ciudad en 2023. Se asigna el 2,5% del nivel medio de pensión.
2. Jubilados asegurados por personal de empleo flexible. A partir de junio de 5438 + octubre de 2023, el personal de empleo flexible que sea elegible para recibir beneficios de jubilación del seguro médico (incluidos otros jubilados que sean elegibles para beneficios de jubilación del seguro médico y no hayan establecido una cuenta de seguro médico personal) establecerá cuentas de seguro médico personal para empleados, y el fondo global se asignará según una cantidad fija. Los jubilados menores de 70 años se incluirán en el 2% de la pensión básica promedio de la ciudad en 2022, y los jubilados mayores de 70 años se incluirán en el 2,5% de la pensión básica promedio de la ciudad en 2022. A partir de junio de 2024 5438+10 meses, los estándares de inclusión serán los mismos que los de los jubilados que normalmente están asegurados por la unidad.
3. A partir del mes en que los empleados jubilados disfruten de los beneficios del seguro médico de jubilación, serán incluidos en sus cuentas personales de acuerdo con las normas para jubilados.
(3) Ajustar el método de acreditación de subsidios médicos en las cuentas personales de los funcionarios públicos. A partir de junio de 2023, la parte de asistencia médica de las cuentas personales de los funcionarios públicos en servicio y jubilados se incluirá en un monto fijo, y el estándar es el 2,5% de la base de pago personal (pensión) en febrero de 2022. Antes y después de la graduación, el personal recién contratado se incluirá en la cuota del 2,5% de su primer mes de salario de prueba; el personal recién contratado se incluirá en la cuota del 2,5% de su primer mes de pensión después de la jubilación. Se realizarán ajustes oportunos en función de los ingresos y gastos del Fondo de Subsidio Médico para Funcionarios Públicos.
El artículo 8 regula el uso de las cuentas personales. Los fondos de las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Puede utilizarse para pagar los gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas, los gastos incurridos en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas, así como el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y el seguro de cuidados a largo plazo, pagos individuales para el seguro médico comercial inclusivo guiado por el gobierno. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, consumo deportivo o de atención médica, y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.
Artículo 9 Los fondos de las cuentas personales se pueden transferir y heredar, excepto en el caso de transferencias de relaciones entre regiones, reasentamiento en otros lugares, establecimiento en el extranjero y fallecimiento, las cuentas personales del seguro médico básico de los empleados no están permitidas. ser cobrado o cobrado en forma encubierta.
Capítulo 4: Conexión de Sistemas Relacionados
Artículo 10: Estandarizar y mejorar las políticas de pago del seguro médico básico de los empleados. El empleador paga el 7% de la base de pago (excluido el seguro de maternidad), y los individuos pagan el 2% de la base de pago a partir de junio de 5438 + octubre de 2023, los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados y los que no han participado en el seguro médico de los empleados; En el empleador, los empleados a tiempo parcial y otro personal de empleo flexible pagan el 7% de la base de pago (excluido el seguro de maternidad) y no se establece ninguna cuenta de seguro médico personal durante el período de empleo.
El artículo 11 unifica el alcance del pago del seguro médico. La cobertura general ambulatoria del seguro médico básico implementa un catálogo unificado de medicamentos del seguro médico, un catálogo de diagnóstico y tratamiento, un catálogo de consumibles médicos y un catálogo de alcance de instalaciones de servicios médicos. Los gastos médicos generales ambulatorios incurridos por los empleados asegurados mientras están hospitalizados y mientras disfrutan de un tratamiento médico preferencial del seguro de atención a largo plazo no están incluidos en el alcance del pago del fondo mancomunado general para pacientes ambulatorios incurridos mientras disfrutan de atención a largo plazo y; Los beneficios de atención domiciliaria de las instituciones de seguros están incluidos en el rango de pago del fondo común para pacientes ambulatorios. Podrás disfrutar de los beneficios del seguro médico ambulatorio general para empleados y de los beneficios del seguro médico ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales al mismo tiempo.
El artículo 12 regula las pólizas de seguro médico y de enfermedades crónicas ambulatorias. De acuerdo con la normativa provincial pertinente, se unificarán los nombres y normas de identificación de las enfermedades básicas de la ciudad.
Para algunas enfermedades crónicas y enfermedades especiales, la transición del apoyo a la enfermedad al apoyo a los costos se logrará mediante la conversión del mecanismo de apoyo a los pacientes ambulatorios en función de la asequibilidad del fondo y el nivel de apoyo general a los pacientes ambulatorios.
Artículo 13: Ampliar los canales de protección de medicamentos ambulatorios. Apoyar la dispensación y liquidación externa de recetas en farmacias minoristas designadas, incluir gradualmente los servicios de protección de medicamentos brindados por farmacias minoristas designadas calificadas en el alcance de la cobertura para pacientes ambulatorios, implementar una política de pago unificada para pacientes ambulatorios con instituciones médicas designadas y combinar los estándares de pago mínimo anual y el máximo anual. límites de pago con los de farmacias minoristas designadas Combinado con instituciones médicas.
El artículo 14 fomenta los servicios médicos “Internet +”. Explorar la inclusión de servicios médicos calificados "Internet +" en el alcance del pago del seguro médico, utilizar vales electrónicos de seguro médico como medio para abrir canales de pago en línea para el seguro médico para el seguimiento de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, y realizar en línea registro, seguimiento en línea, reemplazo de recetas en línea y circulación de recetas, pago de seguro médico, entrega de medicamentos y otras funciones de servicio.
Artículo 15: Mejorar la gestión de la información de los seguros médicos. Establecer un sistema unificado de información para pacientes ambulatorios en toda la ciudad para lograr la interconexión y el intercambio de recursos entre las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas. Las instituciones médicas designadas deben establecer un sistema para cargar recetas y otra información y fortalecer la revisión y supervisión diaria de los gastos de pacientes ambulatorios. Los gastos ambulatorios incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas se liquidan en línea en tiempo real. Los asegurados sólo pagan la carga personal y el resto lo pagan la agencia de seguros médicos y las instituciones médicas designadas.
Artículo 16: Mejorar las formas de liquidación y pago de gastos médicos. Incorporar los servicios médicos ambulatorios en la gestión de convenios de seguros médicos de las instituciones médicas designadas, y establecer un sistema de análisis estadístico de gastos ambulatorios. Impulsar la reforma de los métodos de pago ambulatorio. Para las clínicas ambulatorias generales, de enfermedades crónicas y de enfermedades especiales, se pueden implementar métodos de pago compuestos, como el pago capitativo y el pago por tipo de enfermedad.
Artículo 17: Establecer una buena conexión entre los servicios contratados por el médico de familia y las medidas de manejo de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios generales y ambulatorios, orientar a los asegurados para que busquen tratamiento médico a nivel de base por primera vez y promover la mejora del sistema de servicios médicos y de salud de base.
El artículo 18 aclara la política de pago de los servicios de hospitalización, ambulatorio y urgencias. Los gastos ambulatorios y de emergencia dentro del alcance de la póliza que se produzcan antes de que el asegurado sea hospitalizado se pagarán de acuerdo con la política general de coordinación ambulatoria; si el rescate de emergencia falla y fallece, los gastos médicos dentro del alcance de la póliza serán pagados; reembolsado como una hospitalización.
Capítulo 5 Supervisión y Gestión
Artículo 19: Mejorar el mecanismo de supervisión y gestión. Establecer y mejorar el sistema de gestión de fondos y el mecanismo de revisión e inspección que sean compatibles con la seguridad económica de los pacientes ambulatorios, e implementar las principales responsabilidades de las instituciones médicas designadas. Las instituciones médicas designadas deben cumplir estrictamente con el seguro médico básico y las leyes, regulaciones y políticas médicas y de salud, implementar el registro del nombre real para el tratamiento médico, controlar estrictamente las indicaciones, brindar tratamiento según la enfermedad, realizar diagnósticos y tratamientos razonables y publicitar activamente el seguro médico. políticas y regulaciones. Investigar seriamente y abordar conductas ilegales y problemas como el sobrediagnóstico y el tratamiento en clínicas ambulatorias, el uso irracional de medicamentos y el uso de cuentas personales del seguro médico de los empleados y montos de reembolso general para pacientes ambulatorios para defraudar los fondos del seguro médico para garantizar la seguridad, la eficiencia, y uso racional de los fondos. Mejorar el mecanismo de seguimiento y análisis de los servicios médicos ambulatorios y orientar a las instituciones médicas designadas para estandarizar la prestación de servicios médicos.
Artículo 20: Implementar estrictamente la gestión de ingresos y gastos de los fondos de seguro médico, fortalecer la revisión del uso, liquidación y otros aspectos de las cuentas personales, y hacer un buen trabajo en la recopilación y distribución de información estadística. Mejorar la plataforma de monitoreo inteligente para la liquidación intraprovincial e interprovincial de cuentas personales, el mecanismo de mantenimiento dinámico de las instituciones médicas designadas con "viaje con una sola tarjeta", el mecanismo de inspección normalizado y el mecanismo de respuesta a emergencias. Mejorar el mecanismo de seguimiento y análisis de los servicios médicos ambulatorios y orientar a las instituciones médicas designadas para estandarizar la prestación de servicios médicos.
Capítulo 6 Disposiciones complementarias
Artículo 21 La Oficina Municipal de Seguro Médico y la Oficina Municipal de Finanzas podrán ajustar los estándares de atención ambulatoria en función del despliegue de los superiores y la capacidad de pago de los fondos del seguro médico.
Artículo 22 Corresponde a la Dirección Municipal del Seguro Médico la interpretación de las presentes normas de desarrollo.