¿Qué se considera fraude de seguros?
Análisis jurídico: 1. Permitir o inducir la hospitalización de personas no aseguradas en nombre del asegurado.
2. Los gastos médicos que deban ser asumidos por el propio asegurado deberán ser declarados a la caja del seguro médico para su pago.
3. Hospitalización en cama o ingreso en el hospital de los asegurados que puedan ser atendidos de forma ambulatoria.
4. Atención médica transitoria o prestación de servicios médicos innecesarios mediante reinscripción, tratamiento repetido o no indicado, hospitalización fraccionada, etc., a los asegurados.
5. Violar el alcance de las regulaciones sobre medicamentos o variedades de medicamentos del seguro médico mediante sobredosis, redosis, uso ilegal de medicamentos con restricciones especiales o dispensación de medicamentos a personas aseguradas desmontando o cambiando recetas.
Base legal: "Medidas provisionales para informar recompensas por la obtención fraudulenta de fondos de seguridad médica"
Artículo 4: Los fondos de seguridad médica fraudulentos y defraudadores a los que se hace referencia en estas Medidas incluyen principalmente:
(1) Fraude y fraude de seguros que involucran a instituciones médicas designadas y su personal
1 Fabricar servicios médicos, falsificar documentos y facturas médicas y defraudar fondos de seguros médicos;
3. Inscribir los gastos médicos que deben ser asumidos por las personas en el ámbito de pago del fondo de seguridad médica.
4. Las personas dentro del alcance del seguro médico solicitan beneficios de seguro médico;
5. Proporcionar servicios de contabilidad de tarjetas de crédito para instituciones médicas no designadas;
6. Hospitalizar bajo el nombre;
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7. Intercambio de medicamentos, consumibles, artículos, artículos de diagnóstico y tratamiento, etc. para defraudar gastos del fondo de seguridad médica;
8. Otros fraudes y fraudes de seguros por parte de instituciones médicas designadas y su personal.
(2) Fraude y fraude de seguros que involucran a farmacias minoristas designadas y su personal
1 Robo de certificados de identidad de seguros médicos para obtener efectivo o comprar productos de nutrición y atención médica para personas aseguradas. , artículos de primera necesidad y otros artículos no médicos;
2. Intercambio de medicamentos, consumibles, artículos, etc. para personas aseguradas para defraudar gastos del fondo de seguridad médica
3. proporcionar servicios de contabilidad de tarjetas de crédito;
4. Falsificar facturas y proporcionar facturas falsas para personas aseguradas
5. Otros fraudes cometidos por farmacias minoristas designadas y su personal.
(3) Actividades de seguros fraudulentas que involucran a personas aseguradas
1. Falsificar facturas de servicios médicos para defraudar fondos de seguridad médica;
2 Prestar mi certificado de seguro médico. a otros para recibir tratamiento médico o usar el certificado de seguro médico de otra persona para buscar tratamiento médico bajo mi nombre;
3. Uso ilegal de certificados de identidad de seguro médico para obtener medicamentos y consumibles, etc., y obtener ganancias ilegales mediante compra y venta;
4. Otros fraudes y fraudes de seguros que involucren a asegurados.
(4) Fraude y fraude de seguros que involucra al personal de agencias de seguridad médica
1. Manejar procedimientos de tratamiento de seguridad médica para personas que no entran dentro del alcance de la seguridad médica;
2. Pagar tarifas de seguro médico en violación de las regulaciones;
3. Otros fraudes y fraudes de seguros que involucren al personal de la agencia de manejo.