¿Qué procedimientos se deben aprobar para establecer el proyecto de seguro médico de Guangdong?

1. Esquema de tratamiento médico para asegurados:

2. Instrucciones para el tratamiento médico para los asegurados

Normas sobre la búsqueda de tratamiento médico en instituciones médicas designadas

Los asegurados pueden elegir los hospitales designados por el seguro médico dentro de la ciudad para recibir tratamiento médico presentando sus tarjetas de seguro médico . Cuando los asegurados padecen una enfermedad aguda, pueden buscar tratamiento médico de emergencia en la institución médica designada o no designada más cercana. El seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos en hospitales no designados y deberá ser pagado íntegramente por el asegurado (excepto aquellos que se encuentren en misión oficial o reubicados fuera del área de coordinación).

Reglamento sobre la cantidad de medicamentos prescritos para consultas ambulatorias

La cantidad de medicamentos prescritos para el tratamiento ambulatorio de cada asegurado en una institución médica designada no excederá los 3 días para enfermedades agudas, y 7 días para enfermedades crónicas ordinarias. Quienes padecen enfermedades crónicas especiales y cuyo estado es estable y necesitan tomar el mismo tipo de medicamento durante un tiempo prolongado no deben exceder los 30 días. Los gastos médicos básicos incurridos en servicios ambulatorios y de emergencia se deducirán de la cuenta personal. Si la cuenta personal resulta insuficiente para el pago, el asegurado deberá pagarlos de su bolsillo.

Las partidas específicas de la consulta externa incluyen el siguiente alcance

1. Tratamiento en urgencias de hospitales secundarios y terciarios para observación;

2. Tratamiento en hospitales designados de primer nivel o camas familiares abiertas en instituciones de atención médica primaria;

3. Quienes padezcan tumores malignos o uremia deberán recibir tratamiento ambulatorio de quimioterapia, radioterapia o diálisis en los hospitales designados;

4. Después de realizar el trasplante de riñón en un hospital designado con la aprobación de la agencia de seguro médico municipal, el tratamiento anti-rechazo puede continuar en su clínica ambulatoria;

5. Otras enfermedades o rubros de tratamiento agregados con la aprobación del gobierno municipal.

Normativa sobre la recepción de tratamientos específicos ambulatorios

1. Si una persona asegurada necesita permanecer en la sala de observación de emergencia de un hospital designado de segundo o tercer nivel para observación y tratamiento debido a una emergencia, el médico tratante del hospital confirmará y manejará los procedimientos de observación.

2. Si el asegurado necesita tratamiento ambulatorio de quimioterapia, radioterapia o diálisis debido a un tumor maligno o uremia, o si el asegurado necesita un tratamiento antirrechazo ambulatorio después de una cirugía de trasplante de riñón, el médico tratante del hospital terciario le proporcionará un resumen del historial médico. y proponer una propuesta El motivo del diagnóstico y tratamiento es completar el "Certificado de diagnóstico para elementos específicos de la clínica ambulatoria del seguro médico básico para empleados de Guangzhou" (por duplicado), firmado por una persona superior al médico jefe adjunto o director del departamento, aprobado. y sellado por el departamento médico del hospital, e informado por el empleado o la unidad donde trabaja, previa aprobación de la agencia de seguro médico municipal, el tratamiento se brindará en un hospital designado. (Consulte el diagrama de flujo para obtener más detalles)

3. Si es necesario abrir una cama de hospital domiciliaria para el tratamiento, el asegurado deberá presentar una solicitud en persona y, con el consentimiento del hospital donde se brinda el tratamiento, el tratamiento se puede brindar en una cama de hospital domiciliaria abierta por un primer designado. -hospital de nivel (incluidas las agencias de servicios de salud comunitarios). Los gastos médicos básicos de las personas anteriores y la parte del pago personal se deducirán de la cuenta personal del asegurado. Si la cuenta personal es insuficiente, el asegurado los pagará de su bolsillo.

Diagrama de flujo de solicitud de proyectos específicos para pacientes ambulatorios

Normativa sobre el tratamiento de hospitalización Si el asegurado es diagnosticado por el hospital y necesita hospitalización, deberá poseer la tarjeta del seguro médico y pasar por los procedimientos de hospitalización de acuerdo con la normativa pertinente del hospital. Durante la hospitalización, si el hospital utiliza medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios por cuenta propia, se deberá obtener el consentimiento firmado del paciente o de sus familiares si el asegurado es hospitalizado y cumple con las normas de alta pero no es dado de alta de acuerdo con las normas; reglamento, el asegurado será dado de alta del hospital según lo ordenado por el hospital a partir del día siguiente a la fecha del alta. Los gastos incurridos serán asumidos por el individuo. Los gastos médicos básicos de hospitalización y la parte de pago personal se deducirán de la cuenta personal del asegurado. Si la cuenta personal no es suficiente para pagar, el asegurado deberá pagarlos de su bolsillo. Normas sobre la toma de medicamentos después del alta Si un asegurado es dado de alta del hospital con medicamentos para continuar el tratamiento, la dosis de los medicamentos generalmente no debe exceder los 7 días. Disposiciones del seguro médico básico sobre los honorarios de las camas de hospitalización

1. Cargos por cama para pacientes hospitalizados en salas generales: no superiores a los cargos por cama en una habitación Clase C para cuatro o más personas.

2. La tarifa de la cama para pacientes hospitalizados para aislamiento estéril y rescate de pacientes críticos no será mayor que la tarifa para la cama en la unidad de cuidados intensivos; sin embargo, la tarifa para la cama para pacientes hospitalizados en salas de flujo laminar que cumplan con las regulaciones básicas del seguro médico no será mayor que la tarifa para la cama; .

3． La tarifa de la cama para visitas ambulatorias (de emergencia) no será superior a la tarifa de la cama para una habitación Clase C con más de seis personas. Normas sobre traslado de tratamiento Si un asegurado necesita ser trasladado a un hospital para recibir tratamiento en la ciudad debido a su condición, el médico tratante del hospital donde es atendido deberá proporcionar un resumen del historial médico, enviar los motivos de la transferencia y completar el "Formulario de registro de transferencia de seguro médico básico para empleados de Guangzhou" (por duplicado), firmado por una persona superior al médico jefe adjunto o director de departamento, revisado y sellado por el departamento médico del hospital, y reportado a la agencia municipal de seguro médico para su archivo.

Si los casos urgentes o críticos necesitan ser transferidos a un hospital con urgencia, pueden ser transferidos primero dentro de los 3 días hábiles, el hospital transferido acudirá a la agencia de seguro médico municipal para completar los trámites de registro de traslado de acuerdo con la normativa. (Consulte el diagrama de flujo para obtener más detalles)

El estándar de pago mínimo para el fondo de coordinación de gastos médicos básicos para proyectos ambulatorios específicos se basa en el salario anual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior, y el salario acumulado El salario anual para todo el año es del 10% para empleados activos y del 7% para jubilados. El estándar de pago mínimo del fondo de coordinación de gastos médicos básicos de hospitalización se basa en el salario promedio anual de los empleados de esta ciudad en el año anterior, y cada hospitalización se determina de acuerdo con los siguientes estándares:

Provisiones para disfrutar Beneficios del seguro médico básico

1. Si el empleador y sus empleados participan en el seguro médico básico de conformidad con la normativa y pagan las primas a tiempo, los empleados disfrutarán de los beneficios correspondientes del seguro médico básico a partir del mes siguiente al pago.

2. El alcance de los medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance y los estándares de las instalaciones de servicios médicos y las medidas de gestión correspondientes del seguro médico básico se implementarán de acuerdo con las reglamentaciones nacionales, provinciales y municipales pertinentes.

3． Pago de gastos médicos hospitalarios. Si los gastos médicos de cada hospitalización no exceden el estándar de pago mínimo del fondo unificado, serán pagados desde una cuenta personal o por el propio individuo.

(1) Ratio de pago. Por los gastos médicos de hospitalización correspondientes al estándar mínimo de pago y dentro del límite máximo de pago del fondo unificado, el fondo unificado pagará según la siguiente proporción:

(2) Gastos médicos correspondientes al límite máximo de pago del fondo unificado se puede pagar a través de enfermedades importantes. Se pueden utilizar subsidios médicos, subsidios médicos para funcionarios, seguros médicos comerciales, seguros médicos mutuos para empleados y asistencia médica social para resolver el problema. El límite máximo para que el fondo general pague los gastos médicos básicos para artículos específicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios para personas aseguradas. El monto máximo para los gastos médicos básicos para ciertos artículos para clínicas para pacientes hospitalizados y ambulatorios que debe pagar el fondo común general para personas aseguradas. El monto acumulado anual es 4 veces el salario promedio anual de los empleados de esta ciudad en el año anterior. El fondo de asistencia médica para enfermedades críticas se activa cuando los gastos médicos acumulados anuales para artículos específicos de asistencia médica para pacientes hospitalizados y ambulatorios exceden el límite. Si el monto excede de 0 a 100.000 yuanes, se pagará el 90% del subsidio médico por enfermedad crítica, y el individuo pagará el 10% si el monto excede de 100.000 yuanes a 150.000 yuanes, se pagará el 95% del subsidio médico por enfermedad crítica; , y el 5% será pagado por el particular. El límite máximo de pago para subsidios médicos por enfermedades críticas es de 150.000 yuanes.

Reglamento sobre la dispensación y compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas. Después de que el asegurado acude a la clínica ambulatoria del hospital para recibir tratamiento médico, puede tener una receta firmada por el médico tratante y sellada por el hospital. y vaya a una farmacia minorista designada para dispensar el medicamento. Cuando utilice una tarjeta de seguro médico para comprar medicamentos de venta libre dentro del alcance de la atención médica básica en farmacias minoristas designadas, el costo se deducirá de la cuenta personal. Si la cuenta personal no alcanza para pagar, el asegurado deberá pagar de su bolsillo. Normativa sobre tratamientos médicos en otros lugares

1. Para los asegurados que estén destinados permanentemente en el país y trabajen en otros lugares o que se jubilen y se instalen en otros lugares, el empleador deberá realizar los trámites de confirmación ante la agencia gestora del servicio municipal de seguros médicos, y el monto de su cuenta personal será se devolverá a la persona, que se utilizará para pagar los gastos generales de enfermedad ambulatoria. Cuando el asegurado se enferme, podrá acudir al hospital público local para recibir tratamiento médico y cubrir los gastos médicos de hospitalización (incluida la estancia de emergencia en el hospital); observación) son adelantados por el individuo con antelación, y si son pagados con cargo al fondo de coordinación de gastos médicos básicos, podrá presentar copia de la historia clínica de hospitalización, relación detallada de gastos médicos y comprobante de pago de los gastos médicos. serán resumidos por las unidades aseguradas y reembolsados ​​a la agencia municipal de seguros médicos de acuerdo con la normativa

2. Cuando los asegurados enferman mientras viajan, estudian o visitan a familiares en otros lugares (excepto Hong Kong, Macao y Taiwán), pueden acudir a los hospitales públicos locales para recibir tratamiento médico y los gastos médicos ambulatorios serán pagados por los asegurados. personalmente. Los gastos médicos de hospitalización (incluida la hospitalización de emergencia para observación), que son pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico, serán resumidos por el empleador y presentados a la agencia municipal de seguro médico con una copia del historial médico de hospitalización, una descripción detallada listado de gastos médicos y recibo de pago de gastos médicos ¿Reembolso según normativa?

3. Si el personal asegurado que se jubila y se radica en el extranjero regresa temporalmente al país para recibir tratamiento médico, buscará tratamiento médico en hospitales de esta ciudad y disfrutará de los beneficios correspondientes del seguro médico básico de acuerdo con la reglamentación. Procedimientos para que los jubilados que se hayan establecido en otros lugares para elegir instituciones médicas designadas Los jubilados que se hayan establecido en otros lugares deberán completar el "Formulario de Solicitud de Tratamiento Médico en Instituciones Médicas Designadas en Otros Lugares" de acuerdo con el principio de buscar tratamiento médico cercano. y presentarlo a la agencia de seguro médico municipal para su aprobación y presentación antes de que puedan ser reconocidos. Busque tratamiento médico en una institución médica externa.