Preparación para la cirugía de bypass de arteria coronaria

Método:

Bajo anestesia local, punción percutánea de la arteria femoral derecha (o izquierda), angiografía coronaria, dilatación de la lesión con un catéter con balón especial y luego el catéter con balón A. Se envía un stent a la lesión y se expande el balón con 8 atmósferas de presión durante 30 a 60 segundos para implantar el stent. Luego, use un globo resistente a alta presión para presurizar el stent a 12 a 16 atmósferas y expandirlo durante 30 a 60 segundos para asegurar una expansión uniforme del stent. El stent quedará incrustado permanentemente en el revestimiento de la arteria coronaria del paciente. Durante la operación, después de insertar la vaina de la arteria femoral, se inyectaron por vía intravenosa 12 500 U de heparina sódica. Posteriormente, cada vez que se prolongó la operación durante 1 hora, se inyectaron otras 2 500 U de heparina sódica por vía intravenosa, y se completó la cantidad total. fue <20 000 U. Para prevenir el espasmo coronario intraoperatorio, se inyectaron de 200 a 300 μg de nitroglicerina en las arterias coronarias antes de insertar el stent y retirar el balón.

Cuidados postoperatorios:

Permanecer en la UCC durante 24 horas después de la operación, y controlar de cerca el ECG, controlar el tiempo de protrombina (TP) y observar de cerca si hay recurrencia de la misma; angina de pecho, sangrado de la herida de la arteria femoral o dolor en el pie.

1. Prevención y seguimiento de la trombosis del stent.

1. Tratamiento anticoagulante estricto. Las complicaciones más importantes de la implantación de un stent son la trombosis aguda y subaguda. Preste atención a una terapia anticoagulante razonable después de la cirugía. Para aquellos que no se han sometido a una dilatación con balón de alta presión durante la operación o cuyo stent expandido con balón de alta presión no ha logrado resultados angiográficos ideales, que se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad o que tienen múltiples stents implantados, el PT debe ser monitoreado de cerca. y se debe reforzar la terapia anticoagulante. El índice de anticoagulación eficaz es: El TP debe alcanzarse y mantenerse a los 24 segundos 24 horas después de la cirugía. En la atención de enfermería, los pacientes deben ser tratados con aspirina + diaclida + heparina y otros fármacos combinados con anticoagulación, entre los cuales el uso racional de la heparina es el más crítico. Según los resultados de la prueba PT, resumimos dos usos:

① Heparina no fraccionada: si no hay sangrado en la herida 6 horas después de la cirugía, se inyectarán 7500 U de heparina cálcica por vía intravenosa y luego 12 500 U de heparina. Se agregará sodio a 500 ml de infusión intravenosa fisiológica en solución salina, 16 ml/h dentro de las 4 horas, 17 ml/h después de 4 horas, 19 ml/h después de 8 horas. Los días 2 a 4 después de la cirugía, se deben administrar 500 ml por vía intravenosa. Se infunde a razón de 15 a 20 gotas/min al día. Del quinto al décimo día después de la cirugía, se inyectó heparina cálcica 7 500 U por vía subcutánea en la pared abdominal, una vez cada 12 horas.

② Heparina de bajo peso molecular: A partir de 6 horas después de la cirugía, se inyectan 0,3 ml o 0,4 ml por vía subcutánea en la pared abdominal inferior, una vez cada 12 horas, con una duración de 1 semana a 10 días. Después de la cirugía, se indica al paciente que continúe tomando anticoagulantes como aspirina, dicloruro o warfarina según las indicaciones del médico durante 1 a 3 meses, y controle el PT cada semana para ajustar la dosis. Preste atención a la tendencia de los vómitos y diarreas y a la tendencia al sangrado de la piel y mucosas.

2. La trombosis postoperatoria aguda o subaguda del stent suele ocurrir dentro de las 24 horas y 2 semanas posteriores a la implantación del stent. El estrés emocional en pacientes en esta etapa es una causa común de espasmo coronario. El espasmo coronario severo sostenido puede provocar agregación plaquetaria en el stent, trombosis u oclusión del vaso. Por ello, se debe prestar atención a la educación sanitaria y la atención psicológica antes y después de la cirugía. Por ejemplo, explicaciones preoperatorias, videos, distribución de información y pedir a los pacientes que han tenido cirugías exitosas que presenten sus experiencias personales se utilizan para que los pacientes comprendan la necesidad, los métodos, los procesos, las precauciones y la seguridad de las cirugías e informarles que es así; Es seguro y factible permanecer en la UCC después de la cirugía. Garantizado. Vigile de cerca la angina de pecho y los cambios S-T y T. La recurrencia de angina de pecho indica trombosis del stent o reoclusión coronaria aguda y debe tomarse en serio. Se debe observar de cerca la monitorización del ECG y, con frecuencia, se debe preguntar a los pacientes si tienen opresión en el pecho, dolor en el pecho, sudoración, palpitaciones, etc. Una vez que un paciente desarrolla los síntomas anteriores o se siente mal, debe tomar inmediatamente las medidas necesarias e informar la afección al médico, realizar un tratamiento trombolítico si es necesario y hacer preparativos para una ACTP de emergencia o un injerto de derivación de arteria coronaria.

2. Prevención y cuidado del sangrado de la herida

1. Se debe retirar la vaina de la arteria femoral el primer día después de la cirugía y suspender la heparina de 4 a 6 horas antes de la extubación. Es necesario conservar la vaina de la arteria femoral después de la operación, pero existen factores de riesgo como el sangrado causado por la rotura de la vaina. Según informes anteriores, la vaina debe conservarse durante 24 horas después de la cirugía. La práctica de enfermería ha demostrado que la condición de la mayoría de los pacientes puede volver a estabilizarse de 4 a 6 horas después de la cirugía y el tubo puede extubarse.

2. Se debe utilizar el método de vendaje "8" para curar heridas. Los primeros 36 pacientes de este grupo presionaron la herida con las manos durante 30 minutos a 1 hora después de la extubación, y la fijaron con una cinta ancha y la comprimieron con una bolsa de arena durante 8 horas. En 9 casos, la herida supuró, sangró o hematoma subcutáneo. ocurrió. En estos últimos 163 casos se utilizó el método del vendaje "8" para inmovilización durante 24 a 72 horas, y 6 casos desarrollaron hematoma subcutáneo (debido a movimiento prematuro).

Sus ventajas son:

① Con suficiente presión, se mejora la cohesión plaquetaria en la herida, aumenta la resistencia a la presión dentro de la arteria femoral y se reduce el sangrado.

② La el vendaje está apretado y no se afloja;

③El rollo de vendaje fijado en la herida no se deslizará y el efecto hemostático de la presión es seguro;

④Elimina las ampollas de la piel en la herida. y tirón excesivo de la cinta causado por la alergia a la cinta Exfoliación epidérmica causada por la piel;

⑤Previene eficazmente el sangrado.

3. Alargar el tiempo en la cama. En el pasado, a los pacientes sólo se les restringía el reposo absoluto en cama durante las 24 horas posteriores a la cirugía. Hemos observado que el hematoma subcutáneo en el lugar de la punción ocurre a menudo cuando los pacientes se tiran al suelo o mueven el miembro operado demasiado pronto, 24 horas después de la cirugía. En el futuro, se requerirá que el paciente inmovilice completamente las extremidades quirúrgicas dentro de las 8 horas posteriores a la extubación y permanezca absolutamente plano durante 24 horas (sin levantar la cabeza, reduzca el habla). Seguirá descansando en cama dentro de las 48 horas. horas, puede sentarse en el borde de la cama y moverse, y luego levantarse después de 72 horas, lo que reduce efectivamente el riesgo de enfermedad cardíaca.

3. Prevención, tratamiento y atención de la hipotensión.

1. Prevenir la hipovolemia y utilizar racionalmente la medicación. La observación de los primeros 32 casos de este grupo mostró que la hipotensión postoperatoria es muy fácil de producir. Considerando que estaba relacionado con el nerviosismo del paciente, ayuno de agua de 14 a 18 horas, pérdida sanguínea intraoperatoria, aplicación intraoperatoria y postoperatoria de vasodilatadores, bloqueadores de los canales de calcio y líquido polarizante de magnesio, se tomaron las siguientes medidas:

① Brindar atención psicológica según los motivos de nerviosismo del paciente;

② Ayuno durante 4 horas antes de la cirugía

③ Suspender inmediatamente la infusión de vasodilatadores después de regresar a la sala; p>

④Reanude la alimentación inmediatamente después de la cirugía;

⑤Asegure al menos dos canales venosos dentro de las 24 horas, reponga el volumen de sangre a tiempo y luego aplique vasodilatadores.

2. Para los pacientes cuya hipotensión preoperatoria no se pueda corregir o que estén en shock, se administrará balón de contrapulsación aórtico durante y después de la operación.

3. El uso de una vaina permanente en la arteria femoral para la reposición de líquido presurizado puede corregir rápida y eficazmente la hipovolemia. Dos casos de este grupo sufrieron hipovolemia repentina 30 minutos y 80 minutos después de la cirugía. Inmediatamente inyectaron 500-1000 ml de solución salina equilibrada de la vaina de la arteria femoral y transfundieron sangre completa. Después de aproximadamente 5-10 minutos, la presión arterial del paciente disminuyó. Vuelve a la normalidad y convierte el peligro en seguridad.

4. Controle de cerca la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la producción de orina, y observe si hay sangrado en la herida. En el caso de pacientes con presión arterial alta, ancianos y función cardíaca extremadamente baja, se debe comparar cuidadosamente su presión arterial básica y su presión del pulso, y se debe analizar exhaustivamente el estado general para juzgar con precisión la hipotensión temprana. Las náuseas entre 30 minutos y 3 horas después de la cirugía suelen ser un signo de hipotensión o shock, y el shock también puede ocurrir después de orinar. Para hipotensión inexplicable, excluyendo un volumen sanguíneo insuficiente, si no hay cambios obvios en el electrocardiograma del paciente, verifique si hay sangrado retroperitoneal (dolor en la parte inferior izquierda y derecha del abdomen), sangrado interno en el sitio de la punción (como hinchazón, decoloración y desaparición). del pulso), rotura o perforación de la arteria coronaria (síntomas de taponamiento cardíaco). Si ocurren complicaciones hemorrágicas, ajuste la dosis de anticoagulante y trate inmediatamente. Un paciente de este grupo desarrolló taponamiento pericárdico 4 horas después de la cirugía. Se consideró perforación de la arteria coronaria y se realizó drenaje pericárdico inmediatamente. Se recuperó completamente y fue dado de alta 8 días después de la cirugía.

4. Prevenir las arritmias, hipotensión o shock y espasmo coronario que se pueden producir al retirar la vaina de la arteria femoral.

Después de un tratamiento de anticoagulación estricta, es muy difícil detener el sangrado de la arteria femoral. herida . Se requiere compresión inmediata para detener el sangrado después de la extubación. Sin embargo, si se usa fuerza excesiva o se aplica presión en ambas heridas al mismo tiempo, la enfermedad de la arteria coronaria derecha puede causar bradicardia refleja vagal, reducir la cantidad de sangre que regresa al corazón. y causar shock. El dolor intenso en la herida puede aumentar la frecuencia cardíaca o provocar espasmo de las arterias coronarias, por lo que es necesario preparar fármacos antiarrítmicos, antihipertensivos, antiespasmódicos y vasodilatadores según la afección, y uroquinasa cuando sea necesario. Un paciente de este grupo sufrió una bradicardia repentina y un shock cuando se retiró la vaina para realizar compresión y hemostasia. La monitorización del ECG mostró una frecuencia cardíaca de 30 a 40 latidos/min y una medición de la presión arterial de 6/0 kPa. Inmediatamente se inyectó 2 mg. de atropina por vía intravenosa y dopamina y dopamina infundidas por vía intravenosa con 40 a 60 mg de butilamina cada una, y al mismo tiempo reduciendo la presión sobre la herida, la presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente rápidamente volvieron a la normalidad y estaban fuera de peligro. Resumiendo la experiencia anterior, hemos mejorado los métodos de enfermería:

①Utilice el método de descompresión interrumpida para comprimir y detener el sangrado

②Presione la herida con tanta fuerza que pueda sentir el pulso; arteria dorsal del pie;

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③ Cuando hay heridas de la arteria femoral en ambos lados, está estrictamente prohibido extubar y presionar al mismo tiempo

④ Para los pacientes; que están nerviosos y tienen dolor intenso en la herida, el paciente debe relajarse física y mentalmente y, al mismo tiempo, inyectar Lidoca por vía subcutánea en la herida porque 50 ~ 100 mg. Después de eso, no se produjeron cambios anormales en la condición durante la extubación.