¿Cuáles son los tratamientos para el empiema agudo?

Tratamiento

Los principios de tratamiento del empiema agudo incluyen principalmente tres aspectos principales: tratamiento sistémico, antiinfección y drenaje de pus.

(1) Tratamiento sistémico

Anima a los pacientes a comer y beber, prestar atención a la reposición de electrolitos y consumir más dietas ricas en calorías, vitaminas y proteínas. con enfermedades críticas y constitución débil se les debe administrar rehidratación intravenosa. Si es necesario, inyecte nutrición intravenosa, plasma, albúmina o pequeñas cantidades de sangre fresca varias veces para corregir la anemia, mejorar la resistencia y promover la recuperación temprana.

(2) Antiinfección

El uso temprano y adecuado de antibióticos sensibles para tratar la neumonía puede reducir la aparición de derrame peripulmonar y prevenir el desarrollo de derrame pleural complejo y refractario o empiema y El derrame peripulmonar simple no requiere la aplicación de antibióticos a largo plazo después de controlar la infección pulmonar. Sin embargo, para la mayoría de los derrames complejos y el empiema, el momento de la aplicación de antibióticos debe basarse en la condición de la neumonía y el drenaje pleural. O si es necesario drenar varias caries durante un período prolongado, es necesario utilizar antibióticos en grandes cantidades durante un período prolongado. Si el derrame pleural se controla temprano, se deben usar antibióticos durante 10 a 14 días para controlar la inflamación pulmonar.

(3) Drenaje de pus

Los dos principios más importantes para el tratamiento del drenaje del derrame pleural son: la correcta selección del paciente y el método de drenaje. Opciones de tratamiento de drenaje: fiebre persistente y glóbulos blancos elevados a pesar del tratamiento con antibióticos; infección pulmonar pleural anaeróbica, bacterias patógenas peligrosas como: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en el pecho, encapsulación pleural o derrame peripulmonar grande ( más del 40% de la cavidad torácica unilateral). El tipo de drenaje de la cavidad pleural utilizado depende de la viscosidad del líquido pleural, la extensión del paquete de la cavidad pleural, la virulencia de las bacterias patógenas, la experiencia en el tratamiento intervencionista, si existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico y el estado clínico del paciente. El principio es drenar el derrame pleural lo más rápida y eficazmente posible para reclutar tejido pulmonar y eliminar las cavidades residuales infectadas. Métodos comúnmente utilizados:

1. En la etapa inicial de la punción torácica parcial del empiema agudo, el pus es fino y se puede extraer fácilmente mediante punción torácica. Siempre que el sitio de punción se seleccione correctamente, la punción puede tener éxito. El médico puncionista realiza una radiografía de tórax en persona para comprender el alcance del empiema y determinar el sitio de punción del tórax mediante fluoroscopia. Si se trata de un empiema localizado, se debe puncionar primero el área con el mayor diámetro de la cavidad del absceso. Si se trata de un empiema total, es mejor elegir el séptimo espacio intercostal detrás de los órganos internos. Durante la punción, el paciente debe estar en una posición cómoda, generalmente en posición semisentada o frente a una mesa pequeña, con los brazos apoyados sobre la mesa para evitar la fatiga excesiva del paciente y facilitar la operación de punción. Utilice procaína o lidocaína al 2% como anestesia local. La aguja de punción debe ser una aguja gruesa de tamaño 18 a 22 y la longitud debe ser superior a 5 cm, de lo contrario será difícil penetrar la pared torácica. La aguja debe insertarse a lo largo del borde superior de las costillas para evitar dañar los nervios intercostales y los vasos sanguíneos. La punta de la aguja generalmente apunta hacia la parte posterior y superior del paciente, de modo que la aguja entre en el tórax y quede cerca del mismo. pared, por lo que es menos probable que dañe el tejido pulmonar. Antes de que la punta de la aguja entre en la cavidad torácica para extraer una gran cantidad de líquido, la aguja se puede empujar hacia adentro entre 0,5 y 1 cm más y el bisel de la punta de la aguja mira hacia la pared torácica. Esto puede evitar que la punta de la aguja sobresalga de la cavidad torácica. cavidad torácica durante el proceso de punción y también puede evitar que el tejido pulmonar se expanda y bloquee la punta de la aguja, lo que facilita la extracción de la punta de la aguja. Durante cada toracocentesis, se debe eliminar la mayor cantidad de pus posible y, una vez eliminado, se debe inyectar una cantidad adecuada de antibióticos sensibles en la cavidad torácica a través de la aguja de punción. Algunos empiemas pueden curarse mediante toracocentesis repetidas y tratamiento sistémico. Debido a diferentes bacterias patógenas, cuando el pus es espeso y difícil de extraer a través de la aguja de punción, la aguja de punción se puede utilizar para enjuagar la cavidad torácica durante la punción. Después de extraer parte del pus, inyecte una cantidad igual de solución salina normal o. Solución de bicarbonato de sodio al 2% y use medicamentos que disuelvan la celulosa, como tripsina, etc., y enjuague repetidamente hasta que el líquido aspirado se vuelva claro. Preste atención a la cantidad de líquido de lavado inyectado cada vez y no exceda la cantidad total de líquido extraído, para no aumentar la presión intratorácica, propagar el pus a otras partes y provocar la propagación de infecciones. La razón por la que la toracocentesis no es fácil de curar completamente el empiema es que a medida que la condición mejora gradualmente, la cavidad del absceso se vuelve cada vez más pequeña y el posicionamiento de la punción se vuelve cada vez más difícil. A veces, queda algo de cavidad del absceso y no se puede eliminar por completo. En la etapa de exudación del derrame peripulmonar, el 25% de los pacientes tienen cultivos bacterianos positivos. Los pacientes con bacterias anaeróbicas o neumonía por Staphylococcus aureus rara vez tienen cultivos positivos debido a la formación temprana de encapsulación. La eliminación de todo el derrame pleural durante la toracocentesis puede mejorar la tasa de cultivos positivos. La recurrencia del derrame pleural después de la punción plantea la necesidad de elegir métodos de drenaje más eficaces, como la colocación de tubos torácicos, en lugar de punciones repetidas.

2. Drenaje torácico cerrado. El empiema agudo tiene un inicio rápido, derrame grande y espeso, condición crítica y síntomas de intoxicación cuando el derrame se desarrolla rápidamente después de la punción torácica; La fístula broncopleural o la fístula esofagopleural también requieren drenaje torácico cerrado.

La ubicación de la colocación del tubo torácico se determina en función de las características del derrame pleural y la presencia o ausencia de envoltura. Las indicaciones para la colocación del drenaje del tubo torácico incluyen derrames complejos y empiema. La clasificación del derrame pleural se determina en función de los siguientes indicadores: Si el derrame pleural es para purulencia macroscópica, tinción de Gram o cultivo de derrame pleural, examen bioquímico del derrame pleural, azúcar <04g=""l=""ldh="">1000U o valor de pH inferior a 7,10, etc., si La TC de tórax muestra encapsulado. Para el derrame, el drenaje con tubo torácico es ineficaz y se debe utilizar VATS o toracotomía. 0

El tubo torácico debe dejarse en la etapa exudativa del empiema y en la etapa temprana de la enfermedad fibropurulenta. En este momento, la viscosidad del derrame pleural no es alta y no está completamente separado y envuelto. El efecto de drenaje del tubo torácico es excelente. Los siguientes factores pueden causar falla en el drenaje: cuando el pus es espeso, puede haber separación de la cavidad séptica, tapones de pus que bloquean el tubo torácico o engrosamiento pleural, fístula broncopleural que afecta el reclutamiento pulmonar, torcedura del tubo torácico o colocación incorrecta del tubo. etc. Generalmente, se utiliza un tubo torácico de calibre 28 a 32 y se coloca en el punto bajo de la cavidad del absceso. Si la cavidad es una cavidad única, su ubicación, tamaño y forma deben determinarse mediante TC o ecografía. para el método de colocación del tubo. Si hay una fístula broncopleural, se debe colocar otro tubo torácico más arriba y más anteriormente.

El derrame peripulmonar complejo temprano a menudo se puede drenar adecuadamente colocando un tubo torácico, pero la tasa de éxito del drenaje con tubo torácico para el empiema es mucho peor, oscilando entre el 35% y el 39%, principalmente debido a fallas en el drenaje. para separar los paquetes, alta viscosidad del pus o mala posición del tubo torácico. Si la condición no mejora significativamente después de 24 a 48 horas de drenaje, se debe considerar un drenaje inadecuado o antibióticos ineficaces. CT de tórax y pruebas de susceptibilidad a bacterias patógenas. repetido. Si la TC confirma que hay una cavidad de absceso residual, el catéter se debe colocar o drenar nuevamente bajo guía de TC o ecografía. Indicaciones para la extracción del tubo torácico: la cavidad del absceso desaparece, los pulmones se vuelven a expandir, el líquido de drenaje se vuelve claro y <50-100 ml/día, la infección se controla y la fístula broncopleural cicatriza. Si el drenaje torácico cerrado no puede aliviar la afección, se pueden utilizar agentes fibrinolíticos o tratamientos quirúrgicos más invasivos (como VATS, etc.). Para pacientes con empiema, después de que no hay evidencia de infección residual y la replicación pulmonar está apretada contra la pared torácica, el tubo torácico se puede abrir y retirar gradualmente durante varios días o semanas para cerrar completamente la cavidad residual desde el interior hacia el exterior. .

El drenaje torácico cerrado se puede realizar mediante punción de la cánula y colocación de catéter (Figura 3). Incisión en la piel de aproximadamente 0,5 cm bajo anestesia local, inserción de la cánula en el tórax a través del espacio intercostal, retirada del núcleo metálico. y pasa a través de la camisa. El tubo se introduce en el tubo de drenaje y luego se retira de la cánula exterior. Se fija la piel y se conecta la botella de drenaje. Este método es fácil de operar, pero el tubo de drenaje insertado está limitado por la cánula exterior. Generalmente es delgado y el drenaje no es suave. No puede satisfacer las necesidades del tratamiento del empiema. Causa contaminación alrededor del tubo de drenaje y causa infección hace que el sellado alrededor del tubo de drenaje disminuya o incluso desaparezca, afectando así el reclutamiento de los pulmones hasta cierto punto.

Método de incisión, intubación y drenaje intercostal: después de la anestesia local, haga una incisión en la piel de aproximadamente 2 cm, use unas pinzas hemostáticas para separar puramente cada capa de músculo, vaya directamente al pecho y luego use unas pinzas hemostáticas curvas para sujetar el extremo frontal del tubo de drenaje e insértelo directamente en el pecho. Este método puede insertar un tubo de drenaje más grueso, pero la operación es complicada y requiere ciertos conocimientos y experiencia anatómica.

En los últimos años, se han utilizado ampliamente varios tipos de tubos de drenaje especiales para drenaje cerrado del tórax. Este método consiste en hacer una incisión en la piel de aproximadamente 1 cm bajo anestesia local y luego insertar el tubo de drenaje especial directamente en el tórax. para alcanzar una cierta profundidad, luego retire el núcleo de la aguja, fije y conecte la botella de drenaje para completar la operación de drenaje cerrado del tórax. Este método es conveniente y rápido, no hay contaminación alrededor del tubo de drenaje y el grosor del tubo de drenaje se puede seleccionar según sea necesario. Tiene ventajas sobresalientes, por lo que se usa ampliamente y el efecto es satisfactorio.

3. Drenaje percutáneo con catéter inducido por imágenes: la colocación de catéter inducido por imágenes es muy adecuada para pacientes que tienen dificultades para colocar tubos torácicos y tienen abscesos separados mediante TC o inducción por ultrasonido, independientemente de la ubicación del absceso. , Independientemente del tamaño, se pueden colocar uno o más catéteres en una cavidad de absceso específica. Esta es la mayor ventaja sobre el cateterismo sin inducción, con una tasa de éxito del 67% al 83%. Los catéteres de drenaje por inducción son mucho más delgados que los tubos torácicos que no son de inducción. Generalmente se utilizan catéteres con tamaños de 8 a 16, que son más fáciles de tolerar para los pacientes después de la cirugía. Sin embargo, es más probable que se bloqueen por fibromas y el tiempo de drenaje. Es relativamente largo, generalmente de 7 a 26 meses. Aunque el catéter de drenaje se coloca adecuadamente y se fortalece el cuidado del catéter, si el catéter se bloquea repetidamente con tapones de pus, no se puede lograr un drenaje efectivo y aún aparecerán nuevos paquetes septales después de un período de tiempo.

4. Drenaje quirúrgico Debido a que el derrame es espeso y compacto, lo que dificulta el drenaje, muchos empiemas fibropurulentos u organizativos en etapa tardía requieren tratamiento quirúrgico para mejorar el drenaje. Es muy importante determinar qué pacientes requieren cirugía. a menudo requiere una amplia experiencia clínica, y se pueden utilizar como referencia los siguientes factores: la extensión de la envoltura pleural, la capacidad de reclutamiento pulmonar, la resistencia quirúrgica del paciente y la presencia o ausencia de fístula broncopleural. El objetivo del tratamiento es establecer un drenaje eficaz y promover el reclutamiento pulmonar completo para eliminar el espacio residual pleural y acortar la duración de la enfermedad.

(1) Anestesia: elija la intubación traqueal de doble luz y ventile el pulmón contralateral durante la operación. Para pacientes con fístula bronquial-pleural, la intubación de doble luz puede ayudar a evitar la contaminación del pulmón sano. para la analgesia es que no afecta la respiración ni la tos. En teoría, la intubación epidural permanente puede cumplir con los requisitos anteriores, pero no es adecuada para su uso durante la etapa activa de la infección. Dispositivos portátiles de succión de presión negativa, deambulación temprana, ejercicios de respiración profunda y pecho. El tratamiento físico se utiliza de forma rutinaria; si es necesario, se puede inyectar heparina por vía subcutánea para prevenir la trombosis venosa profunda.

(2) VATS: la toracoscopia se puede utilizar para tratar el derrame peripulmonar complejo y el empiema temprano. El momento de la cirugía y la selección del paciente son las claves del éxito. Es más eficaz en la etapa fibropurulenta. La cavidad del absceso en la etapa inicial se puede separar completamente mediante VATS para lograr un drenaje completo, y la membrana fibrosa temprana y la delgada placa de fibra en la pleura visceral se pueden despegar para reclutar los pulmones. Por lo tanto, el propósito de la cirugía VATS es hacer el. cavidad del absceso separada y envuelta en una sola cámara y reclutamiento pulmonar completo. Antes de completar la operación, se coloca un tubo torácico para drenaje. El tubo torácico se retira después de eliminar la infección, se sella la fuga de aire y el líquido de drenaje es transparente y tiene menos de 50 a 100 ml/día. Una vez que el empiema llega a la etapa de organización, a medida que la pleura se vuelve más gruesa y firme y las adherencias se vuelven más severas, la VATS a menudo no es útil en el tratamiento y se debe utilizar la cirugía abierta para pacientes con una etapa temprana de organización, la cirugía VATS puede ser útil. En etapas avanzadas, la VATS también se puede utilizar para ayudar en la cirugía de toracotomía.

5. El tratamiento intervencionista del empiema envuelto suele ocurrir en el surco paracolumnar. Debido a su ubicación, es inconveniente colocar un drenaje torácico cerrado. Si se coloca un tubo de drenaje en la espalda, el paciente no puede acostarse. , que afecta gravemente al descanso, a los pacientes les resulta difícil aceptarlo. El autor tomó prestado el método de punción vascular y cateterismo cada año para realizar el drenaje y lavado de la cavidad del absceso y logró resultados satisfactorios.

Después de la anestesia local con procaína al 2% o lidocaína, use una aguja de venopunción para penetrar la cavidad del absceso y extraer el pus. Después de confirmar que la punta de la aguja está efectivamente en la cavidad del absceso, inserte un alambre guía de metal y. se retira. Se inserta una aguja de venopunción en el catéter en forma de espiral utilizado para la angiografía cardiovascular a lo largo del alambre guía de metal. Se aspira el pus a través del catéter y se enjuaga repetidamente. También se pueden inyectar antibióticos y fármacos celulolíticos. Las ventajas de este método son: ① El catéter es delgado y suave, causa poco dolor al paciente y no afecta el hecho de acostarse ② El extremo frontal del catéter tiene forma de coleta y no daña el tejido, por lo que puede ser; avanzó con confianza y audacia para abrir la separación fibrosa en la cavidad del absceso, convirtiéndola en una cavidad del absceso para facilitar el drenaje: ③ El catéter no es transparente a los rayos X, lo que facilita la observación del tamaño de la cavidad del absceso bajo fluoroscopia. y ④ La cavidad del absceso se reduce gradualmente durante el proceso de curación y el catéter se puede retirar gradualmente, pero mientras aún se pueda extraer el pus, se confirma que el catéter todavía está en la cavidad del absceso, lo que supera la dificultad de encontrar el cavidad del absceso a través de toracocentesis repetidas; ⑤ El catéter es delgado y no es necesario cambiar el vendaje al extubar el empiema una vez que se cura el empiema. Este método tiene muchas ventajas y un efecto curativo preciso, y se espera que se utilice ampliamente en el futuro.

El derrame peripulmonar simple a menudo no requiere un tratamiento especial. La base del tratamiento es atacar la infección pulmonar primaria. Para las dificultades respiratorias causadas por grandes cantidades de líquido que comprimen el tejido pulmonar, se puede utilizar una punción y, ocasionalmente, se puede colocar un tubo torácico. Una vez que se diagnostica un derrame pleural complejo o empiema, se deben adoptar los principios de tratamiento de abscesos tradicionales: ① antibióticos para controlar el foco de infección subyacente; ② drenaje adecuado; ③ eliminación de todas las cavidades residuales;

(4) Agente fibrinolítico

La inyección intrapleural de agente fibrinolítico puede reducir la viscosidad del pus y eliminar parcialmente la placa de fibras que restringe el reclutamiento pulmonar, pero por otro lado, debido a la reclutamiento y la proximidad de la pleura visceral y parietal, se pueden formar rápidamente adherencias pleurales, lo que provoca la separación pleural y dificulta el drenaje. La mayoría de la gente cree que el uso de agentes fibrinolíticos en pacientes con drenaje fallido del tubo torácico puede evitar la cirugía y es beneficioso para algunos pacientes con derrame peripulmonar y enfermedad fibropurulenta temprana. A veces, también se puede utilizar como tratamiento auxiliar después de VATS o toracotomía. Para las cavidades que ya tienen múltiples cavidades separadas y envueltas, la eficacia es pobre porque el agente disolvente no se puede distribuir a toda la cavidad torácica.

Uso: Disuelva la esreptoquinasa (SK, 250000U), la uroquinasa (UK, 250000U) o el activador del plasminógeno tisular (4~6 mg) en 50~100 ml de solución salina estéril e inyéctelo en la cavidad torácica a través del tubo torácico y sujete el tubo torácico. El paciente cambia constantemente de posición para distribuir el fármaco uniformemente en la cavidad pleural. Después de 4 a 6 horas, suelte el tubo torácico y realice una succión con presión negativa. Los pasos anteriores se realizan una vez al día hasta que mejoren las manifestaciones clínicas, las imágenes o las propiedades del derrame pleural. En algunos casos, la inyección se puede aumentar a 3 veces al día durante varios días para lograr mejores resultados. el volumen es <50 ml y la cavidad del absceso es < Después de 50 ml, el tubo torácico se puede retirar gradualmente.

La tasa de éxito de los agentes fibrinolíticos es del 70% al 90%. Parece que la tasa de éxito del cateterismo sin inducción es menor, debido principalmente a la ubicación inadecuada del tubo torácico. Por lo tanto, el uso activo del cateterismo de inducción es un factor importante para el éxito y los agentes fibrinolíticos solo se pueden usar como tratamiento auxiliar. En circunstancias normales, después de 2 a 3 días de tratamiento, se puede ver si el efecto no es bueno. , entonces no se puede evitar un tratamiento quirúrgico adicional.

Pronóstico

Según los resultados del examen bacteriológico de la sangre y los resultados de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos, se guía la selección de antibióticos. El pronóstico es bueno si se trata adecuadamente.