Factores que influyen en la cicatrización de heridas en la regeneración tisular guiada
Cortellini P resumió 17 informes de investigación clínica de GTR que incluían 651 casos de defectos óseos verticales y señaló que entre los 651 casos de defectos óseos verticales, alrededor de 2,7 casos experimentaron pérdida de inserción un año después de la cirugía de GTR, 11 casos. obtuvieron una inserción clínica inferior a 2-3 mm, y el logro de la inserción fue de 2-0. Algunos informes indican que el grado de regeneración tisular en las lesiones de furcación también varía un año después de la RGT. Por lo tanto, para mejorar aún más el efecto clínico de la regeneración guiada del tejido periodontal, tiene cierta importancia clínica identificar y controlar varios factores que afectan su efecto clínico. Los factores que influyen incluyen principalmente la selección de indicaciones, determinación de métodos quirúrgicos, selección y uso de membranas, etc. Actualmente, la GTR se utiliza principalmente para la resorción ósea vertical o lesiones de furcación de la raíz de los molares. La influencia de las características anatómicas de las lesiones locales en la eficacia de la GTR implica principalmente si la forma de la lesión local es propicia para mantener un cierto espacio de regeneración tisular, si hay suficientes células residuales del ligamento periodontal para asegurar la fuente de células para la regeneración tisular, si el tejido local es conveniente para el control de la placa y si se puede evitar o prevenir en la medida de lo posible la contaminación bacteriana de la membrana de barrera.
(1) Lesiones de furcación
1. Lesiones de furcación de segundo grado en molares inferiores
Estudios clínicos informan que la GTR es eficaz en el tratamiento de furcaciones radiculares de segundo grado. de molares mandibulares Éxito en lesiones de bifurcación. La revisión de Jeppesen resumió una serie de estudios clínicos y señaló que la cantidad promedio de inserción de sondaje horizontal de lesiones de furcación de segundo grado en los molares mandibulares en la segunda mitad de la GTR fue de 1,51 mm. que hubo diferencias entre los resultados de varios estudios. Gran diferencia. Por tanto, las diferencias en la morfología de las lesiones locales tienen un cierto impacto en la eficacia de la GTR.
Las características anatómicas locales que afectan la eficacia clínica de GTR en el tratamiento de lesiones de furcación de segundo grado en molares mandibulares se muestran en la siguiente figura.
(La flecha muestra que el pronóstico después de la GTR está mejorando.)
Nota: ⅱLa distancia vertical de la lesión de la furca se refiere a la distancia vertical desde la parte superior de la bóveda de la furca hasta la parte inferior del defecto.
Los instrumentos no pueden entrar en esta área y no pueden eliminar de manera efectiva y completa los factores irritantes locales como la placa y el cálculo. Esto puede provocar un sellado laxo del colgajo gingival después de la cirugía, lo que puede producir fácilmente contaminación bacteriana de la barrera de la membrana y afectarla. regeneración del tejido periodontal. Jepsen revisó y resumió una serie de estudios clínicos y señaló que el nivel de inserción promedio 6 meses después de la GTR fue de solo 65438 ± 0,05 mm. Las lesiones de furcación de segundo grado de los molares superiores solo involucraron el área de furcación de la raíz vestibular y fue más fácil. Instrumentos para entrar en la zona de la lesión y eliminar el sarro, operación sencilla, mayor grado de regeneración del tejido. Sin embargo, en los casos que implican bifurcación de las raíces proximales y distales sin pérdida de dientes adyacentes, la operación del instrumento es más difícil, lo que afectará en cierta medida el grado de regeneración del tejido después de la GTR.
3. Bifurcación radicular de III grado de molares superiores y mandibulares.
El pronóstico de las lesiones de furcación ⅲ suele ser malo debido a las limitadas células residuales del ligamento periodontal y a la exposición prematura de la furca debido a una importante recesión gingival en la superficie de la lesión. Los estudios histológicos han confirmado que después de la RGT de las lesiones de furca de tercer grado, el ligamento periodontal formado en el área de la furca curada está desordenado y el hueso nuevo formado no llena completamente el área de la lesión. Aunque algunos estudios clínicos combinan barreras de membrana con injertos óseos, los efectos clínicos (adquisición de niveles de inserción y aumento de la masa ósea) no han mejorado mucho. Estos estudios indican que el tratamiento con GTR de lesiones de furcación de tercer grado en molares superiores e inferiores no puede lograr los objetivos de tratamiento clínico esperados.
(2) Resorción ósea vertical (defecto óseo angular)
Nota: La profundidad de la resorción ósea vertical se refiere a la distancia vertical desde la parte superior de la cresta ósea alveolar restante hasta la parte inferior. del defecto. Cuanto más profundo es el defecto óseo, más evidente es la regeneración del tejido, pero la proporción de tejido regenerado con respecto a la cantidad total del defecto original no tiene una diferencia significativa en este caso.
El ancho se expresa como el ángulo entre la pared ósea residual después de la resorción ósea vertical y el eje longitudinal del diente enfermo en la película de rayos X.
Aún existe controversia sobre el impacto del número de paredes óseas circundantes en la resorción ósea vertical, es decir, la forma y distribución de las bolsas de tres paredes, las bolsas de dos paredes y las bolsas de una pared en El estudio clínico de GTR de Cortellini P encontró que la resorción ósea vertical después del tratamiento con GTR, los grados de regeneración de las bolsas profundas de tres paredes, las bolsas profundas de dos paredes y las bolsas de una pared fueron 95, 82 y 39, respectivamente. También hay informes de que no existe correlación entre el número de paredes óseas restantes y la eficacia clínica. Sin embargo, en teoría, las bolsas de tres paredes o de doble pared tienen más fuentes de células de regeneración periodontal que las bolsas de pared simple, lo que facilita el mantenimiento de un determinado espacio de regeneración de tejido. Sin embargo, cuando se utiliza una membrana autoportante o se combina con algún tipo de injerto óseo, este efecto ya no existe.
(3) Grosor de la encía
Los estudios han demostrado que los colgajos de tejido gingival con un grosor de ≥1 mm tienen una mayor resistencia a la isquemia, aunque estén cubiertos en la superficie de una. barrera de membrana sin vasos sanguíneos, pero aún tiene cierta adaptabilidad al trastorno del suministro de sangre que puede causar fácilmente. El grado de recesión gingival después de la cirugía es significativamente menor que el de Bo (
Antes de GTR, el. El paciente se sometió a un raspado supragingival, subgingival, etc. Después del tratamiento periodontal básico, el PCR de control de placa Olite debe mantenerse en 10-20 y no debe haber lesiones de infección residual en la cavidad bucal excepto en el área quirúrgica. p>(2) Comportamiento del paciente, características psicológicas y genéticas
1. Tabaquismo
Encuestas epidemiológicas y estudios clínicos a largo plazo han encontrado que la incidencia y gravedad de la enfermedad periodontal en los fumadores son significativamente mayor que en los no fumadores, y se señaló que fumar puede retrasar la cicatrización de heridas y afectar la regeneración del tejido al afectar la circulación sanguínea local y causar disfunción de los leucocitos polimorfonucleares. Stavropoulos A encontró que el grado de regeneración del tejido periodontal en el grupo de fumadores era. menor que el del grupo de no fumadores después del tratamiento con GTR. Un estudio de seguimiento a largo plazo de pacientes después de una cirugía periodontal encontró que los pacientes que fumaban más de diez cigarrillos al día tenían peores resultados después de la cirugía periodontal que los no fumadores. p>
2. Hábitos de higiene bucal
GTR Antes y después, bajo la guía de una higiene bucal profesional, las medidas de autolimpieza bucal pueden ser oportunas y efectivas. Los pacientes con un buen control de la placa suelen tener un. mayor grado de regeneración del tejido del defecto local que los pacientes con malos hábitos de higiene bucal. Por lo tanto, los buenos hábitos de higiene bucal y el control efectivo de la placa por parte del paciente son la base para el éxito de la cirugía GTR
3. >
El cumplimiento se refiere al cumplimiento por parte del sujeto de los factores del tratamiento durante el experimento, específicamente en otras palabras, significa la implementación por parte del paciente de las instrucciones del médico, si el paciente realiza el mantenimiento bucal profesional de acuerdo con el plan de tratamiento a tiempo, si el paciente realiza el mantenimiento bucal profesional de acuerdo con el plan de tratamiento a tiempo. el paciente sigue medidas efectivas de limpieza bucal en la vida diaria, presta atención a la protección del área quirúrgica y evita traumatismos mecánicos, todo lo cual afectará directamente el resultado después de la curación del tejido, afectando así el grado de regeneración del tejido. p>
Los factores psicológicos y genéticos pueden afectar la susceptibilidad del cuerpo y la capacidad de curación de los tejidos, lo que lleva a diferencias en la regeneración del tejido después de la GTR (3) El historial de enfermedades sistémicas del paciente
No existe un historial específico. estudio para explorar el impacto de las enfermedades sistémicas de los pacientes sobre la eficacia clínica de GTR. Sin embargo, una gran cantidad de estudios han confirmado el alcance del daño al tejido periodontal causado por algunas enfermedades sistémicas como la diabetes, la artritis reumatoide, etc. , los médicos también deben considerar las contraindicaciones quirúrgicas como la hipertensión y las enfermedades cardíacas al seleccionar los casos (1) Métodos quirúrgicos comúnmente utilizados para la resorción ósea vertical.
1. La cirugía tradicional se refiere a la cirugía de colgajo convencional o Widman modificado. cirugía de colgajo, es decir, un método quirúrgico no diseñado específicamente para la cirugía GTR. La desventaja de este método es que no puede preservar completamente el tejido de la papila gingival, por lo que no puede garantizar el cierre completo de la superficie de la membrana de barrera en el espacio interdental. La complicación postoperatoria es la exposición del surco gingival y la barrera de membrana.
2. Técnica de preservación del pezón modificada (MPPT).
Principalmente, se realiza una incisión horizontal en la base gingival vestibular queratinizada de la papila gingival involucrada en la enfermedad, y se realiza una incisión adicional en el surco gingival en el lado bucal mesiodistal para ingresar al espacio interdental. tejido gingival. El método de sutura correspondiente es la sutura cruzada horizontal de colchonero más sutura discontinua (Figuras 1 y 2). La sutura de colchonero reduce principalmente la tensión del colgajo de tejido y consigue el cierre completo de la papila gingival mediante suturas discontinuas.
Este tipo de cirugía puede garantizar principalmente el cierre completo del tejido gingival interdental durante mucho tiempo después de la operación y prevenir eficazmente la exposición de la barrera de membrana y el desplazamiento de la corona. Está indicado principalmente para pacientes con espacios interdentales amplios (ancho > 2 mm a nivel del tejido interdental), especialmente en la zona de los dientes anteriores, lo que implica cuestiones estéticas. La membrana de barrera correspondiente debe ser una membrana autoportante o una membrana de barrera soportada (como un injerto óseo).
3. El colgajo de preservación de papila simplificado comienza desde el ángulo del eje bucal del diente afectado y termina en el punto medio del tejido de la papila gingival involucrado en la lesión. lesión. La incisión oblicua debe realizarse lo más paralela posible al eje longitudinal del diente para evitar una pérdida excesiva de tejido de la papila gingival. Los métodos de sutura incluyen principalmente dos métodos de sutura: bypass de sutura de colchonero horizontal para reducir la tensión de los colgajos de tejido gingival bucal y lingual, y sutura interrumpida de la papila gingival para lograr el cierre completo del tejido interdental. Entre ellos, el método de sutura de colchonero horizontal bypass se refiere a insertar la aguja en la base gingival bucal queratinizada del diente sano adyacente al diente afectado, atravesando la lesión e involucrando el espacio interdental, pasando a través del colgajo de tejido gingival desde la posición correspondiente. en el lado lingual, y recorriendo horizontalmente durante una cierta distancia, nuevamente a través del colgajo de tejido gingival y el espacio interdental, y a través de la posición correspondiente en las encías bucales para hacer el nudo. Entre ellos, las suturas en el espacio interdental deben estar cerca de la superficie de la raíz de los dientes adyacentes y ubicadas en la cresta ósea del hueso alveolar restante para reducir la presión coronal de la barrera de membrana y evitar que la membrana de barrera caiga dentro del defecto. brecha, lo que resulta en una reducción en el espacio de regeneración del tejido (como se muestra en las Figuras 3 y 4). En comparación con el método de conservación de la papila gingival modificado, la ventaja de este método es que resuelve algunas de las dificultades técnicas de este último, como la dificultad de aplicación en espacios interdentales estrechos y el uso inadecuado de películas de barrera sin estructuras de soporte. Este método es adecuado principalmente para espacios interdentales estrechos (a nivel del tejido interdental, ancho ≤ 2 mm) y lesiones en la zona de los dientes posteriores.
4. La característica principal del mantenimiento del tejido interproximal es el diseño del colgajo palatino triangular que mantiene la continuidad con el colgajo gingival bucal. El tejido palatino triangular se refiere al triángulo papilar, y el istmo del colgajo de tejido conecta el triángulo papilar palatino-gingival con el colgajo bucal para asegurar el cierre completo del tejido interdental y evitar la exposición de la membrana de barrera. El colgajo de piel se sutura principalmente mediante sutura de colchonero vertical modificada más sutura interrumpida. Esta cirugía es adecuada para el maxilar, especialmente los dientes premolares superiores, con una separación entre dientes de al menos 2 mm. La elección de la membrana de barrera correspondiente es principalmente una membrana de barrera no absorbible o una membrana reabsorbible combinada con injerto óseo.
(2) Métodos quirúrgicos comunes para las lesiones de furcación
1. El método tradicional se refiere al método de volteo del colgajo y al método de volteo del colgajo de Widman modificado debido a la evidente recesión de la encía. margen después de la cirugía, que a menudo conduce a la exposición prematura de la furca de la raíz en la primera semana después de la cirugía, lo que provoca que la membrana se contamine con bacterias y afecte la regeneración del tejido.
2. Realizar la cirugía de reemplazo del colgajo coronario en función del recambio del colgajo. Después de 12 semanas, la posición gingival sigue siendo alta: el borde del colgajo gingival está ligeramente más alto que la corona en la posición preoperatoria, lo que garantiza que la membrana barrera esté completamente cubierta y evita la exposición prematura de las lesiones de furca.
(3) Selección de materiales de injerto óseo
Estudios clínicos como Camargo PM han demostrado que la aplicación combinada de injerto óseo y barreras de membrana mejorará significativamente los niveles de adhesión clínica y la regeneración ósea. Sin embargo, Minabe M señaló que la aplicación combinada de injertos óseos no aportó ningún beneficio adicional a la GTR, y aún está por verificarse la naturaleza de la mejora en los indicadores clínicos causada por ella, si se trata de una verdadera regeneración del tejido periodontal y su efecto. de la inducción de hueso por el injerto, la capacidad de regenerarse o su papel en el soporte de la barrera de membrana y, por lo tanto, en el mantenimiento de un cierto espacio para la regeneración del tejido requiere mayor discusión.
(4), la elección del enraizamiento.
Todo el tejido de granulación en la superficie radicular y la pared ósea del diente afectado debe eliminarse completamente mediante medidas mecánicas (como el raspado) o instrumentos ultrasónicos, por lo que la preparación mecánica de la superficie radicular es una condición necesaria para la GTR. . Los tratamientos químicos de la superficie de la raíz, como las tetraciclinas y las proteínas de la matriz del esmalte, son prometedores en la terapia regenerativa periodontal.
La contaminación bacteriana local de la barrera de membrana en el área quirúrgica es a menudo una causa común de falla de GTR. La principal causa de contaminación bacteriana de la membrana barrera que guía la regeneración del tejido periodontal es la exposición de la membrana debido a una mala morfología gingival preoperatoria o recesión gingival superficial postoperatoria, seguida de la contaminación causada por bacterias periodontales patógenas en la cavidad bucal, como Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans. , Bacteroides forsythia, etc. La incidencia de exposición a la membrana barrera dentro de las 4 a 6 semanas posteriores a la cirugía es de 65 a 100.
En segundo lugar, debido a la forma anatómica irregular de la raíz del diente, como los procesos del esmalte y los surcos en la superficie de la raíz, el borde del colgajo gingival no puede integrarse firmemente con la raíz del diente, lo que provoca una invasión bacteriana. Además, debido a la mala unión tisular de la membrana barrera aplicada, se pueden formar falsas bolsas periodontales entre esta membrana y el epitelio gingival, lo que da como resultado una contaminación bacteriana de la superficie exterior de la membrana barrera. Una vez que la membrana está contaminada con bacterias, los patógenos periodontales tendrán un efecto inhibidor especial sobre la regeneración del tejido periodontal. Por lo tanto, es particularmente importante garantizar un progreso fluido de la regeneración del tejido periodontal minimizando la contaminación bacteriana mediante el uso de cirujanos adecuados para minimizar la exposición de la membrana y la aplicación de antibióticos locales o sistémicos.
(5) Selección de la membrana barrera GTR
La membrana barrera necesaria para la cirugía GTR debe tener una cierta capacidad para mantener el espacio de regeneración, la integración tisular y la biocompatibilidad. Actualmente, las barreras de membrana se dividen en barreras de membrana absorbibles y no absorbibles según sean biodegradables o no. Entre ellos, la membrana de barrera no absorbible también tiene una membrana de PTFE con un auto-stent de aleación de titanio, que es fácil de operar clínicamente, no es fácil de colapsar hasta la profundidad del defecto y tiene una alta capacidad para mantener el espacio de regeneración. y no solo puede causar resorción ósea vertical y lesiones de furcación radicular, máxima regeneración del tejido, sino que también puede causar regeneración del tejido periodontal durante la resorción ósea horizontal. Sin embargo, debido a las deficiencias de algunas biopelículas no absorbibles que requieren una cirugía secundaria para eliminarlas y el tejido regenerado queda fácilmente expuesto después de la segunda cirugía, algunos médicos tienden a utilizar membranas absorbibles. Los estudios clínicos han demostrado que su eficacia es similar a la de las biopelículas no absorbibles. Membranas no absorbibles, que compensan las membranas no absorbibles. La desventaja de la cirugía de membrana secundaria es que su operación clínica es más difícil que la de las membranas no absorbibles y es más probable que se produzca un colapso de la membrana, lo que afecta el tamaño de. el espacio de regeneración tisular. Incluyen principalmente membranas de barrera sintéticas (como membranas de ácido poliláctico) y membranas de colágeno. La membrana de colágeno no sólo tiene homología tisular y biodegradabilidad, sino que también tiene un efecto inductor de quimiotaxis en los fibroblastos humanos. Sin embargo, debido a los diferentes grados de reticulación del colágeno, el tiempo de degradación en el cuerpo suele ser diferente y los efectos curativos también son muy diferentes.
Clínicamente, las membranas absorbibles son más adecuadas para soportar estructuras óseas en defectos óseos locales, como la resorción ósea vertical alrededor de lesiones de furcación de segundo grado, y la altura de las crestas óseas adyacentes está cerca del límite esmalte-cemento. El espacio de resorción ósea horizontal o vertical es estrecho (≤2 mm), pero no hay estructura ósea de soporte en el defecto óseo o el espacio de resorción ósea vertical es grande (>: 2 mm), membrana no absorbible o membrana absorbible combinada con hueso. Se debe utilizar injerto.
(6).Selección de métodos de evaluación de la eficacia clínica
Los indicadores actuales de evaluación de la eficacia clínica de GTR son principalmente la profundidad del sondaje de la bolsa periodontal antes y después del tratamiento, el nivel de inserción clínica y la radiografía. examen, Determinación de la recesión gingival y el índice de sangrado gingival. Sin embargo, estos métodos tienen desventajas obvias. El sondeo periodontal clínico a menudo afecta la precisión de la medición debido a la diferente fuerza del examinador, diferentes direcciones y posiciones de sondeo, diferentes formas de punta de sondeo y diferente resistencia del tejido local, lo que resulta en ciertos errores. El error mínimo generalmente solo se puede controlar en 65438 ±. Aproximadamente 0 mm. El examen de rayos X generalmente se usa para evaluar cambios en el tejido duro antes y después del tratamiento, pero la medición de rayos X ordinaria no puede garantizar la consistencia de la posición y el ángulo de la proyección antes y después del tratamiento, por lo que no puede proporcionar una base sólida para los cambios en el tejido duro. tejido. En vista de las deficiencias de los métodos tradicionales de evaluación de la eficacia clínica, muchos académicos se comprometen a encontrar nuevas tecnologías para el diagnóstico objetivo, eficaz y preciso de la enfermedad periodontal. Los resultados del examen de rayos X del análisis de sustracción digital pueden medir cualitativa y cuantitativamente los procesos de curación y mineralización de la resorción ósea vertical, con cambios consistentes con la curación clínica del tejido y la madurez del tejido blando. El análisis de resta digital también se puede utilizar como evaluación objetiva del grado de regeneración de las lesiones de furca.