Estrategias de tratamiento para la comunicación interventricular cardíaca

Este artículo proporciona una discusión relativamente completa de las estrategias de tratamiento para la comunicación interventricular desde una perspectiva profesional, que es de gran valor de referencia para pacientes y padres. La comunicación interventricular es la malformación cardíaca congénita más común. Cómo tratarla y cuándo tratarla están relacionados con la felicidad de muchos pacientes a lo largo de su vida. La gran mayoría de los defectos del tabique ventricular requieren tratamiento quirúrgico, y sólo los defectos del tabique ventricular muscular pueden bloquearse mediante intervención.

La comunicación interventricular se refiere al subdesarrollo embrionario del tabique ventricular, lo que resulta en una comunicación anormal y un cortocircuito de izquierda a derecha a nivel ventricular. La comunicación interventricular es el tipo más común de cardiopatía congénita. Un defecto del tabique interventricular puede existir solo o como parte de una malformación cardíaca compleja.

La comunicación interventricular supone alrededor del 20% del número total de cardiopatías congénitas. Puede existir sola o coexistir con otras malformaciones. El defecto oscila entre 0,1 y 3 cm, siendo el defecto más grande en la parte membranosa y más pequeño en la parte muscular. Esta última también se denomina enfermedad de Roger. Si el defecto mide menos de 0,5 cm, el flujo de la derivación es pequeño y normalmente no hay síntomas clínicos. En pacientes con defectos pequeños, el ventrículo derecho está principalmente agrandado, mientras que en pacientes con defectos grandes, el ventrículo izquierdo está significativamente agrandado en comparación con el ventrículo derecho.

Síntomas y signos

Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha a nivel ventricular y la cantidad de cortocircuito depende del tamaño del defecto. En pacientes con defectos grandes, el flujo sanguíneo en la circulación pulmonar aumenta significativamente. Después de fluir hacia la aurícula y el ventrículo izquierdos, fluye hacia el ventrículo derecho a través del orificio defectuoso a nivel ventricular y, como resultado, ingresa a la circulación pulmonar. La carga en los ventrículos izquierdo y derecho aumenta, los ventrículos izquierdo y derecho se agrandan y el flujo sanguíneo en la circulación pulmonar aumenta. Como resultado, la presión de la arteria pulmonar aumenta, la carga sistólica del ventrículo derecho también aumenta y finalmente ingresa a la arteria pulmonar obstructiva. etapa de hipertensión, donde puede ocurrir una derivación bidireccional o de derecha a izquierda.

Síntomas

El defecto es pequeño y puede ser asintomático. Para aquellos con defectos grandes, los síntomas aparecerán temprano y evidentemente, afectando el desarrollo. Hay palpitaciones, asma, fatiga y susceptibilidad a infecciones pulmonares. En casos graves puede producirse insuficiencia cardíaca. Cuando hay hipertensión pulmonar evidente, puede producirse cianosis y esta enfermedad es propensa a la endocarditis infecciosa.

Signos

El pulso apical aumenta y se desplaza hacia la parte inferior izquierda, y el límite del corazón se expande hacia la parte inferior izquierda. Los signos típicos son un soplo sistólico áspero de grado 4-5 en el corazón. Espacio intercostal III-IV en el borde esternal izquierdo, conducido a la zona precordial, acompañado de temblor sistólico fino. Si el flujo de la derivación es grande, puede haber un soplo diastólico funcional en el vértice. El segundo sonido de la válvula pulmonar es hiperactivo y partido. En la hipertensión pulmonar grave, hay un soplo diastólico causado por una insuficiencia relativa de la válvula pulmonar en el área de la válvula pulmonar, y el soplo sistólico causado por el defecto del tabique original puede debilitarse o desaparecer.

Examen de diagnóstico

Examen de rayos X

Para defectos moderados o superiores, la sombra del corazón está ligeramente a moderadamente agrandada, el borde izquierdo del corazón se extiende hasta el hacia la izquierda y hacia abajo, y la arteria pulmonar es cónica. Abultamiento, el nódulo aórtico se vuelve más pequeño, congestión hiliar. En la hipertensión pulmonar obstructiva grave, el agrandamiento de la sombra del corazón no es obvio. La arteria pulmonar derecha es gruesa, la mutación distal es pequeña, las ramas tienen forma de cola de rata y la textura periférica del campo pulmonar es escasa.

Examen del corazón

A menudo se observa un ligero bulto en el precordio. Se puede palpar temblor sistólico en el 3.º y 4.º espacio intercostal en el borde esternal izquierdo, y en los defectos infundibulares altos se pueden escuchar soplos holosistólicos de grado III a IV, el temblor y el soplo se localizan en el 2.º espacio intercostal. El segundo sonido se eleva en el área de la válvula pulmonar. En pacientes con un gran volumen de derivación, todavía se puede escuchar un suave soplo mesodiastólico funcional en el ápex. En los casos en que el flujo de la derivación se reduce debido a la hipertensión pulmonar, el soplo sistólico se reduce gradualmente o incluso desaparece, mientras que el segundo ruido en el área de la válvula pulmonar aumenta significativamente y se divide, y puede ir acompañado de un soplo diastólico de insuficiencia de la válvula pulmonar.

Examen con electrocardiograma

El pequeño defecto indica normalidad o el eje eléctrico se desvía hacia la izquierda. Los defectos más grandes pueden mostrar alto voltaje del ventrículo izquierdo, hipertrofia o hipertrofia ventricular izquierda y derecha a medida que aumentan el volumen de la derivación y la presión de la arteria pulmonar. La hipertensión pulmonar grave muestra hipertrofia o tensión del corazón derecho. 1. Radiografía: si el defecto es pequeño, la sombra del corazón permanecerá sin cambios. Cuando el defecto es moderadamente grande, la sombra del corazón aumenta en diversos grados, principalmente en el ventrículo derecho. En pacientes con defectos grandes, los ventrículos izquierdo y derecho están agrandados, el tronco pulmonar está abultado y la sombra de los vasos pulmonares aumenta. En la hipertensión pulmonar grave, la zona lateral fuera del pulmón está clara.

Ecocardiografía

Los diámetros internos de la aurícula izquierda, los ventrículos izquierdo y derecho están aumentados y el eco septal interventricular tiene interrupciones continuas en la ecografía Doppler: desde el ventrículo derecho defectuoso hasta el defecto. y el seguimiento de la superficie del ventrículo izquierdo permite una detección profunda de la turbulencia máxima.

Cateterismo cardíaco

El contenido de oxígeno en sangre a nivel del ventrículo derecho es más de un 0,9% mayor que el volumen de la aurícula derecha. En ocasiones, el catéter puede llegar al ventrículo izquierdo a través del. defecto. Dependiendo de la magnitud de la derivación, la presión de la arteria pulmonar o del ventrículo derecho aumenta en diversos grados.

Plan de tratamiento

Tratamiento médico

Prevenir y tratar principalmente la endocarditis infecciosa, la infección pulmonar y la insuficiencia cardíaca.

Tratamiento quirúrgico

Los defectos del tabique interventricular pequeños generalmente son asintomáticos y los defectos se reducen con la edad. Algunas personas creen que alrededor del 25% pueden cerrarse de forma natural. Uno o dos meses después del nacimiento de un niño con un defecto grande, el niño desarrollará dificultad para respirar, sudoración excesiva, aumento lento de peso y tez pálida. Los niños suelen tener infecciones respiratorias y son susceptibles a la neumonía. A la auscultación se puede escuchar un soplo. El diagnóstico se puede realizar mediante ecografía Doppler color cardíaca.

(1) Las indicaciones de la cirugía se pueden resumir en las siguientes situaciones.

1. Para defectos pequeños que no requieren cirugía pero son asintomáticos o tienen defectos cerrados progresivamente y los síntomas se alivian gradualmente, no se realizará cirugía temporalmente y se realizará observación.

2. El tamaño del defecto en la cirugía electiva varía de pequeño a mediano, los síntomas son leves, no hay hipertensión pulmonar y el flujo sanguíneo pulmonar: el flujo sanguíneo corporal es aproximadamente 2:1. Durante el seguimiento, si el soplo cardíaco, el electrocardiograma y la radiografía de tórax muestran pocos cambios, se puede esperar hasta el preescolar para la cirugía si durante el período de observación la presión de la arteria pulmonar aumenta, el soplo cardíaco se acorta y la diastólica; El soplo en la zona apical disminuye o desaparece, se debe realizar una cirugía temprana.

3. La cirugía temprana en bebés y niños pequeños con comunicación interventricular grande tiene síntomas graves, proliferación de células endoteliales vasculares pulmonares, cambios estructurales y obstrucción del crecimiento de los vasos sanguíneos pulmonares, por ejemplo. se repara quirúrgicamente en 8 meses, la cirugía Los cambios en los vasos sanguíneos pulmonares se pueden restaurar en el próximo año y crecerán nuevos vasos sanguíneos. Sin embargo, los bebés que se sometieron a una cirugía con bisturí a los 9 meses o más todavía tenían aumentos persistentes en la resistencia vascular pulmonar después de la cirugía, lo que sugiere que la hipertrofia y la extensión de la capa de músculo vascular pulmonar a la periferia y la hiperplasia de la íntima tampoco han degenerado por completo. un límite al crecimiento de los vasos sanguíneos. Sin embargo, algunos autores señalaron que el aumento de la resistencia vascular pulmonar sostenida postoperatoria sólo ocurre en niños que son operados después de los dos años de edad.

Kirklin et al. creen que si la cirugía se realiza dentro de los 2 años de edad, incluso la hipertensión pulmonar muy grave puede volver a la normalidad o casi a la normalidad, mientras que el 50% de los pacientes que se someten a cirugía antes de los 2 años de edad; Seguirá teniendo hipertensión pulmonar constante. Ching et al. y Bonchek et al. también señalaron que el 25% de los pacientes sometidos a cirugía mayores de 2 años todavía presentaban lesiones obstructivas vasculares pulmonares entre 2 y 11 años después de la cirugía. que fueron operados antes de los 2 años de edad. Por lo tanto, la cirugía dentro de los 2 años de edad puede prevenir la enfermedad obstructiva vascular pulmonar. Para comprender el momento, se requiere una observación estrecha y un cateterismo cardíaco repetido. Sin embargo, cuanto más joven es la edad, mayor es la tasa de mortalidad quirúrgica. Si se trata de una cirugía electiva, generalmente no se realiza en bebés de 3 meses hasta que la comunicación interventricular se cierre o se reduzca por sí sola.

4. Para la cirugía de emergencia de recién nacidos o bebés con comunicación interventricular grande, derivaciones grandes, insuficiencia cardíaca refractaria potencialmente mortal e insuficiencia pulmonar, y para quienes la terapia médica activa es ineficaz, se deben crear las condiciones para la cirugía. , incluso dentro de los 3 meses posteriores al parto. Se puede considerar hacer sonar la arteria pulmonar para salvar vidas. Este tipo de cirugía rara vez se realiza en la actualidad y es más probable que se realice una cirugía de reparación. Sin embargo, uno debe estar técnicamente preparado para reparar otras deformidades combinadas al mismo tiempo.

Según la opinión de Kirklin, sólo hay dos tipos de defectos del tabique interventricular grandes que requieren que la arteria pulmonar suene primero: defectos del tabique interventricular múltiples dispersos en los haces septales o en la parte anterior del tabique, así como defectos del tabique el otro es un defecto del tabique interventricular grande, similar a un yeso interauricular, con las cuerdas tendinosas tricúspides sobre el tabique interventricular, el anillo de la válvula tricúspide a caballo entre los dos ventrículos y las cuerdas tendinosas de la válvula tricúspide también se pueden unir al lado izquierdo de; el tabique. El ventrículo derecho suele estar subdesarrollado.

(2) Contraindicaciones para la cirugía

① La cianosis está presente en la historia clínica, especialmente cuando se encuentra en reposo, observándose cortocircuito inverso, principalmente de derecha a izquierda;

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② Durante el examen físico no se palpa temblor en el precordio y el soplo sistólico es corto y suave.

③ La radiografía de tórax muestra que el segmento de la arteria pulmonar está; obviamente prominente, pero los pulmones no están congestionados; aquellos cuyo ventrículo izquierdo no es grande o no está cerca de lo normal;

④El examen del electrocardiograma muestra que el eje eléctrico se ha desviado hacia la derecha y las derivaciones precordiales derechas muestran una derecha típica. hipertrofia ventricular y ondas R grandes con muescas, mientras que el ventrículo izquierdo La onda Q en el cable anterior desaparece, el voltaje de la onda R es más bajo de lo normal y la onda S es profunda

⑤ Examen de cateterismo del corazón derecho; confirma que la derivación es de derecha a izquierda y que la resistencia vascular pulmonar es superior a 10 madera/m2.

La cirugía no debe realizarse en ninguna de las situaciones anteriores, de lo contrario el paciente podría no sobrevivir a la cirugía y la esperanza de vida postoperatoria será más corta que la de aquellos sin cirugía.

Métodos quirúrgicos:

1. Reparación de la comunicación interventricular.

2. El tratamiento intervencionista se limita a la comunicación interventricular muscular y al conducto arterioso persistente.

Incisión quirúrgica:

(1) Incisión convencional

1 Incisión esternal en la línea media, la incisión en la piel se ubica en el medio del pecho, aproximadamente de 20 a 25 cm. de largo y el esternón está Si todos están divididos, la incisión es propensa a licuarse o infectarse después de la cirugía, y la cicatrización de la herida es deficiente, dejando deformidades como cicatrices y pechugas de pollo.

(2) Incisión pequeña

La incisión pequeña mínimamente invasiva se refiere a la longitud de la incisión quirúrgica de 6 a 10 cm, que se encuentra en una parte relativamente oculta del tórax.

1 Pequeña incisión debajo de la axila derecha: Tome la línea que conecta la segunda intersección intercostal de la línea axilar media derecha y la quinta intersección intercostal de la línea axilar anterior y realice una incisión de 5-9 cm. La longitud depende de. edad y altura. Se insertan cuatro costillas en el pecho, por lo que hay menos daño muscular a través del abordaje torácico.

Se utiliza generalmente en niños menores de 15 años, cuyo pecho es relativamente pequeño. Las costillas tienen buena elasticidad y pueden completar de forma segura algunas operaciones de corrección de malformaciones cardíacas congénitas simples, como la reparación de la comunicación interauricular y la comunicación interventricular. También puede realizar cirugías como cirugía cardíaca triauricular, drenaje de venas pulmonares ectópicas, reparación de insuficiencia de la válvula mitral y reemplazo valvular.

En niños con hipertensión pulmonar grave que tienen hipoplasia pulmonar o infección pulmonar y que tienen menos de 4 meses de edad, tetralogía de Fallot y otras cardiopatías congénitas complejas con desarrollo vascular pulmonar extremadamente deficiente, no se debe realizar esta incisión. utilizado en niños con deformidades o diagnóstico preoperatorio poco claro.

2 Incisión anterolateral derecha: se realiza una incisión en forma de arco desde la axila hasta la quinta costilla a lo largo de la línea medioclavicular, de aproximadamente 8 a 12 cm de largo. En las mujeres, se realiza una incisión en la piel a lo largo del borde inferior. de la mama, entre el músculo serrato anterior y el músculo pectoral mayor. Realice una incisión intercostal y entre en el tórax a través del tercer o cuarto espacio intercostal.

Las indicaciones son las mismas que antes. En los adultos, el tórax es relativamente grande, tiene poca elasticidad y tiene un campo quirúrgico profundo. Generalmente se debe utilizar una incisión anterolateral.

3 pequeñas incisiones en la parte inferior del esternón

La incisión en la piel se ubica desde la mitad media e inferior del esternón hasta debajo de la apófisis xifoides. La incisión mide aproximadamente de 7 a 10 cm. de largo, y se divide la mitad media e inferior del esternón 3. Si se revela dificultad, la toracotomía se puede extender hacia arriba si es necesario, lo cual es relativamente seguro. Esta incisión tiene pequeñas heridas, menos sangrado y la estabilidad del tórax no se destruye por completo, lo que favorece la recuperación de la función respiratoria después de la cirugía.

La pequeña incisión subesternal es adecuada para reparar comunicaciones interauriculares y comunicaciones interventriculares. También puede realizar cirugías como cirugía cardíaca triauricular, drenaje de venas pulmonares ectópicas, reparación de insuficiencia de la válvula mitral y reemplazo valvular.

En resumen, las características de la cirugía de pequeña incisión son hermosa incisión, buen ocultamiento, pequeño trauma, menos sangrado, rápida recuperación, buena cicatrización, menos deformidad, bajo costo, etc. Sin embargo, para pacientes con condiciones complejas u obesidad y adultos con senos planos deben tomar decisiones cuidadosas según su condición y el consejo del médico.

Tratamiento postoperatorio

① Aquellos que tienen hipertensión pulmonar evidente antes de la cirugía, deben continuar usando el respirador hasta la mañana siguiente después de la cirugía si aún no se les puede quitar el respirador. 48 horas después de la cirugía, se les debe realizar una traqueotomía en lugar de una intubación endotraqueal.

②Los pacientes con hipertensión pulmonar a menudo tienen inestabilidad circulatoria postoperatoria y necesitan usar medicamentos inotrópicos para mantener la presión arterial.

③ Para pacientes con bloqueo auriculoventricular III° después de la cirugía, se debe garantizar la eficiencia de la estimulación. En algunos casos, el haz de conducción se daña transitoriamente y la función de conducción se restaurará automáticamente en unos pocos días.

El efecto de la cirugía

① depende de la gravedad del estado del paciente, el estadio de la enfermedad, la perfección de la cirugía y el tratamiento postoperatorio adecuado. Para los pacientes sin hipertensión pulmonar evidente, la tasa de mortalidad operatoria está dentro del 1%.

②Para aquellos que tienen lesiones vasculares pulmonares secundarias graves antes de la cirugía, la incidencia de complicaciones del sistema respiratorio y circulatorio después de la cirugía es alta y la tasa de mortalidad también aumenta significativamente. El estado de recuperación depende del grado de enfermedad pulmonar. lesiones vasculares. Si la enfermedad se ha vuelto irreversible, el pronóstico es malo.

Complicaciones

(1) Endocarditis infecciosa

Es poco común en bebés menores de 1 año. Entre un grupo de pacientes de Corone et al., la tasa de incidencia más alta se produjo entre los de 15 a 29 años. En términos generales, cuanto mayor sea el tiempo de supervivencia, mayores serán las posibilidades de desarrollar endocarditis infecciosa. Según las estadísticas de la literatura, la tasa de incidencia es del 25% al ​​40%. Sin embargo, desde el uso generalizado de antibióticos y quimioterapia, la tasa de incidencia se ha reducido considerablemente, de aproximadamente el 5 al 6%, hasta tan solo el 2 al 3,7%. Sin embargo, la tasa de incidencia anual entre los pacientes sigue siendo del 0,15% al ​​0,3%.

(2) Insuficiencia valvular aórtica

Si la comunicación interventricular se encuentra debajo del tracto de salida del ventrículo derecho y la cresta supraventricular, es probable que vaya acompañada de insuficiencia valvular aórtica. Nodas reporta una incidencia del 4,6% y Tatsuno reporta un 8,2%. Hay dos razones para la insuficiencia: ① El defecto está ubicado inmediatamente debajo del anillo de la válvula aórtica y el anillo de la válvula carece de soporte suficiente.

Cuando la derivación de alta velocidad circula de izquierda a derecha, tira de las valvas de la válvula aórtica hacia abajo, primero las alarga y luego las prolapsa, provocando insuficiencia. Si el defecto no se repara a tiempo, la insuficiencia irá empeorando progresivamente. ②Los bordes de algunos defectos se engrosan, organizan y encogen, e incluso forman bandas fibrosas que tiran de la válvula aórtica y causan insuficiencia.

(3) Bloqueo de la conducción

La fibrosis secundaria del endocardio en el borde del defecto membranoso comprime los haces de conducción adyacentes, lo que produce un bloqueo de la conducción completo o incompleto.