Introducción a la toracotomía
Contenido 1 Nombre de la cirugía 2 Alias de toracotomía 3 Categoría 4 Código ICD 5 Descripción general 6 Indicaciones 7 Preparación preoperatoria 8 Anestesia y cirugía 9 Pasos quirúrgicos 10 Puntos intraoperatorios a tener en cuenta Esta es una entrada de redireccionamiento, ** *comparte contenido sobre toracotomía. Para facilitar la lectura, la toracotomía en el siguiente texto ha sido reemplazada automáticamente por toracotomía. Puede hacer clic aquí para restaurar la apariencia original o utilizar el método de comentarios para mostrar 1 Nombre de la cirugía
Toracotomía 2 Alias . para toracotomía
Toracotomía exploratoria; toracotomía exploratoria; toracotomía exploratoria 3 categorías
Cirugía torácica/cirugía pleural/tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo 4 ICD código
34.02 5 Descripción general
El neumotórax espontáneo primario es causado por la ruptura de ampollas subpleurales, a menudo ubicadas en el ápice del pulmón, y la mayoría de los pacientes tienen una forma corporal esbelta. Withers et al. investigaron a un grupo de reclutas y descubrieron que la altura y el peso promedio de aquellos que desarrollaron neumotórax eran generalmente 5 cm más altos y 11 kg (25 libras) más livianos que otros reclutas. La tensión promedio sobre los alvéolos en el vértice del pulmón es mayor, lo que resulta en la formación de ampollas subpleurales. Los fumadores son propensos a sufrir neumotórax espontáneo primario. También hay informes que demuestran que el neumotórax primario espontáneo tiene una tendencia familiar, y aquellos con tipos HLA simples A2 y B40 tienen más probabilidades de desarrollar neumotórax. En circunstancias normales, la capacidad residual funcional en reposo (CRF) de los pulmones representa el 36% de la capacidad pulmonar y la presión siempre es mayor que la de la cavidad pleural. Si se produce comunicación entre los alvéolos y la cavidad pleural, se producirá gas. Entra en la cavidad pleural desde los alvéolos y el gradiente de presión desaparece. El tráfico de gas se detiene. Las personas sanas pueden tolerar bien la capacidad vital reducida. Si la función pulmonar se ha dañado antes del neumotórax, la capacidad vital reducida puede provocar hipoventilación alveolar y acidosis respiratoria. Los estudios en animales han demostrado que no hay un cambio correspondiente en la perfusión pulmonar durante el neumotórax, pero una ventilación pulmonar ipsilateral reducida da como resultado una relación ventilación/perfusión reducida en el lado del neumotórax. El nivel promedio de PaO2 causado por el neumotórax cae de 12,8 kPa (96 mmHg) a 6,8 kPa (51 mmHg). La PaO2 puede volver a su nivel original inmediatamente después de la expansión pulmonar; sin embargo, en los seres humanos, la recuperación de la PaO2 lleva mucho tiempo, generalmente de 30 a 90 minutos; . La velocidad del cambio de la derivación intrapulmonar después de que desaparece el neumotórax también está relacionada con la duración del neumotórax (Figuras 5.3.1.1.401, 5.3.1.1.402).
Los principales síntomas del neumotórax espontáneo primario son dolor torácico y disnea. Aproximadamente el 64% de los pacientes tienen ambos, y aquellos que no tienen dolor torácico ni disnea son menos comunes. Se ha informado que el neumotórax espontáneo complicado por el síndrome de Horner es causado por el desplazamiento mediastínico y la tracción del nervio simpático. El neumotórax espontáneo primario generalmente ocurre en reposo. Hay 285 casos de neumotórax reportados en la literatura y solo 24 casos ocurrieron durante el ejercicio intenso. Si el neumotórax dura demasiado, la incidencia de edema pulmonar por reclutamiento aumentará cuando los pulmones se expandan.
Los pacientes con neumotórax espontáneo primario generalmente tienen signos vitales normales, pero pueden presentar taquicardia. Los signos torácicos muestran que el tórax del lado del neumotórax está lleno y la actividad se debilita durante el ciclo respiratorio, no hay temblor a la palpación, la respuesta a la percusión aumenta, los ruidos respiratorios se debilitan o desaparecen y la tráquea puede desplazarse hacia el lado opuesto; en pacientes con neumotórax del lado derecho, el límite inferior del hígado puede moverse hacia abajo. El diagnóstico puede confirmarse mediante infarto agudo de miocardio subendocárdico; Si la frecuencia del pulso excede los 130/min o se produce hipotensión o cianosis, se debe sospechar un neumotórax a tensión (Figura 5.3.1.1.403).
El neumotórax espontáneo primario es propenso a reaparecer. Gobbel et al. encontraron en un grupo de 119 casos de neumotórax espontáneo que fueron seguidos durante 6 años que 57 (52%) de los 110 casos que no se sometieron a drenaje torácico cerrado durante el primer neumotórax no tuvieron recurrencia ipsilateral; se realizó el tercer neumotórax para los pacientes con drenaje torácico cerrado, las tasas de recurrencia fueron del 62% y 83% respectivamente; el intervalo promedio entre recurrencias fue de aproximadamente 7 meses.
Muchos materiales químicos, como la quinacrina, el talco, la solución hipertónica de glucosa y la tetraciclina, parecen ser eficaces cuando se inyectan en la cavidad pleural durante el neumotórax inicial para producir adherencias pleurales y prevenir la recurrencia. Con respecto a si el polvo de talco puede causar tumores pleurales o pulmonares, la Sociedad Torácica Británica observó a 210 pacientes que usaron polvo de talco yodado para la pleurodesis hace 14 a 40 años y no encontró incidencia de mesotelioma ni tumores pulmonares.
La mayoría de los neumotórax espontáneos primarios se tratan con drenaje torácico cerrado; para el neumotórax inicial, se inyectan en la cavidad pleural fármacos que causan adherencias químicas, como tetraciclina o glucosa hipertónica, para reducir la recurrencia. Si el pulmón afectado tiene una fuga de aire a largo plazo o no se expande, se debe realizar una cirugía toracoscópica o toracotomía para suturar o extirpar la ampolla en el vértice del pulmón y agregar adherencias pleurales.
El neumotórax espontáneo puede ocurrir secundario a muchas enfermedades pulmonares. Tales como: tuberculosis, silicosis (silicosis), fibrosis pulmonar, absceso pulmonar, cáncer alveolar primario con obstrucción bronquial y enfermedad pleural metastásica, síndrome de Marfan, etc., incluso hay informes de que el neumotórax espontáneo puede convertirse en los primeros síntomas clínicos del SIDA (SIDA); Pero entre ellas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fibrosis quística son las más comunes.
El neumotórax espontáneo secundario muchas veces hace que la función pulmonar ya dañada disminuya más gravemente, y los síntomas clínicos son mucho más graves que los del neumotórax espontáneo primario. La gran mayoría del neumotórax espontáneo secundario tiene disnea y los cambios radiológicos observados a menudo no son consistentes con la gravedad de la disnea. En un grupo de 57 pacientes con neumotórax secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos tenían dificultad para respirar y 42 (74%) tenían dolor en el pecho en el lado afectado. Debido a que la función de reserva respiratoria de estos pacientes se ha perdido parcial o mayoritariamente, una vez que se produce el neumotórax, puede poner en peligro la vida. Con un total de 120 casos de neumotórax espontáneo secundario en 3 grupos, la tasa de mortalidad durante la hospitalización fue del 16%. Entre ellos, 3 casos murieron repentinamente antes de la colocación de tubos de drenaje torácico cerrados; 3 casos sufrieron insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas durante el tratamiento; 3 casos sufrieron insuficiencia respiratoria después de 24 horas, además, 3 casos sufrieron hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento posterior; .
El neumotórax espontáneo secundario a menudo tiene una expansión pulmonar excesiva, hipervoz a la percusión, temblor a la palpación y ruidos respiratorios pulmonares significativamente reducidos. Cuando se produce neumotórax, a menudo no hay una diferencia obvia entre los dos lados en el examen físico. El diagnóstico de neumotórax espontáneo secundario se establece con una radiografía de tórax. Sin embargo, cuando se produce neumotórax en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las radiografías pueden mostrar neumotórax localizado o colapso incompleto del pulmón enfermo. A veces es necesario distinguirlo de las ampollas grandes. El examen de tomografía computarizada puede ayudar a identificar lesiones primarias en los pulmones.
El tratamiento inicial del neumotórax espontáneo secundario casi siempre va precedido de un drenaje torácico cerrado. Incluso si se alivia el neumotórax, los síntomas a menudo mejoran rápidamente después de que se descarga el gas. Por lo general, los gases en sangre arterial mejoran dentro de las 24 horas posteriores a la intubación y el drenaje. Si se tiene insuficiencia respiratoria y se requiere ventilación mecánica, es aún más necesario colocar un tubo de drenaje torácico cerrado. Incluso algunos datos muestran que del 29% al 35% de los neumotórax secundarios a enfermedad pulmonar obstructiva crónica suelen requerir más de un tubo torácico para su drenaje. . La posición del tubo torácico debe comprobarse y colocarse cuidadosamente mediante rayos X y/o tomografía computarizada. Se debe seleccionar un tubo de látex grande con forma de hongo y colocarlo lo más alto posible en la cavidad pleural. Si hay una fuga de aire persistente después de insertar el tubo, se debe utilizar una succión continua de baja presión negativa (18-20 cmH2O) para expulsar el aire del tórax lo antes posible y se debe revisar una radiografía de tórax dentro de las 24 horas. Una vez colocado el drenaje del tubo torácico, la recuperación del neumotórax secundario es mucho más difícil que la del neumotórax primario. Para el neumotórax primario, la fuga de aire generalmente se detiene dentro de los 3 días posteriores a la expansión pulmonar; para el neumotórax secundario, debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tiempo promedio de expansión pulmonar es de aproximadamente 5 días, y el 20% del neumotórax espontáneo secundario todavía presenta síntomas después de 7 días. Hay una fuga de aire persistente.
Para aquellos cuyo neumotórax es claramente causado por lesiones localizadas en los pulmones, mientras se realiza un drenaje torácico cerrado, después de una preparación a corto plazo, se debe considerar la toracoscopia o toracotomía videoasistida para extirpar las lesiones localizadas en los pulmones. Y realizar fricción pleural o agregar resección pleural parietal parcial para provocar una "adhesión pleural" después de que los pulmones se vuelvan a expandir. Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis quística, la tasa de mortalidad de la toracotomía de emergencia es aproximadamente del 10%. Por tanto, en los casos de neumotórax espontáneo secundario, ya sea que se programe un tratamiento quirúrgico temprano o tardío, no se puede ignorar el tratamiento médico intensivo antes y después de la cirugía.
Dines et al. informaron 57 casos de neumotórax espontáneo secundario que fueron tratados únicamente con punción pleural o drenaje cerrado sin toracotomía. Después de 10 años de observación, 38 casos aún desarrollaron neumotórax. Se sugiere que la tasa de recurrencia del neumotórax espontáneo secundario supera el 50%.
Luck et al. encontraron que si el neumotórax espontáneo secundario a fibrosis quística se trata únicamente con drenaje torácico cerrado, la tasa de recurrencia también es del 50%. Por lo tanto, se deben tomar todas las medidas posibles durante el tratamiento para prevenir la recurrencia.
El tratamiento del neumotórax espontáneo debe centrarse en dos aspectos: eliminar el aire pleural y reducir la posibilidad de recurrencia (Figura 5.3.1.1.404).
Si la comunicación entre los alvéolos y el espacio pleural está cerrada, el gas del espacio pleural será absorbido. Kircher y Swartzel creen que la tasa de absorción espontánea es aproximadamente del 1,25% del volumen torácico cada 24 horas; si el neumotórax ocupa el 15% del tórax, la absorción completa tardará 12 días; Por tanto, los pacientes cuyo neumotórax ocupa menos del 15% del volumen torácico unilateral y cuyos síntomas clínicos no son evidentes no necesitan tratamiento especial. 6 Indicaciones
La toracotomía es adecuada para:
1. Después de 2 semanas de tratamiento de drenaje torácico cerrado, la fuga de aire continúa o el pulmón afectado no puede expandirse.
2. El neumotórax está claramente causado por lesiones intrapulmonares y requiere tratamiento quirúrgico al mismo tiempo.
3. Pacientes con sangre, neumotórax, neumotórax a tensión y neumotórax bilateral que tienen dificultad para someterse a una cirugía toracoscópica.
4. Pacientes con múltiples drenajes, recurrencia, adherencias apretadas en el tórax o antecedentes de toracotomía previa.
5. Aquellos cuya función pulmonar esté gravemente dañada, que no puedan tolerar la ventilación unipulmonar durante la operación y que no sean aptos para la cirugía toracoscópica. 7 Preparación preoperatoria
1. Realice radiografías anteroposteriores y laterales de tórax y tomografía computarizada si es necesario para determinar las lesiones intrapulmonares, el alcance del neumotórax y el método quirúrgico.
2. Preste atención a mantener suave el drenaje torácico cerrado para evitar el neumotórax a tensión durante la anestesia, la intubación y el control respiratorio.
3. Antes de la cirugía, los pacientes deben practicar la tos y la expectoración; tomar antiespasmódicos bronquiales y expectorantes; inhalar por atomización ultrasónica, 20 minutos cada vez, de 3 a 4 veces al día, y usar antibióticos para controlar los pulmones. enfermedad Inflamación interna. 8 Anestesia y ***
Intubación traqueal, anestesia intravenosa combinada. Los pacientes con neumotórax unilateral deben colocarse en posición supina en el lado no afectado; un pequeño número de pacientes con neumotórax bilateral se pueden colocar en posición supina utilizando una incisión de esternotomía mediana (se puede completar la resección de ampollas bilaterales, sutura o resección pulmonar parcial en cuña). al mismo tiempo). 9 pasos quirúrgicos
1. Para la cirugía unilateral, generalmente se usa una incisión posterolateral, se inciden los músculos intercostales a través del quinto espacio intercostal, se corta la sexta costilla posterior y se avanza hacia el tórax para explorar la lesión. . Si se trata de una simple rotura de ampollas pulmonares, sólo se pueden extirpar, ligar o suturar las ampollas. Si la lesión tuberculosa está rota o se sospecha un tumor, se debe considerar la resección en cuña local en lugar de la lobectomía segmentaria o estándar.
2. Si hay depósitos de fibrina en la superficie pulmonar, formando membranas o adherencias que limitan la expansión pulmonar, las adherencias densas se deben separar primero extrapleuralmente y luego el daño a la superficie pulmonar; ser inspeccionado y reparado, donde hay fuga de aire, y al mismo tiempo, se retira la membrana fibrosa pleural visceral para aliviar las limitaciones de la expansión pulmonar.
3. La resección de ampollas, sutura, resección de lesiones y eliminación de adherencias y membranas fibrosas van seguidas de expansión pulmonar. Si es necesario, se puede realizar una resección limitada de la pleura parietal en la parte superior del tórax o una fricción pleural parietal adicional. Provoca eficazmente adhesión y fijación pleural para prevenir la recurrencia del neumotórax. Dado que el daño causado por la fricción de la gasa seca es mucho menor que el de la resección pleural y no aumenta la dificultad de una toracotomía repetida en el futuro, este método a menudo se elige para pacientes más jóvenes con un daño menos grave al parénquima pulmonar. 10 puntos clave a tener en cuenta durante la operación
1. En los últimos años, la aplicación de la tecnología de sutura instrumental se ha generalizado cada vez más. Para los pacientes de edad avanzada con neumotórax espontáneo secundario con daño grave del parénquima pulmonar, la operación implica ampollas o. resección en cuña Especialmente para pacientes con resección de ampollas bilaterales, el uso de suturas cortantes para suturar los bordes del tejido pulmonar puede evitar mejor la fuga de aire sostenida a largo plazo después de la cirugía.
2. Para el neumotórax espontáneo secundario, se deben colocar tubos de drenaje torácico superior e inferior al final de la operación. Si el tubo de drenaje continúa goteando después de la cirugía, presión negativa baja continua -1,47 ~ -1,96 kPa. debe administrarse lo antes posible (-15~-20cmH2O) atrae durante 3~4 días.