¿Qué es exactamente la inestabilidad de los microsatélites? ¿Cómo detectar?
Entonces, ¿qué es exactamente MSI/MMR y qué pacientes deben hacerse la prueba? Este artículo intenta responder a esta pregunta.
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¿Qué es MSI/MMR?
Los microsatélites son secuencias de ADN con unidades simples que se repiten.
MSI (inestabilidad de microsatélites):
"Inestabilidad de microsatélites"
Se refiere a los factores de microsatélites en los tumores en comparación con el tejido normal. Causas de la inserción o eliminación de unidades repetidas. cambios en la longitud de los microsatélites y aparición de nuevos alelos de microsatélites.
MMR (reparación de desajustes)
Los miembros de este sistema incluyen proteínas como MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, que ocasionalmente producen pequeños desajustes de ADN durante la replicación del ADN. Estas proteínas reconocen estos desajustes. , cortarlos y repararlos sintetizando nuevas hebras.
A lo largo del genoma, hay más de 100.000 regiones de secuencia corta repetida en tándem llamadas microsatélites que son propensas a deslizarse durante el proceso de replicación y, por lo tanto, dependen principalmente del sistema MMR para su reparación.
Las anomalías en las cuatro proteínas anteriores pueden provocar defectos en MMR (dMMR), que impiden la detección y modificación de errores de replicación de microsatélites, dando lugar a MSI difusa. Aunque la mayoría de los microsatélites están ubicados en regiones no codificantes, las mutaciones mal ubicadas pueden provocar mutaciones por cambio de marco, causando anomalías genéticas relacionadas con tumores y, por lo tanto, induciendo cáncer.
MSI-high (MSI-H) juega un papel decisivo en aproximadamente el 15% de los cánceres. Además, MSI-H también puede causar otros tumores, como cáncer de endometrio, cáncer de ovario y cáncer gástrico.
La dMMR es común en dos afecciones:
Mutaciones de la línea germinal en el gen MMR. Esta condición se llama síndrome de Lynch y generalmente ocurre en una familia y se acompaña de la acumulación de tumores malignos hereditarios. .
Se puede observar que dMMR es clínicamente equivalente a MSI-H, pero en algunos casos no se detecta ni dMMR ni MSI-H.
Por ejemplo, la MSI causada por dMMR causada por mutaciones de MSH6 tiene una baja incidencia y puede no diagnosticarse como MSI-H, mientras que los tumores MSI-H positivos ocasionalmente surgen de proteínas de la vía MMR no detectadas hasta ahora. Proteínas de la vía MMR. Por lo tanto, aunque los dos métodos de detección tienen una alta tasa de concordancia y a menudo se confunden clínicamente, no pueden equipararse absolutamente [4].
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Métodos de detección de MSI/MMR
Actualmente, existen dos métodos clínicos principales para detectar MSI/MMR: Inmunohistoquímica (IHC) Detección de MMR anormal proteínas, o utilizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar MSI/MMR. La secuenciación de próxima generación (NGS) es un nuevo método de detección que ha surgido en los últimos años.
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IHC
La tinción IHC es el método más utilizado para analizar la expresión de las proteínas MMR. Detecta principalmente cuatro proteínas MMR conocidas (MLH1, MSH2). , MSH6 y PMS2), la expresión positiva se localiza en el núcleo:
Si ≥1 de las 4 proteínas no se expresa, el tumor puede ser tipo MSI-H [5];
Si 4 de las proteínas no se expresan, el tumor puede ser de tipo MSI-H[5];
Si no se expresan las 4 proteínas, el tumor puede ser de tipo MSI-H[5] ].
La expresión positiva de las cuatro proteínas se considera pMMR (integridad de reparación de desajustes).
La IHC es barata y fácil de realizar, pero tiene el potencial de pasar por alto algunas anomalías causadas por otras proteínas MMR, y es posible que todo el tumor se califique de manera inconsistente debido a la heterogeneidad del tumor.
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PCR
La PCR suele detectar los loci BAT25, BAT26, D2S123, D5S346 y D17S250.
MSI superior al 30% (más de 2 de 5 sitios) es MSI-H;
Menos del 30% (1 sitio) es microsatélite de baja inestabilidad (MSI-L);
Ninguna inestabilidad es estabilidad de microsatélites (MSS) [6].
La PCR es el estándar de oro para la detección y puede evaluar de manera más objetiva la actividad funcional de dMMR, pero requiere condiciones de laboratorio más estrictas y es relativamente costosa.
En general, la sensibilidad y especificidad de la detección por IHC y PCR de MSI/MMR son muy buenas, y la consistencia entre los dos métodos es muy alta (>95%) [7].
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NGS
En los últimos años, la secuenciación de regiones específicas (panel NGS), la secuenciación del exoma completo (WES) y la secuenciación del genoma completo (WGS)) y Se han comenzado a utilizar otras plataformas de secuenciación de segunda generación en la detección de MSI.
NGS es adecuado para pacientes que requieren la detección simultánea de genes impulsores de tumores y/o mutaciones genéticas relacionadas con el tratamiento.
Las pautas de la NCCN recomiendan que las pruebas MSI/MMR solo se realicen en laboratorios clínicos certificados por las Enmiendas a la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA).
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La importancia de MSI/MMR
MSI/MMR es importante para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de muchos tumores.
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Detección del síndrome de Lynch
Como se mencionó anteriormente, el síndrome de Lynch es causado por mutaciones de la línea germinal MMR que hacen que las personas sean susceptibles a tumores malignos como el CCR y el endometrio. cáncer. Para los pacientes con antecedentes familiares de estos tumores o tumores de aparición temprana, es necesario examinarse a sí mismos y a sus familias para detectar el síndrome de Lynch, lo que puede reducir en gran medida la morbilidad y mortalidad de los tumores.
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Pronóstico
La MSI puede reflejar el pronóstico. El pronóstico del MSI en el CCR depende del estadio. MSI-H es un indicador de buen pronóstico en el CCR en estadio II [8], pero el pronóstico de los pacientes con CCR metastásico (mCRC) combinado con este tipo de tumor no ha mejorado, especialmente. en pacientes con mutaciones BRAFV600E [9], aunque sólo el 4% de los pacientes con este tipo de tumores tienen mutaciones MSI-H [9].
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Guía de tratamiento
La MSI puede guiar el tratamiento posterior. El CCR en estadio II MSI-H tiene un buen pronóstico y no es sensible al fluorouracilo [10, por lo tanto, las pautas de la NCCN y las pautas de diagnóstico y tratamiento del cáncer colorrectal de CSCO recomiendan la prueba MSI/MMR para todos los CCR en estadio II, y los pacientes con MSI-H deben hacerlo. no se somete a detección de MSI/MMR. No se recomienda agregar quimioterapia adyuvante a pacientes con MSI-H.
Además de la quimioterapia, MSI también puede reflejar la respuesta de los pacientes con mCRC a los medicamentos dirigidos. El análisis molecular del estudio CALGB/SWAOG 80405 encontró que los pacientes con MSI-H pueden beneficiarse de bevacizumab en lugar de cetuximab. cetuximab y bevacizumab redujeron el riesgo de muerte en un 87% [11]. Por supuesto, se necesita más investigación para confirmar esto.
MMR/MSI también puede predecir la eficacia de la inmunoterapia. Los tumores MSI-H/dMMR están altamente mutados y son ampliamente inmunogénicos y, por lo tanto, responden bien a los inhibidores de PD-1/PD-L1.
En el estudio KEYNOTE-177, los pacientes con cáncer colorrectal avanzado MSI-H/dMMR fueron asignados aleatoriamente para recibir pembrolizumab o quimioterapia. La mediana de SLP de los dos grupos de pacientes fue de 16,5 meses y 8,2 meses respectivamente. La diferencia es significativa[15]. Con base en estos resultados, el 29 de junio de este año, la FDA aprobó pembrolizumab para el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal avanzado MSI-H/dMMR.
En el estudio KEYNOTE-016, la TRO de pembrolizumab como tratamiento de segunda línea o superior para pacientes con CCR con MSI-H/dMMR fue del 36 %, y la TRO para otros tipos de tumores fue del 46 %.
Por lo tanto, en 2017, la FDA aprobó el fármaco K para pacientes con CCR MSI-H/dMMR cuya enfermedad ha progresado después de la quimioterapia estándar y pacientes con tumores sólidos metastásicos MSI-H/dMMR después del fracaso del tratamiento [12].
Otro agente inmunitario, nivolumab, también logró una tasa de respuesta del 32 % en pacientes con CCRm MSI-H/dMMR multirresistente. En el mismo año, se aceleró la aprobación de O para MSI-H/dMMR. Tratamiento con fluorouracilo, oxaliplatino e irinotecán después de la progresión en pacientes con CCR [13].
Conclusión
La evidencia actual sugiere que, además de detectar el riesgo genético y guiar el tratamiento de tumores como el CCR, las pruebas MSI/MMR pueden permitir que todos los pacientes con cáncer que puedan tener un estado dMMR Por lo tanto, se ha convertido cada vez más en un biomarcador pantumoral digno de atención.
Planificación: GoEun
Referencias
13 Overman MJ et al. Nivolumab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico con reparación de desajustes de ADN deficiente o con inestabilidad de microsatélites (CheckMate) 142): un estudio de fase 2, multicéntrico, abierto.Lancet Oncol.2017;18(9):1182-1191
14 Conclusión de CSCO Directrices para el tratamiento del cáncer de recto Edición 2020
15 ASCO 2020