Poder notarial del paciente

Poder del paciente

Si el encargado no ha constituido ningún derecho e interés que viole las leyes del país, el encargado no se arrepentirá por ningún motivo al ejercer su poder. . En la vida social actual, necesitamos utilizar un poder para manejar los asuntos. Creo que escribir un poder es un dolor de cabeza para muchas personas. El siguiente es un poder para pacientes que he compilado para usted. Solo referencia. Hagámoslo juntos.

Carta de autorización del paciente 1

Estado del cliente (paciente):

Nombre: xxxxxxx Sexo: xx Edad: xx Número de teléfono: xxxxxxxxxxx Número de identificación: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Estado de patrono:

Nombre: xxxxxxx Género: xx Edad: xx Teléfono: xxxxxxxxxxxx DNI: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dirección: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Fui admitido Hospital de Medicina Tradicional China del Condado de Deqing debido a una enfermedad el xx, xx, xx Para garantizar que las actividades de diagnóstico y tratamiento del hospital para mí puedan desarrollarse sin problemas y para hacer realidad mi derecho al consentimiento informado durante esta hospitalización, encomiendo solemnemente a xxxxxx <. /p >

Como mi agente, lo autorizo ​​a: (1) comprender mi condición en mi nombre; (2) ejercer mi derecho al consentimiento informado durante la hospitalización y realizar los procedimientos de firma correspondientes, incluidas las siguientes situaciones:

Al realizar anestesia, cirugía y exámenes y tratamientos invasivos al individuo

Cuando se utilizan medicamentos costosos, consumibles o se realizan exámenes costosos

Cuando el individuo necesita infusión debido a; su condición Cuando se utiliza sangre y productos sanguíneos

Cuando el individuo es temporalmente incapaz de dar su consentimiento informado pero la condición requiere un tratamiento adecuado.

Firma del paciente: año, mes y día

Firma del síndico: poder del paciente en el año, mes y día 2

Principal: ___________

Fideicomisario: ___________

Fui admitido en el hospital el ___________ mes ___________ día del ___________ año. Para garantizar que las actividades de diagnóstico y tratamiento del hospital para mí puedan desarrollarse sin problemas y para hacer realidad mi derecho al consentimiento informado durante esta hospitalización, le encomiendo solemnemente como mi agente y lo autorizo ​​a:

1. Comprender en mi nombre Mi condición;

2. Ejercer el derecho al consentimiento informado durante la hospitalización en mi nombre y realizar los procedimientos de firma correspondientes, incluyendo las siguientes situaciones:

① Implementar anestesia, cirugía y otros procedimientos en mí Cuando realice exámenes y tratamientos invasivos

② Cuando use medicamentos costosos, consumibles o realice exámenes costosos

③ Pertenezco a la atención médica pública, a la cooperativa médica rural; atención, pacientes de seguridad social, etc. Cuando utilice medicamentos específicos o tome medidas médicas específicas más allá del alcance del reembolso para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades

④ Cuando la condición del individuo requiera transfusión de sangre y productos sanguíneos o cuando; se realiza un tratamiento experimental en el individuo

⑤ Cuando soy temporalmente incapaz de dar un consentimiento informado pero necesito tratamiento de emergencia debido a una condición crítica

Cliente: ___________

Fideicomisario; : ___________

Fecha: ___________ Carta de autorización del paciente 3

Cliente (paciente): Nombre, sexo, edad, número de cama, número de hospitalización, dirección

Número de teléfono , DNI

Persona autorizada: Nombre Sexo, edad, relación laboral y paciente, dirección

Teléfono, DNI

Ingresé en el hospital el el año, mes y día.

Para garantizar que las actividades de diagnóstico y tratamiento del hospital para mí puedan desarrollarse sin problemas y para hacer realidad mi derecho al consentimiento informado durante esta hospitalización, le encomiendo solemnemente como mi agente y lo autorizo ​​a:

1. Comprender en mi nombre Mi condición;

2. Ejercer el derecho al consentimiento informado durante la hospitalización en mi nombre y realizar los procedimientos de firma correspondientes, incluyendo las siguientes situaciones:

① Implementar anestesia, cirugía y otros procedimientos en mí Cuando realice exámenes y tratamientos invasivos ② Cuando use medicamentos costosos, consumibles o realice exámenes costosos

③ Pertenezco a atención médica pública, atención médica cooperativa rural, pacientes de seguridad social, etc. ., y el diagnóstico y tratamiento de enfermedades exceden el alcance del reembolso Cuando se usan medicamentos específicos o se toman medidas médicas específicas

④ Cuando la condición del paciente requiere transfusión de sangre y productos sanguíneos o cuando se administra un tratamiento experimental; el paciente ⑤ Cuando el paciente es temporalmente incapaz de dar su consentimiento informado pero debido a una enfermedad crítica Cuando se necesita tratamiento de emergencia

Firma del principal: (Huella digital) Año, mes y día

Firma del delegado: (Huella digital) Carta de autorización del paciente 4

Nombre del paciente___ ____Sexo_____Edad____Departamento__ ____Número de Historia Clínica___________ Fui ingresado en el Hospital ___________ por enfermedad en el año, mes y día. De conformidad con las disposiciones legales pertinentes, encomiendo a ___________ como mi agente para ejercer mi derecho a tomar decisiones de consentimiento médico informado en mi nombre durante mi hospitalización actual. La razón por la que encomiendo a esta persona es __________________________________________________. Cliente (el propio paciente): Sexo y edad

Número de identificación vigente: Dirección:

Fideicomisario: Sexo y edad Número de contacto: Número de identificación vigente: Dirección: Relación con el paciente: □ Cónyuge□ Hijos □ Padres □ Otros parientes cercanos □ Colegas □ Amigos

La autoridad del fiduciario es: comprender la condición del paciente, las medidas médicas y los riesgos médicos en su nombre para ejercer el derecho a elegir y; decidir en su nombre el consentimiento médico informado, y realizar los trámites de firma correspondientes, incluyendo las siguientes situaciones:

□ Al realizar anestesia, cirugía y exámenes y tratamientos especiales al paciente

<; p>□ Cuando la condición cambia y requiere rescate;

□ □ Cuando ocurre una situación inesperada durante el rescate o la cirugía y requiere cambios en los procedimientos quirúrgicos programados y planes quirúrgicos, transfusiones de sangre de emergencia, extirpación de órganos o tejidos más grandes. , o ligadura de vasos sanguíneos importantes;

□ Uso de medicamentos y consumibles costosos O al realizar exámenes especiales costosos

□ Pacientes que pertenecen a diferentes tipos de seguros, como atención médica financiada con fondos públicos; , seguro médico social colectivo para enfermedades críticas, nueva atención médica cooperativa rural, etc., utilizar medicamentos específicos o tomar medidas para diagnosticar y tratar enfermedades más allá del rango de reembolso prescrito Cuando se requieren medidas médicas específicas

□ Cuando; el paciente necesita una transfusión de sangre y productos sanguíneos o se requiere un tratamiento experimental

□ Cuando es necesario implantar órganos artificiales u otros materiales biológicos médicos

□ Cuando otros miembros de la familia; del paciente se niegan a tomar los medicamentos y medidas de diagnóstico y tratamiento dadas a la enfermedad.

□ Otras situaciones encontradas durante el tratamiento quirúrgico y el diagnóstico y tratamiento: ____________________.

Firma del paciente: ___________

Hora de la firma: Año, mes, día, hora Lugar de la firma:

Confirmo y acepto que el paciente _________ me autoriza a actuar en su nombre ejerzo el derecho a elegir y decidir sobre el consentimiento médico informado durante esta hospitalización, incluyendo la comprensión de la condición del paciente, las medidas médicas, los riesgos médicos, etc. en mi nombre ejerzo el derecho a elegir y decidir sobre el consentimiento médico; consentimiento informado en mi nombre, y realizar los trámites de firma correspondientes.

Firma del patrono: ______ ___Número de cédula: _______________________________ Hora de firma: Año, mes, día, hora Lugar de firma:

Nota: Se recomienda hacer dos copias y entregar una copia a el paciente Guarde y conserve la otra copia en la historia clínica.

Carta de autorización del paciente 5

]Nombre, sexo, edad, número de cama de sala, número de hospitalización

Nombre del cliente (paciente): DNI vigente: Tipo de documento: DNI puerto Pasaporte puerto Cédula militar, otros

Nombre del fiduciario: Sexo, edad, número de contacto:

Número de cédula vigente: Tipo de documento: cédula de identidad, pasaporte, cédula militar, otros

Relación con el paciente: Cónyuge, hijos, padres, otros familiares cercanos, colegas, amigos, otros:

Declaración del cliente:

Morí de enfermedad el año , mes, día Hospitalizado. Mientras esté en el hospital, tengo plena autoridad para actuar como mi agente y ejercer mis derechos, como el consentimiento informado y la selección de planes de diagnóstico y tratamiento en mi nombre para todos los servicios de diagnóstico y tratamiento proporcionados por el médico, y para firmar documentos médicos pertinentes. documentos en mi nombre. La firma de la persona autorizada se considerará mi firma.

La anterior autorización la hago al encargado de forma totalmente voluntaria, y las consecuencias derivadas de la actividad encomendada por parte del encargado

corren íntegramente a mi cargo.

Firma o huella dactilar del cliente (paciente): Fecha: Año, Mes, Día

Firma del fiduciario: Fecha: Año, Mes, Día

Nota: El cliente se refiere a pacientes con plena conducta civil y tutores de pacientes sin plena capacidad civil. Este poder

Debe conservarse en el expediente médico junto con el formulario de consentimiento correspondiente; al reverso de este poder del paciente se encuentra adherida una copia del certificado de identidad vigente 6.

Nombre y sexo del paciente_____ Número de historia clínica específico por edad

Fui ingresado en el Hospital del Norte por enfermedad el día del año. De conformidad con las disposiciones legales pertinentes, encomiendo a ___________ como mi agente para ejercer mi derecho a tomar decisiones de consentimiento médico informado en mi nombre durante mi hospitalización actual.

La razón por la que encomiendo a esta persona es _______ __________ _______. Cliente (paciente): Nombre, sexo, edad

Número de DNI válido (DNI):

Fiduciario: Sexo, edad, número de contacto:

DNI válido (DNI):

Relación con el paciente: □Cónyuge □Hijos □Padres □Otros parientes cercanos □Colegas □Amigos

La autoridad del fideicomisario es: comprender la condición del paciente y tratamiento médico en su nombre Medidas y riesgos médicos ejercer el derecho a elegir y decidir sobre el consentimiento médico informado en nombre del paciente, y realizar los trámites de firma correspondientes, incluyendo las siguientes situaciones:

□ Cuándo; realizar anestesia, cirugía y exámenes y tratamientos especiales al propio paciente

□ Cuando la condición cambie y requiera rescate

□ Cuando ocurra una situación inesperada durante el rescate u operación; requiere cambios en la cirugía programada y el plan quirúrgico, transfusión de sangre de emergencia, extirpación de órganos o tejidos más grandes, al ligar vasos sanguíneos importantes

□ Cuando se usan medicamentos o consumibles costosos o se realizan exámenes especiales costosos; p>

□ Pertenece a la atención médica financiada con fondos públicos, al seguro médico social coordinado para enfermedades graves y a la nueva atención médica cooperativa rural. Cuando los pacientes con diferentes tipos de seguro usan medicamentos específicos o toman medidas médicas específicas para diagnosticar y tratar enfermedades más allá del reembolso prescrito rango

□ Cuando sea necesario transfundir sangre y productos sanguíneos al propio paciente o cuando se adopte un tratamiento experimental

□ Cuando sea necesario implantar órganos artificiales u otros médicos; materiales biológicos;

□ Cuando otros familiares del paciente se nieguen a utilizar los medicamentos y medidas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

□ Otras situaciones encontradas en el tratamiento quirúrgico y en el diagnóstico y tratamiento: ________.

Firma del paciente:

Hora de la firma: Año, mes, día, hora Lugar de la firma:

Confirmo y acepto la comprensión del paciente sobre su condición médica medidas, y riesgos médicos en mi nombre, esperar todo el contenido anterior ejercer el derecho a elegir y decidir sobre el consentimiento médico informado en su nombre, y realizar los trámites de firma correspondientes.

Firma del fiduciario:

Hora de la firma: Año, mes, día, hora Lugar de la firma:

Nota: Se recomienda realizar dos copias, una copia de la cual debe quedar en poder del paciente y la otra copia se conserva en el expediente médico. Carta de autorización del paciente 7

Nombre del paciente_______sexo_______edad_______disciplina______número de registro médico___________ De acuerdo con las leyes y regulaciones pertinentes, lo encomiendo como mi agente, en mi caso Durante mi hospitalización, ejercí mi derecho a tomar decisiones de consentimiento médico informado en mi nombre.

Cliente (paciente): Sexo y edad

Número de identificación válido: Dirección: Síndico: Género y edad Número de contacto: Número de identificación válido: Dirección: Relación con el paciente: □Cónyuge□ Hijos □ Padres □ Otros parientes cercanos □ Colegas □ Amigos

La autoridad del fideicomisario es: comprender la condición del paciente, las medidas médicas y los riesgos médicos en su nombre para ejercer el derecho a elegir y decidir sobre los asuntos médicos; consentimiento informado en su nombre, y para realizar los procedimientos de firma correspondientes, incluyendo las siguientes situaciones:

□ Cuando se realice anestesia, cirugía y examen y tratamiento especial al paciente; p>□ Cuando la condición cambia y requiere rescate;

□ □ Cuando ocurre una situación inesperada durante el rescate o la cirugía y requiere cambios en los procedimientos y planes quirúrgicos programados, transfusiones de sangre de emergencia, extirpación de órganos o tejidos más grandes, o ligadura de vasos sanguíneos importantes;

□ Uso de medicamentos costosos, consumibles o Al realizar exámenes especiales costosos

□ Pacientes que pertenecen a diferentes tipos de seguros, como atención médica pública, seguro médico social colectivo para enfermedades críticas, nueva atención médica cooperativa rural, etc., utilizar medicamentos específicos o tomar medidas específicas para diagnosticar y tratar enfermedades más allá del rango de reembolso prescrito Cuando se toman medidas médicas

□ Cuando; sea ​​necesario transfundir sangre y productos sanguíneos al paciente o cuando se realice un tratamiento experimental

□ Cuando sea necesario implantar órganos artificiales u otros materiales biológicos médicos; otros familiares del paciente se niegan a utilizar los medicamentos y medidas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

□ Otras situaciones encontradas durante el tratamiento quirúrgico y el diagnóstico y tratamiento: ____________________.

Firma del paciente:___________

Hora de la firma: año, mes, día, ____ hora, ____ minuto

Lugar de la firma: Carta de autorización del paciente 8

Nombre del cliente (paciente): ____________ Número de identificación vigente: ____________________ Tipo de documento: □ DNI □ Pasaporte □ Cédula militar □ Otros

Nombre del cliente: ____________ Sexo: ______ Edad: ________Número de contacto : ____________ Número de identificación válido: __________________________________________________ Categoría de documento: □DNI □Pasaporte □Cédula militar □Otros

Relación con el paciente: □Cónyuge □Hijos □Padres □Otros familiares cercanos □Colegas □Amigos□Otros:_____________

Declaración del cliente:

Estuve hospitalizado por enfermedad el ____ mes ____, __________. Mientras estoy hospitalizado, confío plenamente a _____________ como mi agente para ejercer mis derechos en nombre de todos los servicios de diagnóstico y tratamiento proporcionados por el médico, como el consentimiento informado y la selección de planes de diagnóstico y tratamiento, y para firmar documentos médicos relevantes en mi nombre. . La firma de la persona autorizada se considerará mi firma.

Otorgo la anterior autorización al encargado de forma totalmente voluntaria, y las consecuencias que se deriven de las actividades encomendadas al encargado serán asumidas íntegramente por mí.

Firma o huella dactilar del cliente (paciente): Fecha: Año, mes y día Firma del fiduciario: Fecha: Año, mes y día

Nota: El cliente se refiere a un Paciente con conducta civil completa, Tutores de pacientes que no tienen plena capacidad de conducta civil. Este poder deberá conservarse en el expediente médico junto con el formulario de consentimiento correspondiente; al reverso de este poder deberá pegarse una copia del documento de identidad vigente.

Carta de autorización del paciente 9

Nombre y número de hospital

Autorizo ​​a _______________ a ser mi agente durante el diagnóstico y tratamiento en el hospital ___________________, y a actuar en mi nombre durante el diagnóstico y tratamiento en su hospital. , el derecho al consentimiento informado en asuntos como diagnóstico, medidas de tratamiento, riesgos médicos y gastos médicos.

Nombre del cliente_______________ Género _____ Edad _____ Ocupación _______________

Unidad de trabajo _______________ Dirección ______________________

Firma del cliente (Sello)____________________________

Nombre del agente___________Género_______Edad_______Ocupación_________________________

Unidad de trabajo_____________________Dirección_______________________________

Con Relación del principal_______________ Información de contacto_________________________

Firma (sello) del agente___________

Año, mes, día, hora y minuto

Observaciones

El diagnóstico preoperatorio (diagnóstico propuesto) es _____________________________________________

Se recomienda (planifica) realizar _________________________________________________________ cirugía,

y posibles complicaciones que puedan ocurrir durante o después de la operación. Explicar las complicaciones y riesgos quirúrgicos al paciente o familiares:

Firma del médico: __________

Soy plenamente consciente de la situación anterior y acepto el tratamiento quirúrgico

Firma del paciente: ____________________

O firma del agente: ____________________ Relación con el paciente: _______________ <. /p>

O la firma del responsable de la unidad: ____________ Cargo: __________ Unidad de trabajo: _______________

Año, mes, día

Nota: A menos que el paciente no tiene plena capacidad civil, una persona distinta del propio paciente debe firmar primero un poder, el cual debe ser firmado por el agente designado por el paciente en el poder notarial del paciente 10

Director:___________

Fideicomisario:___________

Nombre del paciente___________Género_____Edad____Departamento___________Número de registro médico_ __________Fui admitido en ___________ hospital debido a una enfermedad ___________ el ___________ mes ___________ de ___________ año. De conformidad con las disposiciones legales pertinentes, encomiendo a ___________ como mi agente para ejercer mi derecho a tomar decisiones de consentimiento médico informado en mi nombre durante mi hospitalización actual. La razón por la que encomiendo a esta persona es __________.

Cedente:___________

Cedente:___________

Fecha:_____________ Poder notarial del paciente 11

Por la presente le encomiendo actuar como mi abogado en el hospital El agente durante el período de diagnóstico y tratamiento ejerce el derecho al consentimiento informado en mi nombre con respecto a asuntos relacionados con la condición, medidas médicas, riesgos médicos, etc. durante el diagnóstico y tratamiento.

Nombre del cliente: Género: Edad:

Unidad de trabajo: Ocupación: Dirección:

Documento de identidad y número:

Persona Agente nombre: Género: Edad:

Unidad de trabajo: Ocupación: Dirección:

Documento de identidad y número:

Firma del cliente:

Hora: Año, Mes, Día, Hora y Minuto

Firma del Agente:

Hora: Año, Mes, Día, Hora y Minuto