Cómo calcular el porcentaje de reembolso

¿Cómo calcular el ratio de reembolso? El detalle es el siguiente:

1. Atención médica básica

(1) Empleados. Los gastos de hospitalización en que incurran los asegurados que estén dentro del alcance de la póliza de seguro médico básico serán calculados y pagados por la caja coordinadora del seguro médico de los empleados según las siguientes proporciones:

1. gastos de hospitalización por encima del umbral del fondo de coordinación y por debajo del límite de pago. La proporción de gastos de bolsillo para medicamentos de clase A y artículos de diagnóstico y tratamiento general es de 6 para hospitales de primer nivel y inferior a 9 para hospitales de segundo nivel; 12 para hospitales de tercer nivel. La tasa de pago por cuenta propia de los jubilados es 2 puntos porcentuales menor que la de los trabajadores activos.

2. Para medicamentos de Clase B y artículos de diagnóstico y tratamiento especiales, primero debe pagar 10 RMB de su bolsillo por materiales especiales en el "Catálogo de especies de consumo médico especial con cargos adicionales en la provincia de Hubei". , primero debe pagar 20 RMB de su bolsillo. Se implementa la proporción de gastos de bolsillo de los hospitales en diferentes niveles.

3. Si un paciente asegurado realmente necesita ser trasladado a otro hospital debido a una enfermedad, la institución médica local del acuerdo de segundo nivel o superior debe hacer una recomendación de derivación y enviarla a la agencia de seguro médico para su aprobación. . En principio, sólo se permite el traslado de derivaciones a hospitales contratados fuera del área coordinadora. Al liquidar, se pagarán primero los honorarios de la póliza aquellos que no se instalen inmediatamente en el hospital contratado o se transfieran a un hospital no acordado; aquellos que transfieren sin aprobación pagan 20 primero pagan 30 de su bolsillo y luego liquidan la factura de acuerdo con las regulaciones anteriores.

(2) Residentes urbanos y rurales. El ratio de pago del fondo de coordinación de gastos médicos dentro del alcance de la póliza desde el estándar de pago mínimo hasta el límite máximo:

1 Los medicamentos de categoría B, los artículos de diagnóstico y tratamiento especiales y los exámenes especiales pagarán primero 10. de su bolsillo, y los consumibles médicos pagarán primero 30 de su bolsillo; las instituciones médicas de primer nivel y de segundo nivel del municipio reciben un reembolso de 90, y las instituciones médicas de segundo nivel reciben un reembolso de 75 (80 para objetivos específicos de alivio de la pobreza), y las instituciones médicas de tercer nivel se reembolsan a una tasa de 65 (70 para objetivos específicos de alivio de la pobreza Transferencia fuera del área de planificación general Las instituciones médicas acordadas se reembolsarán a una tasa de 55 independientemente del nivel). .

2. Si el paciente asegurado realmente necesita ser trasladado debido a una enfermedad o debido a limitaciones de la tecnología médica local, la institución médica local de acuerdo de segundo nivel o superior debe hacer una recomendación de derivación e informarlo al médico. gerente de seguros del mismo nivel. En principio, las derivaciones a hospitales solo pueden transferirse a instituciones médicas contratadas fuera del área de coordinación para su liquidación inmediata. Quienes no realicen liquidaciones inmediatas en las instituciones médicas contratadas de derivación o se transfieran a instituciones médicas no acordadas deberán pagar primero 10; aquellos que no pasan por los procedimientos de derivación y transferencia y se transfieren a otro hospital por su cuenta Pagan 20 de su bolsillo primero.

3. Los residentes urbanos y rurales que participan en el seguro médico disfrutan de tratamiento médico de maternidad, con un límite de pago de 800 yuanes por parto normal y 1.200 yuanes por cesárea. Los gastos médicos estipulados incurridos durante el parto hospitalario se liquidarán según la situación real por debajo del límite, y los que excedan el límite se liquidarán según el límite.

2. Seguro de enfermedades críticas

(1) Empleados. Dentro de un año de seguro, después de que el seguro médico básico del empleado reembolse los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados de acuerdo con la póliza, la parte del monto de desembolso personal que exceda los 6.000 yuanes en total dentro del alcance de la póliza se se incluirá en la cobertura del seguro de enfermedades críticas de los empleados, y el seguro de enfermedades críticas de los empleados proporcionará una compensación de 90, hasta el límite de pago máximo de 700.000 yuanes. Para los nuevos asegurados, el límite máximo de pago anual se calculará en función del mes de pago efectivo.

(2) Residentes urbanos y rurales. En 2020, la línea de pago mínimo para el seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales de la ciudad es de 12.000 yuanes (5.000 yuanes para objetivos específicos de alivio de la pobreza), y el índice de reembolso es: los gastos médicos acumulados anuales dentro del alcance del auto personal. -la política salarial oscila entre 12.000 y 30.000 yuanes (incluidos 30.000 yuanes). El reembolso parcial es de 60 RMB (objetivos de alivio de la pobreza específicos 65); el reembolso parcial de 30.000 a 100.000 RMB (incluidos 100.000 RMB) es de 65 RMB (objetivos de pobreza específicos); alivio de la pobreza 70), y el reembolso parcial de 100.000 RMB o más es de 75 RMB (el objetivo de alivio de la pobreza específico es 80).

Política de techo máximo

1. El límite de pago máximo combinado del seguro médico de los empleados y el seguro de enfermedades críticas en un año de seguro es de 700.000 yuanes, de los cuales el límite de pago máximo del seguro médico de los empleados es de 150.000 yuanes y el límite de pago máximo del seguro de enfermedades críticas es de 550.000 yuanes.

2. Residentes urbanos y rurales. Para los residentes asegurados, dentro de un año de seguro, el límite acumulativo de los gastos de hospitalización reembolsados ​​por el fondo de seguro médico básico es de 100.000 yuanes, y el límite de pago del seguro de enfermedades críticas es de 300.000 yuanes (el límite máximo de pago del seguro de enfermedades críticas se cancela para casos específicos). objetivos de alivio de la pobreza).

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