Tasa de crecimiento razonable de los costos medios anuales de hospitalización

Capítulo 1 Disposiciones Generales

El artículo 1 es para implementar las "Opiniones del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" (Zhongfa [2020] No. 5), garantizar Los derechos e intereses legítimos de los participantes del seguro médico social, salvaguardar la seguridad de los fondos del seguro médico social y promover el desarrollo sostenible del sistema de seguro social, según las "Dictamenes Rectores de la Oficina General del Consejo de Estado para una mayor profundización de la reforma de los métodos de pago del seguro médico básico" (emitido por el Consejo de Estado [2017] 55) En el espíritu del "Aviso de la Oficina de la Administración Nacional de Seguridad Médica sobre la emisión de los puntos regionales Método Presupuesto total y plan de trabajo piloto para el pago por puntos de enfermedad "(Seguro médico Banfa [2020] No. 45), combinado con la situación real de nuestra ciudad, el "Método de puntos regionales del seguro médico básico municipal de Liaoyuan Presupuesto total y enfermedad- Medidas de Implementación de Pago Basado (DIP) (Prueba)" (en adelante, las "Medidas").

Artículo 2 El término "presupuesto total regional basado en puntos y pago basado en enfermedad (DIP)" como se menciona en las "Medidas" se refiere a la premisa de que el departamento de seguridad médica del distrito coordinador controle el presupuesto total. del fondo de seguro médico básico A continuación, se cuantifican los gastos médicos incurridos por los casos hospitalizados admitidos en instituciones médicas designadas durante el período de liquidación, y se determinan las puntuaciones y precios unitarios de las puntuaciones para las instituciones médicas designadas para participar en la liquidación. Sobre esta base, los gastos de hospitalización del seguro médico básico se calculan en cada institución médica designada. Liquidación y distribución entre instituciones.

Artículo 3 Los gastos médicos totales incurridos por los participantes del seguro médico que están hospitalizados en instituciones médicas designadas serán administrados por la agencia de seguro médico de acuerdo con "gestión del presupuesto, control del monto total, asignación de categoría de enfermedad, presupuesto mensual". liquidación y liquidación anual". Según el principio, la liquidación con las instituciones médicas designadas se llevará a cabo mediante el método "DIP".

Artículo 4: Estas Medidas se aplicarán a la liquidación de los gastos de hospitalización incurridos por los participantes del seguro médico básico de empleados y del seguro médico básico de residentes urbanos y rurales entre agencias de seguros médicos e instituciones médicas designadas en la región.

Capítulo 2: Establecimiento del Catálogo Maestro de Enfermedades DIP

Artículo 5: Establecimiento del Catálogo Maestro de Enfermedades DIP. El tipo de enfermedad mencionado en las "Medidas" se refiere a la combinación del nombre diagnóstico principal de la enfermedad y el código de cirugía y operación. El catálogo principal utiliza un método estandarizado formado por big data para condensar las características únicas de las enfermedades y los métodos de tratamiento, reflejar las reglas generales de diagnóstico y tratamiento, formar categorías centrales de enfermedades y categorías integrales de enfermedades basadas en la convergencia del número de casos, y utilice características de datos únicas Agregadas capa por capa para formar un directorio jerárquico. Las enfermedades cuyo número de casos excede el valor crítico (15 casos) se incluyen directamente en el catálogo principal del DIP como casos de enfermedades centrales cuyo número de casos de enfermedad está por debajo del valor crítico (15 casos) no se incluyen en el grupo y se dividen en; Los grupos de tratamiento conservador según diferentes métodos de tratamiento, el grupo de operación de diagnóstico, el grupo de operación terapéutica y el grupo de operación relacionada una vez más convergieron y agruparon en grupos, formando una categoría de enfermedad integral que se incluyó en el catálogo principal de DIP.

Artículo 6: Creación de directorios auxiliares. El catálogo auxiliar utiliza big data para extraer características específicas de diagnóstico, tratamiento, normas de comportamiento, etc., corrige el consumo de recursos causado por la gravedad de la enfermedad clínica, complicaciones/comorbilidades y normas de comportamiento médico, y ajusta objetivamente el costo de los servicios médicos y calcula Pagos, que complementan el directorio de inicio. Sobre la base de los tipos de enfermedades centrales y los tipos de enfermedades integrales, las "Medidas", para que la agrupación sea más razonable, cuando la dispersión de costos de los casos incluidos es alta y las diferencias individuales son grandes, la duración de la hospitalización o la edad de el paciente se utilizará como dimensión divisoria. El catálogo auxiliar permite una mayor subdivisión de categorías de enfermedades.

Capítulo 3 Determinación de las puntuaciones del tipo de enfermedad

Artículo 7 Determinación de las puntuaciones estándar del tipo de enfermedad. Según el costo promedio de hospitalización de todos los casos, el puntaje de referencia se establece en 100 puntos. El puntaje estándar de la enfermedad se determina en función de la relación proporcional entre el costo promedio histórico de cada institución médica designada y el costo de referencia. La fórmula es: RWi estándar = mi /M×100 M: coste medio de todos los casos. mi: El costo de hospitalización promedio histórico de los casos dentro de la i-ésima combinación de enfermedades (puede determinarse mediante el promedio ponderado de 3 años de datos anteriores).

Artículo 8 Determinación de los puntos de valoración de enfermedades. La puntuación de precios de una enfermedad se determina combinando la puntuación estándar de la enfermedad con cada coeficiente de ajuste. La puntuación de precios de una enfermedad específica i es RW. La fórmula de cálculo es la siguiente: precio de RWi = estándar de RWi × coeficiente de grado de institución médica i nivel × coeficiente de evaluación de institución médica i hospital × coeficiente de enfermedad clave i (coeficiente de enfermedad de experto externo, coeficiente de ajuste de enfermedad de tecnología médica de alta precisión)

Capítulo 4 Establecimiento de los coeficientes de puntuación de la enfermedad

Artículo 9 Coeficientes de calificación de las instituciones médicas.

Para una sola enfermedad, los recursos médicos consumidos por los hospitales en diferentes niveles serán significativamente diferentes y no pueden tratarse indiscriminadamente utilizando una relación múltiple unificada. Deben ajustarse mediante el coeficiente de grado institucional basado en la puntuación estándar de una sola enfermedad. . El nivel de instituciones médicas se divide en tres niveles: nivel tres, nivel dos, nivel uno e inferiores (no divididos en A y B, etc.) según el nivel confirmado por el departamento de salud. El coeficiente de instituciones médicas en cada nivel. para una sola enfermedad se basa en el nivel de instituciones médicas en cada nivel en los tres años anteriores. El costo promedio ponderado de la enfermedad se determina por la relación del costo promedio de todos los casos de la enfermedad. Cuando el desarrollo de nuevas tecnologías médicas, nuevos proyectos y el uso de nuevos materiales y nuevos medicamentos especiales conduzcan a cambios significativos en los gastos médicos para algunas enfermedades y los datos históricos no puedan representar el nivel de consumo actual de recursos médicos, la Oficina Municipal de Seguridad Médica puede organizar demostraciones de expertos y, basándose en las condiciones reales, las puntuaciones y coeficientes estándar de las enfermedades se ajustarán de manera oportuna según la situación.

Artículo 10 Coeficiente de evaluación de las instituciones médicas. (1) Indicadores de evaluación: las agencias de seguros médicos y las instituciones médicas designadas han establecido temporalmente tres indicadores de evaluación DIP para la liquidación de fin de año de los fondos del seguro médico, que incluyen: tasa de crecimiento de costos promedio, tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida y la proporción de gastos en el catálogo de seguros médicos de los asegurados y otros tres indicadores, en la práctica, el departamento de seguridad médica puede ajustarlos, aumentarlos o disminuirlos dinámicamente según las necesidades mediante consultas con las instituciones médicas designadas; 1. Tasa de crecimiento de los costes medios de hospitalización. Costo promedio de hospitalización = costo total de hospitalización de los pacientes dados de alta durante el período de liquidación ÷ número total de pacientes dados de alta durante el período de liquidación tasa de crecimiento del costo promedio de hospitalización = [(costo promedio de hospitalización durante el período de liquidación - costo promedio de hospitalización en el mismo período del año pasado; ) ÷ año anterior Costo promedio de hospitalización durante el mismo período] × 100% índice de tasa de crecimiento de costo promedio = (tasa de crecimiento de costo promedio para hospitales del mismo nivel durante el período de liquidación + 2) ÷ (tasa de crecimiento de costo promedio para este hospital durante el mismo período; el período de liquidación + 2). 2. Tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida. Tasa de hospitalización repetida = [(Número total de altas durante el período de liquidación - Número total de altas durante el período de liquidación + 1) ÷ Número total de altas durante el período de liquidación] × 100% tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida = [(Hospitalización repetida; tasa durante el período de liquidación - Superior Tasa de hospitalización repetida en el mismo período del año) ÷ Tasa de hospitalización repetida en el mismo período del año pasado] tasa +2). 3. Proporción de gastos en el catálogo de seguros médicos. La proporción de gastos en el catálogo de seguro médico = los gastos en el catálogo de seguro médico para pacientes dados de alta durante el período de liquidación ÷ los gastos médicos totales de los pacientes dados de alta durante el período de liquidación × 100% la proporción de gastos en el catálogo de seguro médico = la proporción de los gastos de seguro médico de esta institución médica durante el período de liquidación ÷ el mismo período de liquidación La proporción de los gastos promedio de seguro médico en hospitales de nivel de grado. El total de gastos médicos de pacientes dados de alta no incluye servicios médicos especiales, insumos médicos, gastos de diagnóstico y tratamiento fuera de las regulaciones o convenios nacionales, gastos de medicamentos, etc. elegidos voluntariamente por el paciente.) (2) Coeficiente de evaluación: La tasa de crecimiento de costos promedio, la tasa de crecimiento de la tasa de hospitalización repetida y la proporción de gastos en el catálogo de seguro médico de las personas aseguradas se incluyen en el coeficiente de evaluación en una proporción de 3:3:4. La fórmula es: coeficiente de evaluación = (índice de tasa de crecimiento de costos promedio × 30%) + (índice de tasa de crecimiento de tasa de hospitalización repetida × 30%) + (índice de proporción de gastos del catálogo de seguros médicos × 40%). Si el año pasado el servicio de seguro médico del hospital designado fue inferior a un año o el número de altas fue 0, el coeficiente de valoración del hospital concertado este año será 1.

Artículo 11: El coeficiente de tipos de enfermedades diagnosticadas y tratadas por expertos externos. Con el fin de aliviar aún más el problema de las "dificultades y costosos tratamientos médicos" para los asegurados que buscan tratamiento médico en otros lugares, y reducir efectivamente la carga financiera de los pacientes médicos, para que las personas puedan disfrutar de servicios médicos eficientes y de alta calidad en sus puertas. , se pueden contratar expertos externos para brindar servicios locales de diagnóstico y tratamiento Implementar una política de pago preferencial para los fondos del seguro médico y establecer un coeficiente de ajuste de incentivos para que los expertos externos diagnostiquen y traten enfermedades.

Artículo 12: Coeficientes de ajuste para tecnologías médicas de alta precisión. Con el fin de apoyar a las instituciones médicas designadas de la ciudad para llevar a cabo proyectos de servicios médicos de "alta precisión", mejorar la competitividad central de la tecnología médica de la ciudad de Liaoyuan y mejorar el sentido de beneficio médico de los asegurados, declaraciones voluntarias de las instituciones médicas, datos del seguro médico. Análisis, amplia solicitud de opiniones y evaluación integral de expertos, establecen el coeficiente de ajuste del incentivo de puntuación correspondiente. Cuando una enfermedad con tecnología médica de alta precisión y una enfermedad diagnosticada y tratada por expertos externos ocurren en el mismo caso, se seleccionará un coeficiente más alto para el cálculo de la puntuación, pero no se otorgará doble recompensa.

Artículo 13: Coeficiente de enfermedades de base. Para implementar aún más el sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento, alentar a las instituciones médicas de base a brindar activamente servicios médicos y a los hospitales de nivel superior a derivar derivaciones a hospitales de base, a fin de facilitar el tratamiento médico de las personas y las enfermedades adecuadas para el diagnóstico y tratamiento en la salud comunitaria. Se pueden seleccionar centros de servicios y centros de salud municipales para unificarlos entre las instituciones médicas de todos los niveles.

Capítulo 5 Regulaciones sobre Otras Enfermedades Especiales y Puntajes

Artículo 14: Enfermedades mentales, rehabilitación médica y tuberculosis que requieren hospitalización de larga duración y tienen costos promedio diarios relativamente estables Para enfermedades similares , el pago se puede realizar en forma de puntos por día-cama, al mismo tiempo, la duración estándar de la estadía para una sola enfermedad se establece en función de la trayectoria clínica y la duración promedio histórica de la estadía, y los puntos se calculan por pasos; -de manera paso a paso. Los casos dentro de los días de hospitalización estándar pueden obtener puntos por día-cama estándar, y la porción que exceda los días de hospitalización estándar se reducirá paso a paso. Es decir: si se exceden los días de hospitalización estándar en menos del 30% (inclusive), la puntuación diaria de la cama de hospital se reducirá en un 30% si se exceden los días de hospitalización estándar entre un 30% y un 50% (inclusive); la puntuación diaria de la cama de hospital se reducirá en un 50%; si se superan los días de hospitalización estándar en más del 50%, la puntuación de los días de cama de hospital se reducirá en un 70%.

Artículo 15: Para mejorar aún más la asignación y el uso de la eficiencia de los recursos médicos y de salud, alentar a las instituciones médicas a mejorar su nivel de gestión, controlar los gastos médicos irrazonables y reducir la carga de los pacientes asegurados, día adecuado diagnóstico y tratamiento diario Las enfermedades tratadas mediante cirugía están incluidas y pagadas según los puntos de enfermedad.

Artículo 16 Para promover la herencia, la innovación y el desarrollo de la medicina tradicional china en nuestra ciudad, aprovechar al máximo el papel único de las ventajas originales de la medicina tradicional china en el mantenimiento y promoción de la salud de las personas, debe guiarse por el valor clínico y brindar servicios con las ventajas y características de la medicina tradicional china. Como enfoque, las enfermedades de la MTC con ventajas obvias, rutas de tratamiento claras y adecuadas para el tratamiento ambulatorio se pueden seleccionar en el rango de pago según los puntos de enfermedad. para que la medicina tradicional china y la medicina occidental puedan tener el mismo efecto y la misma puntuación para la misma enfermedad, para que los pacientes asegurados puedan recibir tratamiento ambulatorio de medicina tradicional china diariamente. Disfrute del tratamiento de hospitalización durante el tratamiento.

Capítulo 6 Cálculo de las puntuaciones de liquidación

Artículo 17 Cálculo de las puntuaciones de liquidación de los casos inscritos. Se incluirán casos si el diagnóstico principal y la cirugía/operación del caso específico coinciden con la definición de enfermedad del catálogo. (1) Si los gastos médicos reales incurridos por los casos inscritos son entre 0,5 veces (inclusive) y 1,5 veces (inclusive) de los gastos de referencia para la enfermedad correspondiente en el catálogo, se considerarán casos regulares y podrán obtener la valoración. puntos por esa enfermedad. (2) Si los gastos médicos reales incurridos por los casos inscritos son inferiores a 0,5 veces los gastos de referencia para la enfermedad correspondiente en el catálogo, se consideran casos de costo ultrabajo la puntuación de liquidación del caso = la corriente del asegurado; Gastos médicos de hospitalización ÷ los gastos de referencia para la enfermedad × Puntos de valor para esta enfermedad. (3) Si los gastos médicos reales incurridos por los casos inscritos son de 1,5 a 2,5 veces (inclusive) superiores a los gastos de referencia para las enfermedades correspondientes en el catálogo, se consideran casos de costo ultraalto. La puntuación de liquidación de este caso = la puntuación de precio de esta enfermedad + [(el costo de hospitalización del caso - el costo de referencia de esta enfermedad × 1,5) ÷ el costo de referencia de esta enfermedad] x la puntuación de precio de esta enfermedad. (4) Para algunos casos con condiciones especiales, condiciones de tratamiento complejas, gran consumo de servicios médicos y gastos médicos que excedan 2,5 veces los gastos de referencia para las enfermedades correspondientes en el catálogo, se implementarán "casos especiales" como casos especiales; Las instituciones médicas designadas las realizarán y se proporcionará seguro médico. El departamento organiza periódicamente a expertos relevantes para revisar y calificar y luego determina razonablemente la puntuación. Después de la revisión: 1. Si el costo de hospitalización razonable del caso es inferior a 2,5 veces (inclusive) del costo de referencia de la enfermedad, la puntuación del caso se calculará con base en la puntuación estándar. 2. El costo de hospitalización razonable del caso; será Si es mayor que 2,5 veces el costo de referencia de la enfermedad, el puntaje de liquidación del caso = los gastos de hospitalización actuales de la persona asegurada × la tasa de puntaje de revisión de expertos ÷ el costo de referencia de la enfermedad × el puntaje de precio de la enfermedad.

Artículo 18 Cálculo de las puntuaciones de liquidación de los casos no incluidos en el grupo. Los casos no incluidos en el grupo todavía se incluyen en el sistema de liquidación de puntuación, y la fórmula de cálculo de la puntuación es la siguiente: Puntuación de liquidación de casos no incluidos en el grupo = Gastos médicos totales incurridos por el asegurado durante la hospitalización actual × 80% ÷ Costo inicial × Puntaje inicial

Artículo 19: Para enfermedades con tratamiento incompleto y sin diagnóstico claro, el puntaje de la enfermedad se determinará con base en los casos que no hayan sido incluidos en el grupo.

Capítulo 7 Gestión Presupuestaria

Artículo 20 Implementar la gestión presupuestaria de los gastos generales del fondo bajo control total. Los fondos del seguro médico básico para los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales se presupuestan y contabilizan por separado. A principios de año, las agencias de seguros médicos de todos los niveles compilan científicamente informes anuales para los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales basándose en el pago real de los fondos del seguro médico en los tres años anteriores, combinados con factores como los cambios en el número de personas aseguradas y estructura de edad, ajustes de políticas, cambios en los niveles de tratamiento y cambios en los niveles de consumo médico. Coordinar el plan presupuestario de gastos del fondo. El plan presupuestario lo prepara la agencia de seguro médico en todos los niveles, y la agencia de seguro médico municipal lo revisará e informará a la Oficina de Finanzas Municipal y a la Oficina de Seguridad Médica Municipal para su aprobación antes de su implementación. La agencia de seguro médico municipal informará periódicamente el estado de implementación a la Oficina de Finanzas Municipal y a la Oficina de Seguridad Médica Municipal.

Artículo 21 La liquidación a mitad de año de los fondos del seguro médico para las agencias de seguro médico y las instituciones médicas designadas se pagará por adelantado mensualmente. Al comienzo del año, el capital de trabajo de un mes se pagará por adelantado en función del promedio mensual del monto total de los fondos realmente pagados a cada institución médica en el año anterior. A partir del segundo mes, la asignación mensual del fondo unificado. El importe se calculará en función de los puntos de precio obtenidos en el mes actual y el precio unitario de los puntos presupuestados en el mes actual. El presupuesto mensual total = el presupuesto total de gastos de hospitalización en la ciudad ese año / 12 el precio unitario del puntaje presupuestario para el mes actual = el presupuesto mensual total / el puntaje total obtenido por todas las instituciones médicas en la ciudad ese mes; el monto del fondo de coordinación de pagos anticipados mensuales = (el puntaje total mensual de precios realizados de las instituciones médicas × el precio unitario del puntaje presupuestario del mes actual – deducción por revisión) × 90%.

Capítulo 8 Liquidación de fin de año

Artículo 22 Los gastos de hospitalización incurridos por el asegurado en la institución médica acordada dentro del alcance de pago del fondo común del seguro médico básico se liquidarán de acuerdo con la puntuación del tipo de enfermedad. El monto total del pago del fondo de liquidación general para gastos de hospitalización = la puntuación total obtenida por la institución médica en el año en curso × el precio unitario de la puntuación de liquidación de enfermedades para ese año; gastos médicos en el año = monto total del pago del fondo de liquidación general para gastos de hospitalización en el año - fondo de coordinación de pagos anticipados mensuales El monto total del precio unitario de los puntos de liquidación por enfermedades en el año en curso = monto total de; gastos de hospitalización que puede pagar el fondo unificado en el año en curso ÷ el total de puntos de liquidación de todos los casos logrados por todas las instituciones médicas de la ciudad ese año. Artículo 23 Determinación del importe total de los gastos de hospitalización que pueden ser pagados por el fondo de planificación global para el año en curso. El fondo de seguro médico básico para los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales paga los gastos médicos de hospitalización según el tipo de enfermedad. Los fondos totales distribuibles para el año son: el ingreso total del fondo general para el año menos la reserva de riesgo, el descuento provincial. -plataforma de tratamiento médico del sitio, fondos de liquidación de gastos médicos y primas de seguro de enfermedades graves de los residentes asignados, fondos transferidos de cuentas médicas personales, gastos de tratamiento ambulatorio, pagos de reembolsos esporádicos y otros gastos que deben ser pagados por el fondo unificado de acuerdo con las regulaciones.

Artículo 24 Cuando una institución médica designada emprende el tratamiento de un gran número de pacientes asegurados críticamente enfermos debido a emergencias y otras circunstancias especiales, y los gastos médicos aumentan significativamente excediendo la asignación total del fondo general, la La institución médica designada seguirá los procedimientos prescritos. El pago se realizará con cargo a la reserva de riesgo reservada. Cuando se exceda la reserva de riesgo reservada, el pago se realizará con el saldo de años anteriores. Si el pago aún es insuficiente, el departamento financiero lo hará. hacer arreglos presupuestarios para garantizar el buen funcionamiento del fondo.

Capítulo 9 Supervisión y Gestión

Artículo 25 Los departamentos de seguridad médica en todos los niveles deben establecer un mecanismo de supervisión para recordatorios previos, monitoreo continuo y revisión posterior al evento, y adoptar auditorías y controles diarios. inspecciones especiales, evaluación anual y otros métodos para fortalecer la gestión de liquidación de gastos médicos con base en puntajes de enfermedades.

Artículo 26: Establecer un sistema de revisión mutua para instituciones médicas. El departamento de seguridad médica organizará de manera regular o irregular una revisión mutua de expertos de instituciones médicas en diferentes niveles cada año para evaluar enfermedades clave y casos de costos anormales en el anterior. año, Para aquellos con grandes diferencias, reajuste las puntuaciones y los coeficientes de evaluación de la institución médica.

Artículo 27: Establecer un mecanismo de integridad, aumentar la frecuencia de supervisión de las instituciones médicas con niveles de integridad más bajos o que estén incluidas en la "lista negra", y reducir el coeficiente de evaluación de calificaciones de la institución médica en la siguiente año según corresponda.

Capítulo 10 Disposiciones complementarias

Artículo 28 Si el asegurado es hospitalizado en una institución médica designada, los gastos de hospitalización no cumplen con el estándar de pago mínimo del fondo coordinador del seguro médico básico, o exceder el básico Aquellos que estén hospitalizados después del límite de pago anual del fondo mancomunado del seguro médico no están incluidos en el alcance de la liquidación de puntos. Todos los gastos de hospitalización se refieren a gastos de hospitalización liquidados según la puntuación del tipo de enfermedad.

Artículo 29 Las normas de liquidación y tratamiento de los gastos de hospitalización incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas se implementarán de acuerdo con las pólizas de seguro médico básico vigentes para los empleados urbanos y los residentes urbanos y rurales en la ciudad de Liaoyuan, y no están sujetos a la influencia de las "Medidas".

Artículo 30 El período de liquidación de los gastos de hospitalización entre las instituciones médicas designadas y las agencias de seguridad médica de la ciudad, condado y distrito se basará en el tiempo de liquidación del asegurado en las instituciones médicas designadas, que es enero de cada año El período comprendido entre el 1 y el 31 de diciembre del año en curso es un ciclo anual; el período comprendido entre el 1 y el último día del mes en curso es un ciclo mensual.

Artículo 31 Corresponde a la Dirección Municipal de Seguridad Médica la interpretación de este reglamento.

Artículo 32 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de enero de 2022.