Reglas de reembolso de Guangzhou Suisuikang
1. Compensación por hospitalización y gastos médicos básicos especiales
Durante el período de garantía, el asegurado es hospitalizado en instituciones médicas designadas y recibe tratamiento ambulatorio para enfermedades específicas de acuerdo con la normativa. En cuanto a los gastos, "Suisuikang" pagará el 80% de los gastos personales acumulados anuales que excedan los 18.000 yuanes, y el límite máximo de pago acumulativo anual es de 1 millón de yuanes.
Entre ellos, los gastos personales incluyen el estándar de pago mínimo y por debajo de los gastos médicos básicos del seguro médico social, y los gastos proporcionales pagados por las personas físicas en el primer período de pago.
Los gastos médicos incurridos por el asegurado para la cirugía designada y el tratamiento de una sola enfermedad se sincronizarán con los beneficios del Seguro Médico Social de Guangzhou, y el reembolso y la liquidación se basarán en los beneficios de hospitalización. (Lo mismo a continuación)
II. Compensación por gastos de medicamentos de cumplimiento de hospitalización y gastos de inspección y examen
Durante el período de garantía, el asegurado es hospitalizado en una institución médica designada de acuerdo con la normativa. debido a una enfermedad, entre las tarifas por los medicamentos utilizados que cumplen con los requisitos y las tarifas de inspección e inspección, Suisuikang pagará el 70% de los gastos personales acumulativos anuales que excedan los 18.000 yuanes, con un límite máximo de pago acumulativo anual de 1 millón de yuanes.
Entre ellos, los gastos personales se refieren a: medicamentos y tasas de inspección pagados por los particulares por adelantado según la proporción prescrita, medicamentos y tasas de inspección que exceden el límite estándar del seguro médico social y no están dentro de los límites. del catálogo de medicamentos del seguro médico social El costo de los medicamentos incluidos en el ámbito de pago, los medicamentos fuera del catálogo del seguro médico social y no incluidos en la lista negativa y los costos de inspección y examen.
Los gastos estándar que exceden los límites del seguro médico social se refieren a los gastos que exceden el límite de pago máximo anual del seguro médico social, los gastos que exceden el límite de pago del examen único de hospitalización del seguro médico social para residentes urbanos y rurales y los gastos que exceden el límite de pago del seguro médico social. Catálogo de seguros médicos. Algunos medicamentos se pagan por encima del estándar.
Los gastos de medicamentos y exámenes incurridos por el asegurado cuando está hospitalizado en diversas salas especiales, salas de chinos de ultramar, Hong Kong y Macao no están incluidos en el alcance de este pago.
3. Compensación por costos de medicamentos de cumplimiento ambulatorio
Durante el período de garantía, el asegurado recibirá servicios ambulatorios para enfermedades específicas y servicios generales ambulatorios (de emergencia) en instituciones médicas designadas seleccionadas de acuerdo De acuerdo con las regulaciones, entre los gastos de medicamentos incurridos debido al diagnóstico y tratamiento médico, los gastos personales serán pagados por "Suisuikang" de acuerdo con las siguientes normas, y el límite de pago máximo acumulativo anual es de 300.000 yuanes.
Los gastos pagados personalmente se refieren a: gastos de medicamentos pagados por individuos por adelantado según la proporción prescrita, gastos de medicamentos que exceden los estándares límite del seguro médico social, gastos de medicamentos que no están dentro del alcance de pago del seguro médico social catálogo de medicamentos, y asistencia médica social. Gastos de medicamentos que no están incluidos en el catálogo del seguro y no están incluidos en la lista negativa.
Entre ellos, los gastos estándar que exceden los límites del seguro médico social se refieren a los gastos que exceden el límite máximo de pago anual del seguro médico social, los gastos que exceden el límite ambulatorio mensual/anual y los gastos que exceden el límite máximo de pago del seguro médico social. Fondo general de enfermedad específica. Gastos que exceden los estándares de pago de algunos medicamentos del catálogo del seguro médico social.
Los gastos de medicamentos incurridos por el asegurado al visitar clínicas médicas ambulatorias especiales que excedan el alcance de pago y los estándares del seguro médico social no están incluidos en el alcance de este pago.
1. Gastos de cumplimiento de medicamentos incurridos al usar medicamentos negociados por el estado y medicamentos innovadores que cumplan con el alcance especificado (incluidas las compras en farmacias designadas con recetas de especialistas relevantes en instituciones médicas designadas y servicios ambulatorios para enfermedades o enfermedades específicas). en instituciones médicas designadas) Entre los gastos de medicamentos innovadores utilizados en tratamientos ambulatorios generales), "Suisuikang" pagará el 60% de los gastos personales acumulados anuales que excedan los 18.000 yuanes.
2. Entre los gastos de medicamentos conformes incurridos al usar otras drogas, "Suisuikang" pagará el 50% de los gastos personales acumulados anuales que superen los 50.000 yuanes.
IV.Compensación del coste de consumibles médicos especiales
Los asegurados de 18 años o menos han sido diagnosticados con diabetes tipo 1 por un médico o superior por parte del subdirector del departamento de endocrinología de una institución médica designada de tercer nivel Para aquellos con diabetes, "Suisuikang" pagará el 70% de los costos incurridos en la compra de la unidad principal de la bomba de insulina y los consumibles relacionados (incluidos contenedores de almacenamiento de medicamentos, tubos y tiras reactivas de glucosa en sangre) en el lugar designado. instituciones médicas y farmacias designadas durante el año asegurado. Entre ellos, el límite de pago máximo para el host de la bomba de insulina es de 42.000 yuanes, y el asegurado está limitado a informar una vez dentro de 3 años (2021-2023); el límite de pago máximo para los consumibles relacionados con la bomba de insulina es de 3.250 yuanes por trimestre;
5. Compensación por costos de detección de enfermedades designadas
Personas aseguradas que estén dentro del alcance de la detección de enfermedades designadas como cáncer de nasofaringe, cáncer de hígado, cáncer de mama, cáncer de próstata y Cáncer colorrectal. Para los gastos de detección de enfermedades específicas en los hospitales de detección designados durante el año asegurado, Suisuikang pagará un máximo de 100 yuanes por persona por año. Si los gastos de detección son inferiores a 100 yuanes, el costo real se calculará en un 80%. pagado.
Los elementos de detección relevantes se limitan a la detección general ambulatoria. Si el seguro médico social ha reembolsado los gastos generales de exploración ambulatoria, no se incluirán en el alcance del reembolso de este proyecto. Instrucciones especiales:
1. Cálculo de beneficios
El cálculo de beneficios de "Suisuikang" se realizará después de disfrutar del seguro médico social de Guangzhou u otros beneficios de seguridad médica en esta ciudad.
Los asegurados que tengan derecho a prestaciones de asistencia médica en esta ciudad disfrutarán de las prestaciones de asistencia médica de acuerdo con la normativa después de disfrutar de las prestaciones "Suisuikang".
Los gastos médicos incurridos durante la hospitalización se liquidan según la fecha de alta del asegurado para las prestaciones "Suisuikang".
2. Tratamiento médico en otros lugares
Personas aseguradas que cumplen con las políticas pertinentes del Seguro Médico Social de Guangzhou para tratamiento médico en otros lugares, personas que están hospitalizadas en instituciones médicas designadas en otros lugares y recibir tratamiento ambulatorio para enfermedades específicas. Asumir los gastos médicos legales e incluirlos en el alcance de reembolso de "Suisuikang" de acuerdo con las regulaciones.
3. Falta de reembolso
1. Si el asegurado deja de participar en el seguro médico social de Guangzhou u otro seguro médico en esta ciudad durante el período de seguro, no disfrutará del seguro médico social. Los beneficios después de su cese o los gastos médicos incurridos durante el período de otros beneficios de seguridad médica en esta ciudad no se incluirán en el alcance del reembolso de "Suisuikang".
2. Gastos médicos incurridos por el asegurado que no buscó tratamiento médico de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico social de esta ciudad (incluido el tratamiento médico a largo plazo no confirmado en otros lugares, traslados desde otros lugares, tratamiento médico temporal en otros lugares, hospitalización y enfermedades especiales ambulatorias) gastos médicos, etc.), "Suisuikang" no pagará.
3. La operación u hospitalización actual no será reembolsada por el seguro médico social, como cosmetología variada, cirugía plástica, ortopedia no funcional, pérdida de peso, tratamiento de pecas, eliminación de lunares, cuidado de la piel, dentaduras postizas. y limpieza de dientes, "Suisuikang" no cubrirá los gastos incurridos en la adaptación de gafas, prótesis de ojos, prótesis de miembros, audífonos, etc.
4. "Suisuikang" no pagará artículos que no sean de tratamiento de enfermedades, como diversos exámenes de salud, exámenes prematrimoniales, exámenes físicos de viaje, exámenes físicos ocupacionales, exámenes físicos de salida, etc.
5. Elementos de diagnóstico y tratamiento para diversas infertilidades (embarazo) y disfunciones sexuales (tales como: infertilidad masculina, tarifas de examen y tratamiento de infertilidad femenina, tarifas de examen y tratamiento de identificación de enfermedades de transmisión sexual, violaciones de la planificación familiar. Todos gastos médicos), diversos gastos de proyectos de enseñanza, investigación científica y verificación clínica, "Suisuikang" no pagará.
6. Los gastos que el asegurado debe soportar por cuenta de un tercero son los gastos pagados por el seguro de accidentes de trabajo, el seguro de maternidad y los gastos personales después del pago, que se producen al buscar tratamiento médico en el extranjero (incluido Hong Kong, Macao y Taiwán). "Suisuikang" no pagará los gastos médicos y otros gastos que no sean pagaderos según las leyes y reglamentos.
IV. Lista negativa de piezas de medicina china y materiales medicinales que no son reembolsables
Gelatina de piel de burro, ginseng de azúcar blanco, ginseng rojo, ginseng rojo coreano, pangolín (duende de vinagre, gungogolín). ), tortuga carey, Cordyceps sinensis, miel, tesoro de perro, goma de mascar de tortuga y venado, aceite de escarabajo, dragón marino, caballito de mar, dátil mono, propóleo a base de vino, cuerno de antílope, polvo de punta de cuerno de antílope (rodajas de cuerno de antílope, polvo de cuerno de antílope) , polvo de astas de venado (astas de venado), rodajas de astas de terciopelo), arce, ágata, bezoar (bezoar natural), coral, almizcle, loto nevado de Tianshan, dendrobium fresco (dendrobium officinale), azafrán (crocus), ginseng americano, sangre seca, nido de pájaro, ginseng salvaje, ginseng, perla, carro de río púrpura, feto de leopardo, feto de venado, látigo de tigre, látigo de venado, látigo de oveja, látigo de toro, látigo de perro, látigo de foca, cola de venado, tendón de la corva de venado, tendón de la corva de cerdo, tendón de la corva de buey, hueso de tigre, huesos de venado.
5. Lista negativa de honorarios por servicios de diagnóstico que no son reembolsables
Honorarios de consultas médicas (incluidas consultas psicológicas, consultas de salud), predicción de accidentes cerebrovasculares, predicción de salud, vacunación y otros gastos.