Proporción de reembolso por hospitalización de atención médica de la nueva cooperativa rural de Guangxi
(1) El Nuevo Fondo de Atención Médica Cooperativa Rural es proporcionado principalmente por el gobierno. Para aumentar los subsidios y las contribuciones individuales de los residentes rurales, el estándar de financiamiento per cápita para el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en 2017 no será menos de 540 yuanes/persona-año. Entre ellos, el estándar de subsidio financiero en todos los niveles no es inferior a 420 yuanes/persona-año, y el estándar de pago individual para los residentes rurales no es inferior a 120 yuanes/persona-año. Los subsidios financieros para el nuevo sistema médico cooperativo rural están gravados en diferentes niveles, y los subsidios financieros para ciudades y áreas urbanas se comparten de acuerdo con los siguientes estándares: el subsidio del gobierno central es de 300 yuanes/persona-año, el subsidio de la región autónoma es de 81 yuanes/persona-año, y el subsidio urbano y urbano es de 39 yuanes/persona-año para las finanzas del condado (ciudad). El subsidio se comparte de acuerdo con las siguientes normas: el gobierno central subsidia 300 yuanes por persona por año; la región subsidia 95 yuanes por persona por año, y la ciudad y el condado (ciudad) subvencionan 25 yuanes por persona por año.
(2) Alentar a los grupos sociales, organizaciones benéficas, empresas, colectivos de aldeas e individuos a financiar el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
Estándar de compensación
(1) Compensación por hospitalización
1 Fórmula de cálculo de hospitalización: Costo de compensación por hospitalización = (Costo médico total de hospitalización - Medicamentos que no están dentro del alcance de Gastos de compensación - artículos de diagnóstico y tratamiento y costos de material médico que no están dentro del alcance de la compensación - deducible) × relación de compensación.
2. Deducible de hospitalización: se refiere al deducible mínimo para calcular la compensación por hospitalización cuando el Nuevo Fondo de Atención Médica Rural compensa a los agricultores participantes por la compensación por hospitalización. Los gastos por debajo del umbral los pagan los propios agricultores participantes. El umbral para la compensación por hospitalización es el siguiente: 100-300 RMB para los centros de salud municipales, 400-500 RMB para las instituciones médicas designadas de segundo nivel del condado y la ciudad, 600-800 RMB para las instituciones médicas municipales designadas de tercer nivel, y 800-800 RMB para las instituciones médicas municipales designadas de tercer nivel. 1.000 para instituciones médicas designadas a nivel de comunidad autónoma. El umbral de pago mínimo para instituciones médicas designadas no clasificadas será determinado por cada ciudad coordinadora.
En principio, el deducible se deducirá por cada hospitalización; si un paciente con cáncer es hospitalizado varias veces por la misma enfermedad en un año, el deducible solo se deducirá una vez si el paciente necesita ser trasladado; a otro hospital para recibir tratamiento debido a una enfermedad, el deducible solo se deducirá una vez para el nivel más alto de instituciones médicas.
3. Ratio de compensación por hospitalización: se refiere al ratio de compensación de gastos médicos proporcionado por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de acuerdo con la normativa después de participar en los gastos médicos incurridos por los residentes rurales que son hospitalizados. La proporción de compensación por hospitalización es la siguiente: 85-92% para los centros de salud municipales, 65-75% para instituciones médicas secundarias en condados y ciudades designados, 55-65% para instituciones médicas de tercer nivel en ciudades designadas y 50-55%. para instituciones médicas designadas a nivel de región autónoma. Para las instituciones médicas designadas no clasificadas, el porcentaje de reembolso lo determina cada ciudad coordinadora. No alentamos a las localidades a implementar la práctica del reembolso del 100% de los gastos médicos básicos de hospitalización después de deducir el deducible.
Los residentes rurales que participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural utilizan la medicina tradicional china y la medicina étnica para diagnosticar y tratar enfermedades en instituciones médicas designadas (excluidos los gránulos de fórmula de la medicina tradicional china y las preparaciones concentradas de la medicina tradicional china). La proporción de gastos médicos (excluidos los medicamentos patentados chinos) se incrementará en 10 puntos porcentuales, y la proporción de reembolso acumulativo en los centros de salud municipales y los centros de servicios de salud comunitarios no excederá el 100% (y no se superpondrá a los medicamentos de la Lista de Medicamentos Esenciales). ).
4. Línea de límite de compensación: el monto máximo de compensación del Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural para los residentes rurales participantes. Entre ellos, la línea límite de hospitalización y la línea límite del seguro de enfermedades críticas se incrementarán adecuadamente sobre la base de mantener los estándares de compensación del Nuevo Fondo del Sistema Médico Cooperativo Rural de 2015. Los estándares específicos serán formulados por cada ciudad coordinadora.
5. Parto hospitalario: para el parto normal en un centro de salud municipal, el costo correrá a cargo del Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural de acuerdo con el índice de compensación por hospitalización a nivel municipal después de que se gasten subsidios financieros especiales. y la parte restante se reembolsará según normativa (sin deducción) Línea de pago). Para partos normales en instituciones médicas designadas por encima del nivel del condado, se proporcionará un subsidio fijo de 300 a 500 yuanes. El parto anormal se compensará de acuerdo con las disposiciones pertinentes sobre compensación por hospitalización
(2) Compensación ambulatoria ordinaria
1 El límite máximo para la compensación ambulatoria es de 100 a 150 yuanes por persona y por persona. año, y lo disfrutan los hogares participantes* **. No existe un umbral para la compensación ambulatoria. Una vez que la compensación alcanza el límite máximo, los gastos los pagará usted mismo.
2. Todas las ciudades deben implementar plenamente los servicios ambulatorios, y 54 condados seleccionados para el alivio de la pobreza deben lograr una cobertura total de los servicios ambulatorios. Fomentar la innovación en el uso de los fondos de coordinación de pacientes ambulatorios y garantizar la conexión entre la coordinación de pacientes ambulatorios y las cuentas familiares antes de la coordinación de pacientes ambulatorios, para evitar el fenómeno de que los residentes rurales tomen repentinamente medicamentos al final de el año.
3. Cada ciudad coordinadora debe elegir razonablemente el modelo de compensación para pacientes ambulatorios para garantizar que el índice de reembolso de los gastos de pacientes ambulatorios dentro del alcance de la política alcance más del 50%.
(1) La compensación del reembolso se proporcionará en segmentos.
En principio, si la tarifa ambulatoria por un solo servicio ambulatorio (o servicio ambulatorio diario, lo mismo a continuación) a nivel de condado no excede los 100 yuanes, se compensará el 70% de la tarifa ambulatoria por la parte que exceda los 100 yuanes, 50; % será compensado. A nivel de municipio (comunidad), si el costo único (o diario) del paciente ambulatorio no supera los 40-50 yuanes, la tasa de compensación es del 90%; si el costo es superior a 40-50 yuanes, la tasa de compensación es del 80%; . Si el costo único de los pacientes ambulatorios a nivel de aldea no supera los 15-20 yuanes, se compensará el 90%; si es más de 15-20 yuanes, se compensará el 80%;
(2) Compensación proporcional. Los gastos ambulatorios únicos (o diarios) (excepto los gastos ordinarios de diagnóstico y tratamiento) se compensan de forma proporcional y, en principio, la proporción de compensación no es inferior al 70%. Cada ciudad coordinadora también puede ajustar adecuadamente el porcentaje de reembolso a nivel de condado, municipio y aldea de acuerdo con la situación real.
(3) Otros métodos de compensación.
4. En las áreas que han implementado la reforma integral de los hospitales públicos a nivel de condado, los artículos de servicios médicos ambulatorios se incluirán en el alcance del pago general para pacientes ambulatorios médicos de la nueva cooperativa rural después de los aumentos de precios, y se implementarán en de acuerdo con las políticas pertinentes.
5. Los servicios ambulatorios en instituciones médicas designadas adoptan un método de prepago total. Cada condado coordinador debe calcular y verificar las instituciones médicas designadas a nivel de condado, municipio (comunidad) y aldea. La unidad de condado, municipio (comunidad) se administrará de manera uniforme y el uso se implementará en forma de suma global. Los gastos excesivos no serán compensados. Las instituciones médicas designadas a nivel de aldea y los centros de salud municipales formulan métodos de gestión específicos, asignan recursos basándose en resultados de cálculos e implementan evaluaciones de desempeño.
(3) Compensación por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios
Los costos de tratamiento ambulatorio para 27 enfermedades se incluyen en el alcance de compensación del fondo para pacientes hospitalizados para lograr una compensación clasificada
Ratio de compensación y monto:
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No existe deducible para la compensación por enfermedades especiales ambulatorias, y el ratio de compensación por gastos reembolsables es del 70%. En principio, el límite de compensación anual acumulada para la categoría I es de 4.000 a 5.000 yuanes; el límite de compensación anual acumulada para la categoría II es de 3.000 a 4.000 yuanes; el límite de compensación anual acumulativa para la categoría III es de 2.000 a 3.000 yuanes; para la categoría IV es de 2.000 a 3.000 yuanes. El límite de compensación acumulativa anual para una persona es de 1.500 a 2.000 yuanes. Para quienes padecen múltiples enfermedades crónicas, el monto de compensación más alto para una de las enfermedades será la línea máxima y no se proporcionará ninguna compensación acumulativa.
Categoría:
Categoría I: Radioterapia para diversos tumores malignos, tratamiento inmunomodulador anti-rechazo tras trasplante de órganos, anemia aplásica, talasemia media y mayor, insuficiencia renal crónica.
Categoría 2: Enfermedad mental grave, síndrome nefrótico, epilepsia, parálisis cerebral, miastenia gravis.
Categoría III: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva crónica, síndrome de Parkinson, cirrosis descompensada, secuelas de enfermedad cerebrovascular, cardiopatía reumática, artritis reumatoide, hepatitis crónica Tratamiento de la fase de consolidación, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cor pulmonare, lupus eritematoso sistémico.
Categoría 4: Espondilitis anquilosante, diabetes, hipertensión, hipertiroidismo, hipotiroidismo y psoriasis.
(4) Compensación por lesiones accidentales
Las normas y métodos de compensación por lesiones accidentales serán formulados por cada ciudad coordinadora.
(5) Compensación especial por enfermedad
Combinado con las políticas preferenciales de la Federación de Caridad de China y los proyectos de asistencia de la Fundación contra el Cáncer de China, la compensación para pacientes con leucemia mielógena crónica y tumor del estroma gastrointestinal Especial Se proporcionará compensación por cuatro medicamentos especiales: cápsulas (tabletas) de imatinib, cápsulas de nilotinib, tabletas de dasatinib y cápsulas de sunitinib.
1. Condiciones aplicables. Las cápsulas (tabletas) de imatinib (nombres comerciales: Genico, Xinwei) se usan para tratar la leucemia mielógena crónica con cromosoma Filadelfia positivo en la fase crónica, la fase acelerada o la fase aguda. Tabletas de imatinib (nombre comercial: Gleevec): se utilizan para tratar la leucemia mieloide crónica con cromosoma Filadelfia positivo en fase crónica, fase acelerada o fase blástica del tumor del estroma gastrointestinal. Cápsulas de nilotinib (nombre comercial: Dacina): se utiliza para el tratamiento de la leucemia mielógena crónica con cromosoma Filadelfia positivo en fase crónica o acelerada que es resistente o intolerante a tratamientos anteriores (incluido imatinib). Tabletas de dasatinib (nombres comerciales: Enisol, Stasai): se usan para tratar pacientes con leucemia mielógena crónica crónica o acelerada con cromosoma Filadelfia positivo que son resistentes o intolerantes a tratamientos anteriores (incluido imatinib). Cápsulas de sunitinib (nombre comercial: Sutent): se utiliza para tratar pacientes con tumores del estroma gastrointestinal que son resistentes o intolerantes a terapias previas (incluido imatinib).
2. Ratio de reembolso.
Si los pacientes participantes son tratados con Gleevec, Dashina, Cetaxel o Sutent, en cada año de participación, los pacientes participantes y el fondo general de hospitalización correrán con tres meses de gastos de medicamentos de acuerdo con las siguientes normas****, y el fondo general pagará El 50% del costo del medicamento y el costo restante del medicamento se aplicarán a la asistencia de los pacientes participantes a la Federación de Caridad de China o la Fundación contra el Cáncer de China de acuerdo con los procedimientos pertinentes. Si los pacientes participantes reciben tratamiento con Genico, Xinwei o Enrisu, el fondo total pagará el 60%.
3. Requisitos de pago. Los cuatro medicamentos especiales de imatinib en cápsulas (tabletas), nilotinib en cápsulas, dasatinib en tabletas y sunitinib en cápsulas que se usan en la región tienen precios al nivel más bajo del país, teniendo en cuenta los honorarios de tratamiento ambulatorio del paciente y los honorarios de hospitalización se combinan para calcular el límite máximo de pago del fondo unificado anual. Los procedimientos de pago específicos para el fondo de planificación global serán formulados por cada ciudad coordinadora.
Base legal
Artículo 26 de la "Ley de Seguro Social" El seguro médico básico para los empleados, la atención médica de las nuevas cooperativas rurales y el seguro médico básico para los residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones. Artículo 28 Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional.