Póliza de reembolso de seguro médico en la provincia de Guangxi
Seguro médico dirigido por el distrito
1. Beneficios del seguro médico básico
(1) Fuentes de fondos de la cuenta personal
1. contribuciones de los empleados La prima del seguro médico básico del 2% de mi salario total se transferirá a mi cuenta personal.
2. La prima del seguro médico básico pagada por el empleador es el 8% del salario total (6% en 2002), y la parte especificada se transfiere a la cuenta personal el método de asignación específica es el 0,5%. para los de 45 años y menos; 0,5% para los de 46 años; 1% para los de 59 años y más; 1,5% para los de 60 años y más;
(2) Fuentes del fondo común general
Excepto la parte prescrita de la prima del seguro médico básico pagada por el empleador que se transfiere a la cuenta individual, el resto se destina a el fondo mancomunado del seguro médico básico.
(3) Ámbito de pago de las cuentas personales
Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar gastos médicos ambulatorios que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico y el pago de conceptos de diagnóstico y tratamiento; la hospitalización debe ser pagada por el individuo Gastos médicos pago de exámenes especiales, tratamientos especiales y gastos médicos ambulatorios para algunos pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas.
(4) Alcance del pago del fondo general
1. Pago de gastos médicos de hospitalización: gastos médicos incurridos durante la hospitalización que cumplen con las disposiciones del seguro médico básico: por encima del estándar de pago mínimo. , el límite máximo de pago La mayoría de los siguientes son pagados por el fondo general de acuerdo con el método de acumulación segmentada, y los individuos también tienen que pagar una cierta proporción de su propio bolsillo:
Proporción de pago del fondo general % Relación de pago individual %
Atención médica para pacientes hospitalizados Tarifas de jubilación en el trabajo y jubilación en el trabajo
El monto mínimo del pago es de hasta 5000 yuanes 70752015
5000-10,000 yuanes 75801510
10,000 yuanes hasta el límite máximo 8085105
2. El límite máximo de pago del fondo general dentro de un año es cuatro veces el anual del empleado. Los gastos médicos que excedan el límite máximo ya no serán pagados por el fondo general. Los asegurados pagarán en efectivo y los resolverán a través del seguro médico comercial y otros canales.
II. Disposiciones provisionales sobre el subsidio médico para los funcionarios públicos nacionales
(1) Alcance del subsidio
1. Artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos Lista de costos y medicamentos.
2. Parte de los gastos médicos que superen el límite máximo de pago del fondo del seguro médico básico.
3. Las personas pagan gastos médicos de bolsillo que exceden una determinada cantidad dentro del alcance de pago del seguro médico básico.
4. Gastos médicos en que incurra el personal asistencial cuando recibe atención médica de conformidad con la normativa.
5. Accidentes de trabajo y gastos médicos de maternidad elegibles para subsidios médicos de funcionarios públicos.
(2) Subsidio médico ambulatorio
Cumplir con lo establecido en el seguro médico básico y se incurre en un solo gasto médico:
El personal en servicio recibirá un subsidio del 55% (gastos médicos ambulatorios totales en un año) más de 1.600 yuanes) ya no estarán subsidiados.
El 65% del subsidio para jubilados (el total de gastos médicos ambulatorios en un año supera los 1.800 yuanes) ya no estará subsidiado.
El 90% del subsidio para los cuidadores médicos (los gastos médicos ambulatorios totales superan los 2.000 yuanes en un año) ya no estará subsidiado.
(3) Subsidio de hospitalización
1. Subsidio de tarifa de cama para pacientes hospitalizados: para el exceso de la tarifa de cama del seguro médico básico de 15 yuanes o más, el subsidio diario es: 10 yuanes por el personal de trabajo y 10 yuanes para los jubilados. El subsidio para el personal es de 15 yuanes y el subsidio para el personal de atención médica es de 25 yuanes.
2. Los gastos médicos incurridos durante la hospitalización dentro de un año correrán a cargo de las personas que superen el estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo del fondo de coordinación del seguro médico básico, como los medicamentos de Clase B, Materiales clase B, y artículos de diagnóstico y tratamiento clase B. Y para los gastos de bolsillo personales acumulados segmentados, el subsidio es: 85% de subsidio para personal en activo, 90% de subsidio para jubilados, 95% de subsidio para personal de atención médica, y subsidio del 100% para los beneficiarios de atención médica.
3. El subsidio para el uso de medicamentos distintos a los enumerados en la lista de medicamentos del seguro médico básico durante enfermedades críticas es: 50% de subsidio para personal trabajador, 60% de subsidio para jubilados y 90% de subsidio para cuidadores médicos. El método de subsidio consiste en que el médico llena un formulario de solicitud, lo envía al centro de seguro médico para su aprobación y luego paga la factura en efectivo. El paciente debe llevar la factura de hospitalización y el formulario de consentimiento de solicitud al centro de seguro médico para su reembolso. a las regulaciones.
3. Tratamiento médico para algunos pacientes crónicos ambulatorios
1. Las enfermedades enumeradas como enfermedades crónicas ambulatorias incluyen: enfermedad coronaria, diabetes, diversos tumores malignos, enfisema obstructivo crónico, modulación inmunológica. tratamiento de la hipertensión, la enfermedad de Parkinson, la cirrosis hepática descompensada, la uremia, la insuficiencia cardíaca crónica y el antirrechazo después del trasplante de órganos.
2. Cada asegurado puede declarar hasta 3 enfermedades.
3. Según la normativa, las enfermedades crónicas ambulatorias solo pueden disfrutar de los medicamentos de la lista de medicamentos del seguro médico dentro del ámbito de la enfermedad crónica.
4. Antes de ingresar al subsidio de enfermedades crónicas, el individuo deberá pagar de su bolsillo los gastos de medicamentos por debajo del estándar, es decir, el 8% del salario promedio anual de los empleados, y el resto de los gastos de medicamentos serán. se abona proporcionalmente al fondo global.
IV.Relación de pago por artículos de inspección especial y tratamiento especial
1. Según normativa, por parte de la inspección especial y tratamiento especial, el particular paga primero el 40% de la tarifa. , y la tarifa restante se basa en el pago proporcional del seguro médico básico, la parte del pago personal se subsidia según la proporción y el límite del subsidio de funcionario público.
2. Para la utilización de materiales importados, los particulares deberán pagar previamente el 50% en efectivo, y los restantes costes serán subvencionados de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1.
5. Beneficios médicos por lesiones para empleados de agencias e instituciones del gobierno central estacionadas directamente en Yong (público)
De acuerdo con el espíritu del documento No. 9 del Seguro Médico de Guilaoshe (2002):
1. Para los empleados de agencias e instituciones gubernamentales estacionadas directamente en el Distrito Central que sean elegibles para el subsidio médico de funcionario público, los gastos médicos por lesiones laborales (oficiales) que cumplan con la normativa serán reembolsados por parte de los fondos nacionales de subsidio médico para funcionarios públicos.
2. Los empleados de agencias e instituciones del distrito central estacionadas directamente en Yong que sufran lesiones relacionadas con el trabajo deben presentarse por teléfono en la Oficina de Seguro Médico del Departamento de Trabajo del Distrito dentro de las 48 horas y completar el formulario dentro de los 15 días. días (distrito central estacionado directamente en Yong) El formulario de informe de accidentes por lesiones de los empleados se elabora por triplicado. Los empleados que sean reconocidos como lesiones relacionadas con el trabajo por el departamento administrativo del Departamento de Trabajo y Seguridad Social de la Región Autónoma disfrutarán de tratamiento médico por lesiones relacionadas con el trabajo. de acuerdo con la normativa.
3. El empleador y los empleados deberán presentar los siguientes certificados:
Formulario de informe de accidente de trabajo, certificado de diagnóstico hospitalario designado o diagnóstico de enfermedad profesional. certificado, transcripciones de la investigación pertinente y materiales de evidencia circunstancial; en caso de un accidente de tránsito, proporcione la determinación de responsabilidad del departamento de policía de tránsito para el manejo del accidente.
4. Estacionado directamente en el Distrito Central sufre una lesión relacionada con el trabajo, el hospital designado actualmente es el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangxi (incluido el Segundo Hospital Afiliado, que es el Hospital Popular del Distrito de Guangxi, Guangxi). Hospital de Trabajadores, Segundo Hospital Popular de Nanning. Los pacientes gravemente heridos pueden ser rescatados en el hospital más cercano y luego trasladados a un hospital designado para recibir tratamiento continuo una vez que sus lesiones estén estables
5. para los trabajadores lesionados, el Proyecto de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago, y el Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico del Distrito de Guangxi pueden flexibilizarse adecuadamente, pero el alcance del uso de medicamentos Deberá presentarse a la Comunidad Autónoma la solicitud y aprobación de la Caja de la Seguridad Social.
6. Los gastos médicos de hospitalización que cumplan con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico durante el tratamiento de accidentes de trabajo serán íntegros. Reembolso en el subsidio médico del funcionario nacional.
7. Los gastos ocasionados por los trabajadores lesionados en el trabajo durante los períodos de consulta externa y hospitalización son adelantados primero por la unidad en efectivo y luego se remiten a la Región Autónoma. Oficina de Seguridad Social para revisión y reembolso con formulario de aprobación de accidentes de trabajo, certificado de seguro médico, certificado hospitalario, lista de gastos médicos, etc.
Gestión de tarjetas IC de seguro médico personal
1. Las tarjetas IC de seguro médico personal registran la información del archivo de seguro médico de las personas aseguradas, los fondos de la cuenta personal y el estado de uso, y son conservadas y utilizadas por los individuos.
2. La cuenta pertenece al individuo y, en principio, no se permite ningún retiro de efectivo.
3. Si la tarjeta IC se pierde o se daña, acuda al centro de seguro médico del distrito con su tarjeta de identificación personal. para informar la pérdida en el momento, puede llamar al centro de seguro médico del distrito para informar la pérdida con anticipación para evitar pérdidas innecesarias. El número de teléfono para informar de pérdidas es 2853836.
1. el proyecto
1. El alcance de los proyectos específicos es: radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis de uremia y tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de órganos.
2. para cumplir con los proyectos específicos, para los asegurados, el médico deberá presentar una solicitud por escrito para cada visita médica, y el empleado actual correrá con el 15% de los gastos incurridos después de los trámites de aprobación, el 8% personalmente; Los gastos se pagarán al fondo general.
3. Si una persona asegurada mayor de 50 años padece enfermedades crónicas graves en una clínica ambulatoria y el coste acumulado de los medicamentos del seguro médico supera los 500 yuanes en un plazo de 30 días, deberá acudir al centro de seguro médico municipal con la factura de medicamentos para pacientes ambulatorios y el registro médico para completar el formulario de reembolso de gastos de medicamentos y presione Proporcionar para el reembolso.
2. Gestión y pago de inspecciones y tratamientos especiales
1. Para inspecciones especiales y proyectos de tratamientos especiales aprobados previa solicitud, los empleados actuales pagarán el 30%; %.
2. Para los pacientes hospitalizados que debido a su condición necesitan órganos artificiales importados aprobados y materiales implantados, el costo de los materiales implantados debe ser pagado por el individuo por adelantado, y luego reembolsado de acuerdo con las regulaciones del Municipio. Centro de Seguros Médicos con otra información relevante.
3. Beneficios de pago de ayuda médica mutua
1. Para los empleados que participan en ayuda médica mutua, si el pago excede el límite máximo del fondo común general, los gastos médicos excedentes serán pagado en efectivo El Centro Municipal de Seguros Médicos proporcionará el reembolso del fondo de ayuda mutua médica de acuerdo con las normas.
2. El límite máximo de pago global del fondo es cuatro veces el salario total promedio de los empleados en el año anterior.
3. Para los gastos de hospitalización incurridos en el primer semestre del año, si el salario promedio de los empleados del área coordinada es inferior a 9 veces (incluido 9 veces), el 70% del fondo de ayuda mutua médica. se pagará, y el individuo pagará el 30% si el salario promedio es más de 9 veces pero menos de 13 veces (incluyendo 13 veces) se paga el 80% del fondo de ayuda médica mutua y el individuo paga el 90%; El porcentaje del fondo de ayuda mutua médica se paga cuando el salario medio es de más de 13 a 15 veces y el individuo paga el 10%.
El alcance de los artículos de tratamiento médico que no están cubiertos por el seguro médico básico se divide en las siguientes categorías
1. Artículos de servicio
1. Tarifa de inscripción, tarifa de consulta extrahospitalaria, tarifa de visita domiciliaria, tarifa de examen y tratamiento acelerados, recargo por cirugía de lista, servicios médicos especiales de enfermería autocontratada.
2． Diversas cirugías de belleza, musculación y cirugía plástica no funcional y ortopédica.
3. Varios programas de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura.
4. Diversos exámenes de salud y honorarios de tasación médica.
2. Equipos de diagnóstico y material médico
1. Aplicación de la tomografía por emisión de electrones (PET) y el tratamiento con láser excimer oftálmico.
2． Anteojos, dentaduras postizas, prótesis oculares, audífonos.
3. Diversos equipos de autouso para el cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos.
3. Elementos de tratamiento
1. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos tipos de trasplante de órganos o tejidos.
2． Otros trasplantes de órganos o tejidos, excepto trasplante de riñón, cardiomiocitos, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.
3. Cirugía ortopédica para la miopía.
4. Qigong, musicoterapia, terapia espectral, terapia con láser, terapia cuántica de luz.
5. Diversos artículos de infertilidad (embarazo), diagnóstico y tratamiento de disfunciones sexuales, costos de exámenes y tratamientos de ETS.
Cuatro. Artículos de servicio vivo
1. Tarifas de transporte para tratamiento médico y derivaciones, y tarifas de ambulancia.
2． Honorarios de aire acondicionado del hospital, honorarios de acompañantes y honorarios de cuidadores.
3. Servicios especiales caros.
5. Otros
1. Gastos médicos incurridos al no recibir tratamiento en instituciones médicas designadas (excepto rescate).
2． Gastos incurridos por tratamientos médicos en otros lugares sin la aprobación de los departamentos pertinentes.
3. Gastos médicos incurridos en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán.
4. Gastos médicos de parto para empleadas (reembolsados por separado según políticas relacionadas con la maternidad).
5. Gastos incurridos por accidentes de trabajo (laborales) (reembolsados por separado según la normativa vigente en materia de accidentes de trabajo).
6. Gastos médicos incurridos por accidentes de tránsito, accidentes médicos, suicidio, automutilaciones, alcoholismo y peleas.
7． Limpieza dental, implantes dentales, prótesis de ojos y prótesis de extremidades.
8. El costo de los medicamentos fuera de la lista de medicamentos del seguro médico básico de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi.
9. Medicamentos de fabricación hospitalaria, proyectos autodefinidos y nuevos proyectos de exámenes y tratamientos que no han sido aprobados por las autoridades de salud, supervisión y gestión de medicamentos, precios y la oficina distrital de seguridad social.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros