¿Puedo solicitar un seguro médico para tratamiento de emergencia? ¿Cómo solicitarlo?

Las emergencias de emergencia en las siguientes circunstancias pueden ser reembolsadas:

1. Cualquier persona que acuda a la sala de emergencias para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad repentina distinta de un traumatismo puede disfrutar del reembolso del seguro médico.

2. Si el asegurado acude a urgencias para recibir tratamiento médico por una enfermedad causada por un traumatismo, el departamento de seguro médico del hospital y el médico tratante deben revisar la causa de la lesión para determinar si se trata de un traumatismo. Se puede emitir un formulario de aprobación si el formulario de aprobación de trauma no pasa la revisión, está más allá del alcance del reembolso del seguro médico y el seguro médico no reembolsará los gastos relacionados con el tratamiento de emergencia.

3. Si el asegurado es hospitalizado tras un tratamiento de urgencia por enfermedad crítica, urgente o grave, sus gastos médicos de urgencia que cumplan los requisitos podrán incorporarse a los gastos de hospitalización para su reembolso online.

1. Cómo reembolsar

1. Reembolso directo con tarjeta de seguro médico: si llevo mi tarjeta de seguro médico cuando busco tratamiento médico y uso la tarjeta de seguro médico para registrarse para tratamiento médico, etc., se puede vincular directamente al sistema de seguro médico Según la normativa, cuando el hospital calcula y paga las tarifas, puede liquidar el seguro médico en tiempo real, y nosotros solo debemos pagar las tarifas correspondientes. después de las deducciones.

2. Reembolso fuera de línea: si no trae su tarjeta de seguro social cuando visita a un médico, solo puede realizar el reembolso fuera de línea después del tratamiento. Generalmente, para el seguro fuera de línea, los usuarios deben traer el pago del hospital. factura, lista de tratamientos y registros médicos, certificados de asesoramiento médico y otros materiales, vaya al centro de seguro social local, complete la información requerida y envíela una vez aprobada, el monto del reembolso se liberará automáticamente al. cuenta de tarjeta bancaria vinculada al seguro médico.

2. Proceso de Reembolso

1. Para solicitar el reembolso de gastos médicos ambulatorios y de urgencia, el asegurado deberá traer documentos válidos (DNI, libreta de registro de domicilio, etc.), "Social". "Tarjeta de Seguridad" o "Tarjeta de Seguro Médico", recibos especiales de gastos médicos ambulatorios, recibos especiales de gastos médicos de emergencia, información relevante del historial médico y copias, "Libro de Registro Médico Ambulatorio y de Emergencias", anexos y copias de emergencia (la relación médica es para las personas en esta ciudad que se encuentran en las instituciones médicas designadas de esta ciudad, el seguro médico incurre en gastos médicos). Si se informa que la "Tarjeta de seguro médico" está dañada, también se debe proporcionar un "Formulario de notificación de daños a la tarjeta de seguro médico".

2. Para solicitar el reembolso de los gastos de hospitalización y observación en sala de observación de emergencia, el asegurado deberá presentar recibos especiales de gastos médicos, una lista de gastos médicos durante la hospitalización (lista de gastos médicos en sala de observación de emergencia) y una copia. Documentos, resumen de alta (observación) y copias.

3. Para solicitar el reembolso esporádico de gastos médicos graves ambulatorios, el asegurado deberá presentar recibos especiales de gastos médicos ambulatorios, certificados y copias de diagnóstico de enfermedades, e informes y copias de inspección pertinentes.

4. El asegurado puede encomendar a otros la gestión del mismo en su nombre. El comisionado también deberá traer al momento de la solicitud los documentos válidos suyos y del asegurado (DNI, registro de domicilio, etc.).

3. Alcance del reembolso del seguro médico de emergencia:

La sala de observación de emergencia requiere hospitalización por los siguientes síntomas: traumatismo agudo severo, traumatismo cerebral, fractura, dislocación, laceración, quemadura, agudo repentino. Enfermedad Dolor abdominal, fiebre alta repentina, sangrado repentino, vómitos con sangre, signos de hemorragia interna, diarrea, deshidratación severa, shock, síntomas de convulsiones o pérdida del conocimiento si hay cuerpos extraños en el oído, nariz, faringe, ojos, tráquea. , bronquios y esófago, dolor, enrojecimiento, hinchazón o discapacidad visual aguda, dificultad para respirar, aparición repentina de síntomas, síntomas graves, deterioro rápido después del inicio, intoxicación, ahogamiento, descarga eléctrica, anuria aguda, enfermedad alérgica aguda, sospecha de enfermedad infecciosa grave. y otros considerados potencialmente mortales por el médico tratante o superior Aquellos que deben buscar tratamiento de emergencia.

IV. ¿Cuáles son los procedimientos de reembolso del seguro médico de emergencia?

Los asegurados deben traer el manual de diagnóstico y tratamiento, factura de emergencia, historia clínica de emergencia, certificado de alta (o copia de defunción). certificado) al lugar designado donde ocurrió la emergencia. El departamento de seguro médico del hospital puede completar los procedimientos de reembolso completando el "Formulario de solicitud de reembolso de emergencia".

Consejos: Gastos médicos incurridos cuando el asegurado fallece debido a un rescate de emergencia ineficaz, gastos médicos incurridos durante la transición de la estadía de emergencia a la hospitalización y gastos médicos ambulatorios para el tratamiento de emergencia del asegurado de enfermedades aprobadas. no están incluidos en el alcance general del pago ambulatorio.

V. Ratio de reembolso del seguro médico:

1. Gastos médicos ambulatorios y de emergencia: para empleados activos dentro del año (1 de enero al 31 de diciembre) que cumpla con el alcance del seguro médico básico. Los gastos médicos acumulados superan los 2.000 yuanes.

2. Tasa de liquidación: durante el período del contrato, se reembolsará el 50% de los gastos del personal enviado que excedan los 2000 yuanes, y el individuo pagará el 50% del monto máximo de reembolso para pacientes ambulatorios y de emergencia pagado al enviado; El personal en un año es de 20.000 yuanes.

3. Los asegurados deberán conservar adecuadamente los recibos médicos de tratamiento ambulatorio en los hospitales designados (incluidos los recibos de grandes cantidades e inferiores, el fondo de las recetas, etc.) como comprobante de reembolso de gastos médicos.

Base Legal

"Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Artículo 28 De acuerdo con el catálogo básico de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico , los estándares de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 29 La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.