Medidas de coordinación para pacientes ambulatorios del seguro médico básico urbano de la ciudad de Rizhao
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¡La situación que menciona el cartel es difícil de solucionar! Porque la póliza de seguro médico diseñada por el gobierno municipal de Tianjin es bastante especial (en comparación con las políticas de otros gobiernos locales). Aquellos que participan en el seguro médico y pagan primas de seguro médico como individuos (tenga en cuenta que no son empleados urbanos) sólo pueden recibir un reembolso de los gastos médicos por enfermedades graves (incluidas las enfermedades graves para pacientes hospitalizados y las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, también clasificadas como enfermedades graves) en un base proporcional. La explicación específica es la siguiente:
1 De acuerdo con el artículo 8 del "Reglamento de seguro médico básico de Tianjin para empleados urbanos": "Los empleados pagan primas de seguro médico básico al 2% de su salario mensual promedio en el país. el año anterior los empleadores pagan el 9% de la base total de cotización personal del empleado para las primas del seguro médico básico."
El ratio de pago es del 11% (2%+9%), que es relativamente alto.
Según el artículo 17: "Las agencias de seguro social establecerán cuentas personales de seguro médico básico (en adelante, cuentas personales) para empleados y jubilados".
Según el artículo 10, artículo 8 estipula: "Las cuentas personales se componen de los siguientes fondos:
Primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales;
Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador de acuerdo con la proporción prescrita;
Otros fondos;
Intereses "
Entonces, el (Centro de Gestión del Seguro Social) transfiere fondos a las cuentas de seguro médico personal de los empleados cada mes, lo cual es lo que hay en las tarjetas de seguridad social de los empleados.
Según el artículo 29: "El alcance del pago de la cuenta personal incluye los siguientes elementos:
Gastos médicos incurridos en clínicas ambulatorias (de emergencia) en instituciones médicas designadas;
Gastos incurridos al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas;
Gastos médicos por debajo del estándar de pago mínimo;
Gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo que debe ser a cargo del individuo
Las cuentas personales no cubren los gastos médicos a cargo de los individuos, y las cuentas personales no necesitan pagar los gastos médicos a cargo de los individuos
Quinto, gastos médicos superiores al; Límite máximo de pago que deben soportar los particulares."
En otras palabras, los empleados pueden usar los fondos de sus tarjetas de seguro social (es decir, las cuentas personales del seguro médico de los empleados) (principalmente transferidos de los pagos del seguro médico) para pagar gastos médicos ambulatorios (de emergencia) o comprar medicamentos en tarifas de farmacias minoristas, etc.
2. "Medidas provisionales de Tianjin para que las personas urbanas participen en el seguro médico básico" es una política dirigida específicamente al personal de empleo flexible urbano (incluidos los trabajadores autónomos y autónomos) para participar en el seguro médico básico.
Según el artículo 4: "Las personas deben pagar primas de seguro médico básico mensualmente basadas en el 6,3% del salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad durante el año anterior. El tiempo de pago es antes el día 15 de cada mes."
El ratio de pago es bajo, sólo el 6,3%, ¡lo que es relativamente bajo en comparación con el importe de las contribuciones de los empleados!
Según el artículo 5: "Las primas del seguro médico básico pagadas por los particulares estarán sujetas a coordinación social e integradas en la gestión unificada del fondo del seguro médico básico".
Todos los gastos médicos básicos Las primas de seguros pagadas por individuos serán Si se incluyen en la cuenta de mancomunación social, no existe (es decir, no se ha establecido ninguna cuenta personal) y, por supuesto, no se transferirán fondos a la cuenta personal. La tarjeta de seguro social en manos de un individuo no tiene la función de pagar gastos médicos ambulatorios a través de una cuenta de seguro médico personal o comprar medicamentos en una farmacia (solo tiene la función de una cuenta de pensión básica y la función de reembolso y liquidación de gastos médicos por enfermedad grave).
Según el segundo párrafo del artículo 2: "Las personas hospitalizadas o que padezcan enfermedades especiales ambulatorias que entren dentro del ámbito de pago del fondo de seguro médico básico y del fondo de alivio de grandes gastos médicos disfrutarán del tratamiento correspondiente en de conformidad con lo dispuesto en estas medidas."
Por lo tanto, las personas físicas que participan en el seguro y pagan primas sólo pueden disfrutar de reembolso y liquidación proporcional de gastos de enfermedad grave (hospitalización) y de reembolso y liquidación de enfermedades especiales ambulatorias.
3. Los tipos de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios estipulados en las "Medidas de gestión de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados urbanos de Tianjin" son en realidad enfermedades que no son adecuadas para la hospitalización a largo plazo (y no se pueden curar). a saber:
Enfermedades ambulatorias especiales (en adelante, enfermedades especiales) mencionadas en el artículo 2 de las "Medidas":
(1) Tratamiento de diálisis renal y tratamiento antirrechazo después trasplante de riñón;
El tratamiento de diálisis renal se refiere a hemodiálisis, diálisis peritoneal, diálisis de colon y otros métodos de tratamiento utilizados para la insuficiencia renal aguda o crónica.
El tratamiento anti-rechazo tras el trasplante de riñón se refiere al tratamiento necesario para garantizar la supervivencia del riñón tras el trasplante de riñón.
(2) Radioterapia, quimioterapia y tratamiento analgésico contra el cáncer;
El tratamiento analgésico contra el cáncer se refiere a los métodos de alivio del dolor utilizados para aliviar el dolor de pacientes con cáncer en etapa media y tardía.
(3) Diabetes;
(4) Cor pulmonale
(5) Lupus eritematoso;
(6) Hemiplejía;
La hemiplejía se refiere específicamente a la disfunción motora de una extremidad provocada por enfermedades cerebrovasculares (hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral).
(7) Enfermedad mental.
Enfermedades psiquiátricas, específicamente esquizofrenia, trastornos afectivos y trastornos de control intencionales (como incendios provocados). Debe ser identificado por el médico jefe o el médico jefe adjunto de un hospital psiquiátrico municipal o su hospital designado (especialidad).
Aunque mi explicación puede no satisfacer al cartel, este es el sistema. Después de todo, ¡la proporción y el monto del seguro pagado por los individuos son relativamente bajos! ¡Por supuesto, las prestaciones del seguro médico también son bajas!
En la actualidad, las pólizas de seguro médico son todas pólizas emitidas por los gobiernos municipales locales. No existe una póliza unificada para toda la provincia, ¡y mucho menos una póliza de seguro médico unificada para todo el país!
Hay dos sugerencias:
La primera es buscar una unidad a la que "afiliarse" para pagar la seguridad social. Puede participar en la seguridad social de los empleados (cinco seguros) y disfrutar de los beneficios del seguro médico de los empleados. Pero el costo es relativamente alto (especialmente porque los individuos tienen que soportar las primas de seguro por accidentes de trabajo, maternidad, desempleo y otros seguros pagados por la unidad, así como las primas del seguro de pensiones y las primas del seguro médico pagadas por la unidad para los empleados), y de cuatrocientos a quinientos yuanes al mes no es una cantidad pequeña (los estándares varían de un lugar a otro).
En segundo lugar, todavía insistimos en que las personas paguen las primas de los seguros (seguro de pensión básico y seguro médico) y "afilien" la unidad para comprar el seguro. La unidad pagará los gastos reales que deben cubrir el individuo. , o depositar o adquirir una determinada cantidad de seguro comercial, o acudir directamente a ambulatorios o farmacias para comprar medicamentos para enfermedades menores. No es necesariamente antieconómico, especialmente para los jóvenes, ¡es más beneficioso!
¡Las opiniones anteriores son solo como referencia!
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, qué tipo es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "hoyos" de los seguros