¡Urgente! ¿Qué causa los tumores sacros?
1 Tipo de operación
Según el grado de resección del tumor, Enneking et al dividieron la resección quirúrgica en cuatro categorías [1]: El tipo I es la resección intratumoral, es decir, dentro del pseudocápsula Se raspa parte del tumor; el tipo ⅱ es resección marginal, es decir, se extirpa todo el tumor a lo largo de la pseudocápsula; el tipo ⅲ es resección local extendida, es decir, el tumor se extirpa completamente del tejido normal fuera de la pseudocápsula; tumor óseo en la cavidad donde se origina el tumor; la resección de categoría IV es la resección local radical, es decir, todas las estructuras internas, incluido el tumor, se extirpan dentro de la cavidad donde se origina el tumor. Debido a las características anatómicas especiales del sacro, es difícil cumplir clínicamente con los requisitos de la cirugía de Categoría IV, por lo que las tres primeras categorías de cirugía a menudo se utilizan como tratamiento estándar. La cirugía tipo I es fácil de recaer después de la cirugía porque algunos tumores permanecen en el cuerpo y hay más sangrado durante la cirugía, por lo que no importa qué tipo de tumor sea, no lo raspe fácilmente. La cirugía de tipo II es más exhaustiva, pero la cápsula del tumor puede dañarse durante la disección, dejando una pequeña cantidad de tejido tumoral. La cirugía de tipo III separa el tejido normal fuera de la cápsula y el sitio de la osteotomía está en el sacro sano, por lo que el efecto quirúrgico es. ideal. Kosaki et al [2] informaron 12 casos de cordoma sacrococcígeo. Entre los 5 pacientes que se sometieron a legrado, 4 tuvieron recurrencia local después de la cirugía y 2 también tuvieron metástasis espinales y pulmonares, respectivamente. 4 casos se sometieron a resección local extendida y solo 1 caso recayó; 2 casos se sometieron a resección marginal con rotura capsular, y 1 caso recidivó, 1 caso recibió radioterapia sola, pero pronto se produjo recurrencia local y metástasis pulmonar. Por lo tanto, los autores enfatizan que el grado apropiado de resección quirúrgica es muy importante para el control del cordoma sacro. Sung et al [3] creen que la resección local extendida es adecuada para tumores malignos pequeños de posición alta, especialmente tumores ubicados por debajo de S3. La resección marginal es adecuada para tumores intermedios más grandes, de posición baja con afectación bilateral del sacro o tumores intermedios de posición alta con; implicación unilateral. Los tumores benignos, independientemente de su tamaño y ubicación, deben extirparse y curetarse. Según el alcance de la resección del sacro, la resección del tumor también se puede dividir en resección parcial del sacro, resección subtotal del sacro, resección subtotal del sacro y resección total del sacro. La resección sacra parcial es adecuada para tumores benignos con localización baja y rango limitado de lesiones. La resección sacra subtotal es adecuada para tumores por debajo de S2 ~ 3. La resección sacra subtotal es adecuada para tumores que invaden S1 o S2. Puede ampliar el alcance de la resección sacra a la mayor parte del cuerpo vertebral S1, conservando solo parte del promontorio sacro, lo que es beneficioso para la estabilidad pélvica. Para los tumores malignos primarios que afectan a todo el sacro, especialmente los tumores sacros invasivos, la sacroresección total es la mejor opción [4].
2 Selección de métodos de tratamiento quirúrgico
Existen muchos métodos de tratamiento quirúrgico Según el abordaje quirúrgico, se puede dividir en abordaje anterior simple, abordaje posterior simple y abordaje anterior y posterior combinado. acercarse. El abordaje anterior es adecuado para tumores de posición alta por encima de S3 y la masa se encuentra en la región presacra. Esta cirugía facilita la extirpación de tumores pélvicos a través del abdomen. El abordaje extraperitoneal se utiliza a menudo para procedimientos anteriores simples. Sung et al [3] informaron 3 casos de resección simple de tumor sacro anterior, de los cuales 2 casos se sometieron a resección de la sínfisis púbica al mismo tiempo debido a tumores grandes. La cirugía posterior pura es adecuada principalmente para tumores por debajo de S3, o tumores que crecen principalmente en la parte posterior del sacro. El tamaño del tumor es una consideración secundaria. Waisman et al [5] realizaron una resección posterior radical en 5 casos de cordoma sacro con lesiones localizadas, y sólo 65.4380 casos recurrieron después de la cirugía. Después de una resección más prolongada y radioterapia, la afección se alivió básicamente y la incidencia de defecación y disfunción de la defecación en este grupo fue baja. El abordaje combinado anterior y posterior se puede dividir en dos tipos: el abordaje combinado por etapas anterior y posterior y el abordaje combinado anterior y posterior. El método combinado de estadificación anteroposterior se realiza en dos pasos. En el paso 1, colóquese en posición supina. En primer lugar, se diseccionan, liberan y protegen los órganos sacros como el recto y la vejiga, y se retira el borde frontal del tumor. Al mismo tiempo, se puede ligar la arteria ilíaca interna o la arteria sacra media para reducir el suministro de sangre al sacro. Este paso de la cirugía se puede completar mediante el abordaje peritoneal después de una incisión abdominal o el abordaje extraperitoneal en la parte inferior del abdomen. El segundo paso es adoptar la posición boca abajo, luego diseccionar desde atrás para exponer los bordes posterior y lateral del sacro y realizar la resección del tumor desde atrás.
Sung et al [3] realizaron resección tumoral mediante estadificación anterior y posterior combinada en 24 casos de tumores sacros. La mayoría de ellos utilizaron el abordaje extraperitoneal y los resultados del tratamiento fueron ideales. Si el borde superior del tumor rectal se puede tocar con los dedos durante el examen anal, el tumor se puede extirpar mediante un abordaje combinado perineal-sacro en posición de litotomía. Una desventaja del abordaje anteroposterior combinado es que los lados anterior y posterior del sacro no pueden exponerse al mismo tiempo durante la resección sacra, lo que afecta el efecto de la resección del tumor y provoca complicaciones. La cirugía combinada de abordaje anterior y posterior coloca al paciente en posición de decúbito lateral y expone simultáneamente los lados anterior y posterior a través de los abordajes lateral y posterior, exponiendo así las áreas anterior, posterior y circundante al mismo tiempo durante la osteotomía, lo que favorece la formación de tumores. resección Puede mejorar la seguridad de la amputación sacra. Simpson et al [6] realizaron simultáneamente 65.438.02 casos de sacrectomía alta mediante los abordajes ilioinguinal y sacrococcígeo extensible. Después de 37 meses de seguimiento, excepto 1 caso que murió después de la cirugía y 1 caso que recayó, los 10 casos restantes estaban todos vivos y bien con un efecto curativo satisfactorio. Además, Gitsch et al [7] resecaron con éxito un tumor óseo de células gigantes que se originaba en el sacro distal pero ocupaba toda la cavidad pélvica junto con el colon sigmoide distal mediante un abordaje abdominoperineal combinado.
Con el desarrollo de la tecnología, también se han informado otras medidas de tratamiento quirúrgico. La aplicación de radioterapia intervencionista [8] puede embolizar las arterias ilíacas internas bilaterales 2 días antes de la cirugía, evitar la laparotomía y la ligadura de vasos sanguíneos y reducir el trauma quirúrgico. Al mismo tiempo, también puede reducir el suministro de sangre al tumor, lo que tiene cierto efecto en la reducción o retraso de la recurrencia del tumor; Conlon et al [9] combinaron tecnología laparoscópica en la resección sacrococcígea posterior. Durante la operación, primero se utiliza la laparoscopia para liberar el recto delante del sacro, y se puede separar y sujetar la arteria ilíaca interna, y luego se extirpa el tumor sacrococcígeo mediante el abordaje posterior. Dos casos clínicos demostraron que la operación es segura y fiable. Además, Marcove et al. [10] trataron con éxito 7 casos de tumores óseos de células gigantes mediante legrado o resección tumoral parcial combinada con criocirugía. Este método tiene las ventajas de mantener la continuidad de la pelvis y la columna, una operación rápida y sencilla, menos sangrado y puede usarse repetidamente para tumores recurrentes.
Prevención y Tratamiento de Complicaciones Quirúrgicas
3.1 Aunque existen muchos métodos quirúrgicos para prevenir y tratar los tumores sacros causados por shock hemorrágico, la mayoría de ellos tienen el inconveniente de una mayor pérdida de sangre intraoperatoria, especialmente en cirugía de posición alta, se ha informado con frecuencia la aparición de shock hemorrágico después de la resección subtotal o total del sacro. Turcotte et al [8] trataron quirúrgicamente 21 casos de tumores de células gigantes del sacro, con una pérdida de sangre promedio de 7500 ml. Simp-son et al [6] también informaron 12 casos de resección de tumores sacros altos. Aunque se ligó la arteria ilíaca interna durante la operación, la pérdida de sangre aún alcanzó entre 2000 y 20000 ml, con un promedio de 7000 ml. Un paciente murió de hemorragia maligna inmediatamente después de la cirugía. Las causas anatómicas del sangrado masivo son: (1) El sacro tiene un rico suministro de sangre, que proviene de la arteria ilíaca interna bilateral y la arteria sacra media, con extensas ramas anastomóticas y la arteria glútea superior, y sus venas acompañantes forman la arteria presacra. plexo venoso; (2) ) Los vasos sanguíneos del donante del tumor proliferan y se espesan, formando charcos de sangre dentro y alrededor del tumor, con venas anastomóticas extensas y grandes cantidades de sangrado (3) La distancia entre el sitio del tumor y la sangre grande; los vasos son cortos, los vasos sanguíneos y el área de la lesión tienen presión arterial alta y la tasa de sangrado es rápida después de la lesión (4) La vena ilíaca común, la vena ilíaca interna y el plexo venoso presacro pueden congestionarse debido a la compresión del tumor; y puede romperse y sangrar fácilmente durante la cirugía. Las medidas para prevenir hemorragias graves incluyen: (1) Usar anestesia antihipertensiva controlada o anestesia hipotérmica en pacientes con tumores sacros grandes o de posición alta. Lund et al [11] utilizaron un dispositivo de oxigenación por membrana extracorpórea (oxigenación por membrana extracorpórea) para realizar con éxito la resección de un teratoma sacrococcígeo gigante en bebés prematuros de 1 y 33 semanas de gestación en condiciones de baja temperatura y baja perfusión, utilizando solo 550 ml durante la operación. Pérdida excesiva de sangre. (2) Prepare suficientes fuentes de sangre, abra más de dos canales venosos durante la operación, registre en detalle la pérdida de sangre, la producción de orina y la entrada de varios líquidos y ajuste el volumen de transfusión de sangre de manera oportuna para garantizar la seguridad de la operación. (3) Si el tumor es más grande o más alto, se puede considerar la ligadura intraoperatoria de las arterias ilíacas internas bilaterales y las arterias sacras medias para reducir el sangrado. Si es necesario, la arteria ilíaca común o la aorta abdominal se pueden bloquear temporalmente.
3.2 Protección de las raíces nerviosas sacras Un problema importante que afecta a la calidad de vida tras la resección del tumor sacro es la dificultad para caminar y la incontinencia de orina y heces. En general, los tumores inferiores son fáciles de extirpar sin dañar los nervios. Sin embargo, es difícil extirpar tumores más grandes en una posición elevada sin dañar los nervios.
Samson et al [12] creen que la función del esfínter está estrechamente relacionada con el número de raíces nerviosas conservadas. Si solo se conservan las raíces nerviosas S1 bilaterales durante la operación, se perderá la función de controlar el esfínter; si se conservan ambas raíces nerviosas S2 durante la operación, 50 pacientes pueden recuperar la función del esfínter. Si se conserva una raíz nerviosa S3, la mayoría de los pacientes pueden controlar la función intestinal. Simpson et al [6] informaron 2 casos de resección hemisacra, en los que solo se conservó la raíz nerviosa sacra unilateral y las raíces nerviosas contralaterales L5 ~ S5 se resecaron completamente junto con el hueso hemisacro. Sin embargo, el seguimiento postoperatorio mostró que ambos pacientes tenían función vesical y rectal normales. Por lo tanto, el principio de preservación de la raíz nerviosa debe ser: preservar ambos lados de S1 ~ 2 y al menos una raíz nerviosa S3 o una raíz nerviosa lateral S1 ~ 3 tanto como sea posible sin afectar la resección completa del tumor. Y cooperar con ejercicios funcionales adecuados para preservar al máximo la defecación y las funciones sexuales. Al mismo tiempo, la preservación de la raíz nerviosa también debe considerar la naturaleza del tumor. Sung et al [3] creían que cuando las raíces nerviosas S1 ~ 3 están rodeadas por tumores de posición alta, los tumores benignos deben preservar estas importantes raíces nerviosas sacras. Para los tumores límite, si la radioterapia posoperatoria puede matar las células tumorales residuales, estas raíces nerviosas deben conservarse; si se trata de un tumor maligno de alto grado, el tumor se puede resecar junto con las raíces nerviosas involucradas;
3.3 Estabilización y reconstrucción de la pelvis El sacro no sólo es una parte importante del anillo pélvico, sino que también tiene la función de sostener la columna lumbar. Por tanto, la pérdida del sacro afecta la estabilidad de la pelvis y la columna. Gunterberg et al. [13] demostraron experimentalmente que si la extremidad se amputa entre S1 ~ 2, la capacidad de carga del arco pélvico posterior se debilitará en un 30%, y si la extremidad se amputa en el cuerpo vertebral S1, la capacidad de carga de la pelvis se perderá en un 50%. Aun así, no afectará a estar de pie, soportar peso y caminar. En cuanto a la sacrectomía total, se requieren las medidas reconstructivas correspondientes para estabilizar la pelvis y la columna lumbar. Las medidas más comúnmente reportadas en la actualidad son la fijación interna con estructura metálica y grandes cantidades de injertos óseos autólogos o alogénicos. Los métodos de fijación interna incluyen: Sung et al. [3] trasplantaron un trozo grande de hueso alogénico y lo fijaron en la cresta ilíaca con una placa de acero para lograr estabilidad. Shikata et al. [14] utilizaron dos varillas sacras para conectar la ilíaca bilateral; Los huesos y las varillas y ganchos de Harring-ton conectan la varilla sacra con la columna. La desventaja de este método es que la fijación de la varilla sacra no es lo suficientemente fuerte y la estabilidad de la rotación axial de la columna es limitada. Los métodos utilizados por Tomita et al [15] y Santi et al [16] son similares a Shikata, pero la diferencia es; que el primero utiliza las varillas y ganchos Cotrel-Dubousset más avanzados para reemplazar el dispositivo Harrington, que reemplaza la varilla sacra con un gran clavo Steinmanu, combinado con el dispositivo Cotrel-Dubousset para estabilizar la columna y la pelvis. Blatter et al. [17] primero atornillaron dos tornillos DHS conectados entre sí a través de placas de acero en los huesos ilíacos bilaterales para estabilizar la pelvis lateralmente, y luego fijaron los dos dispositivos de fijación interna espinal a las apófisis espinosas de la columna lumbar a través del pedículo de Schanz. tornillos Las vértebras L3 y L4 en ambos lados están conectadas a la placa de acero y al dispositivo de fijación interna de la columna a través de un dispositivo atornillado especial para sostener la columna lumbar. En comparación con los métodos anteriores, este tipo de fijación interna no sólo evita el riesgo de desacoplamiento, sino que también proporciona una mayor estabilidad axial. Sin embargo, este método solo fija los huesos ilíacos bilaterales desde atrás y carece de la estabilidad lateral de las varillas sacras dobles mencionadas anteriormente, por lo que no puede evitar que los huesos ilíacos bilaterales se extiendan en dirección anterolateral, que es el llamado fenómeno de "desenrollamiento". Gokaslan [4] utilizó la técnica de Galveston, utilizando tornillos pediculares L3 ~ 5 para fijar dos varillas metálicas verticales en forma de L a ambos lados de la apófisis espinosa lumbar, y al mismo tiempo utilizó 2 ~ 3 varillas de conexión transversales para conectar el 2L; -varillas en forma de un todo, y los extremos distales de las dos varillas verticales en forma de L se insertan en el ilion desde el lado entre las placas interna y externa del ilion, y luego se usa 1 tornillo de metal para pasar transversalmente a través de ambos lados del ilion para formar un anillo pélvico completo. La ventaja de este método es que puede evitar el movimiento descendente de la columna y limitar la rotación axial de la articulación iliolumbar. Al mismo tiempo, dado que la posición del tornillo transversal se mueve hacia adelante, también se puede evitar el fenómeno de "página abierta" antes mencionado. También se han informado otros métodos para reparar defectos sacros. Por ejemplo, Kocak et al. [18] utilizaron la reconstrucción con cemento óseo para restaurar la integridad de un paciente con una resección importante del sacro, y el efecto clínico fue satisfactorio.