¿Cómo calcular el ratio de reembolso?

¿Cómo calcular el ratio de reembolso? El detalle es el siguiente:

1. Atención médica básica

(1) Empleados. Los gastos de hospitalización incurridos por los asegurados que estén dentro del alcance de la póliza de seguro médico básico serán calculados y pagados por la caja coordinadora del seguro médico de los empleados de acuerdo con las siguientes proporciones:

1. por encima del umbral del fondo de coordinación y por debajo del límite de pago, el ratio de desembolso para medicamentos de clase A y artículos de diagnóstico y tratamiento general es del 6% para hospitales de primer nivel e inferiores, del 9% para hospitales de segundo nivel; para hospitales de tercer nivel. La tasa de pago por cuenta propia de los jubilados es 2 puntos porcentuales menor que la de los trabajadores activos.

2. Los medicamentos de clase B y los artículos especiales de diagnóstico y tratamiento deben pagar el 10% primero, y los materiales especiales del "Catálogo de especies de consumo médico especial con tarifas adicionales en la provincia de Hubei" deben pagar el 20% primero, y Luego se sigue lo dispuesto en el párrafo anterior. Se implementa el ratio de autopago de los hospitales de los diferentes niveles.

3. Si un paciente asegurado realmente necesita ser trasladado a otro hospital debido a una enfermedad, la institución médica local de segundo nivel o superior debe hacer una recomendación de derivación y enviarla a la agencia de seguro médico para su aprobación. . En principio, sólo se permiten derivaciones a traslados a hospitales contratados fuera del área de coordinación. Al liquidar la factura, se pagará primero el 10% de los honorarios de la póliza si no se liquida inmediatamente en el hospital contratado o se realiza el traslado a uno no pactado; hospital, primero pagará el 20%; sin aprobación, deberá pagar el 10%. Aquellos que sean trasladados a otro hospital pagarán primero el 30% de su bolsillo y luego liquidarán la factura de acuerdo con las normas anteriores.

(2) Residentes urbanos y rurales. El ratio de pago del fondo de coordinación de gastos médicos dentro del alcance de la póliza desde el estándar de pago mínimo hasta el límite máximo:

1 Los medicamentos de clase B, los artículos de diagnóstico y tratamiento especiales y los exámenes especiales pagarán primero el 10%. de bolsillo, y los consumibles médicos primero pagarán el 30% de su bolsillo; las instituciones médicas de primer nivel y de segundo nivel se reembolsarán a una tasa del 90%, las instituciones médicas de segundo nivel se reembolsarán a una tasa del 75%; (80% para objetivos específicos de alivio de la pobreza), y las instituciones médicas de tercer nivel reciben un reembolso a una tasa del 65% (70% para objetivos específicos de alivio de la pobreza). Las instituciones médicas contratadas fuera del área de coordinación serán reembolsadas a una tasa. del 55% independientemente del nivel.

2. Si el paciente asegurado realmente necesita ser trasladado debido a una enfermedad o debido a limitaciones de la tecnología médica local, la institución médica local de acuerdo de segundo nivel o superior debe hacer una recomendación de derivación e informarlo al médico. gerente de seguros del mismo nivel. En principio, las derivaciones a hospitales solo se permiten transferir a instituciones médicas contratadas fuera del área de coordinación para su liquidación inmediata. Si la transferencia no se liquida inmediatamente en la institución médica contratada de derivación o se transfiere a una institución médica no acordada, se pagará el 10%. se pagará primero; si no se completan los procedimientos de derivación y transferencia, el paciente será transferido por su cuenta. Primero deberá pagar el 20% de su bolsillo.

3. Los residentes urbanos y rurales que participan en el seguro médico disfrutan de tratamiento médico de maternidad, con un límite de pago de 800 yuanes por parto normal y 1.200 yuanes por cesárea. Los gastos médicos estipulados incurridos durante el parto hospitalario se liquidarán según la situación real por debajo del límite, y los que excedan el límite se liquidarán según el límite.

2. Seguro de enfermedades críticas

(1) Empleados. Dentro de un año de seguro, después de que el seguro médico básico del empleado reembolse los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados de acuerdo con la póliza, la parte del monto de desembolso personal que exceda los 6.000 yuanes en total dentro del alcance de la póliza se se incluirá en la cobertura del seguro de enfermedades críticas del empleado, y el seguro de enfermedades críticas del empleado pagará el 90% de la compensación hasta El límite máximo de pago es de 700.000 yuanes. Para los nuevos asegurados, el límite máximo de pago anual se calculará en función del mes de pago efectivo.

(2) Residentes urbanos y rurales. En 2020, la línea de pago mínimo para el seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales de la ciudad es de 12.000 yuanes (5.000 yuanes para objetivos específicos de alivio de la pobreza), y el índice de reembolso es: los gastos médicos acumulados anuales dentro del alcance del auto personal. -la política salarial oscila entre 12.000 y 30.000 yuanes (incluidos 30.000 yuanes), 60% del reembolso parcial (65% para objetivos específicos de alivio de la pobreza); objetivos específicos de alivio de la pobreza), reembolso del 75% para el reembolso parcial de más de 100.000 yuanes (destinado a alivio específico de la pobreza) 80%).

Política de techo máximo

1. El límite de pago máximo combinado del seguro médico de los empleados y el seguro de enfermedades críticas en un año de seguro es de 700.000 yuanes, de los cuales el límite de pago máximo del seguro médico de los empleados es de 150.000 yuanes y el límite de pago máximo del seguro de enfermedades críticas es de 550.000 yuanes.

2. Residentes urbanos y rurales. Para los residentes asegurados, dentro de un año de seguro, el límite acumulativo de gastos de hospitalización reembolsados ​​por el fondo de seguro médico básico es de 100.000 yuanes, y el límite de pago del seguro de enfermedades críticas es de 300.000 yuanes (el límite máximo de pago del seguro de enfermedades críticas se cancela para casos específicos). objetivos de alivio de la pobreza).