Cómo redactar una hoja de registro de enfermería para rescatar pacientes

2.1 Formulario de evaluación de admisión Después de que el paciente ingresa al hospital, la enfermera recopila información relacionada con la enfermedad del paciente hablando con familiares o familiares para preguntar sobre el historial médico, enfermería examen y observación del estado, lectura de registros médicos de pacientes ambulatorios y resultados de exámenes, etc. Esta información incluye principalmente (1) información general del paciente: como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión, método de admisión, etc. (2) Diagnóstico de ingreso y tiempo de recolección de datos. (3) Examen de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, comportamiento, expresión, nutrición sistémica, piel y mucosas, movimientos corporales, antecedentes de alergia, estado mental, etc. (4) Hábitos de estilo de vida: como dieta, sueño, hábitos intestinales y pasatiempos. (5) Historia médica: Describa brevemente el curso de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y el motivo del ingreso. La información anterior debe ser confiable y los registros deben ser completos, precisos y realistas. La clase debe completarse en la página de inicio, es decir, de qué clase proviene el paciente, y la enfermera debe completarla en. deber.

2.2 Orden del Registro de Enfermería (PIO) El PIO es la parte central del registro de enfermería. El proceso de registro de enfermería refleja cambios dinámicos, es decir, se registra en modo PIO. P-problema (problema), I-intervención (medida), O-resultado (resultado). Este tipo de hoja de enfermería integra el plan de enfermería, las medidas de enfermería, la base de las medidas y la evaluación del efecto, lo que facilita el registro durante el proceso de redacción, no es necesario enfatizar la lista separada de diagnósticos, medidas y resultados de enfermería. , pero se reflejan en los registros del proceso de enfermería. Los puntos específicos son los siguientes: (1) Los registros de enfermería son el proceso en el que las enfermeras registran objetivamente el proceso de enfermería en función de las órdenes del médico y el estado del paciente durante la hospitalización para evitar registros repetidos. el mismo problema de enfermería sin evaluar el efecto de las medidas de enfermería. Según la condición, se registran de manera específica los síntomas subjetivos, las emociones, la psicología, la dieta, el sueño, la orina y la defecación del paciente, así como los nuevos síntomas y signos del paciente, etc. Registrar cuidadosa y verazmente los efectos de las medidas de tratamiento, medidas de enfermería y reacciones adversas implementadas para la afección. (2) Registre los resultados positivos de las pruebas de laboratorio para observar la condición, pero no registre el contenido del análisis subjetivo. El contenido de las operaciones de enfermería debe registrar el tiempo de la operación y los pasos clave; la condición del paciente durante la operación y la firma del operador. (3) Durante la administración temporal, se debe registrar el nombre del medicamento, la dosis y la reacción del paciente después de tomarlo. (4) Enfatizar los signos vitales como foco del registro. Si el paciente presenta síntomas y el médico no da consejos sobre el tratamiento, "observación" y "observación" también son órdenes médicas. La enfermera debe registrar el nombre completo del médico y el contenido de la orden médica. (5) El día o el día anterior al alta del paciente, se le deberá informar por escrito de su estado y de su regreso al hospital, así como de los problemas de salud que deben explicarse al paciente y a su familia. (6) Los pacientes de cirugía deben registrar la preparación preoperatoria del paciente y cualquier cambio en su condición el día antes de la cirugía; los registros deben registrarse a tiempo el día de la cirugía y registrarse al menos una vez por turno en los primeros tres días después de la cirugía. y los cambios en la condición del paciente deben registrarse en cualquier momento. El día del alta, registrar el estado de la herida postoperatoria del paciente quirúrgico, si existe tubo de drenaje y si se retiran las suturas. Al mismo tiempo, se debe explicar al paciente y sus familiares el contenido de la guía de educación sanitaria. .

3 Instrucciones de Alta

Las instrucciones de alta se escriben un día antes del alta del paciente, por duplicado (el paciente toma una copia), y se basan en las diferentes enfermedades, psicología del paciente y , atención de tratamiento, hábitos de vida, etc. Proporcionar orientación, incluida la dieta, el descanso, la medicación, la revisión, la prevención de enfermedades y el conocimiento de la atención médica y las precauciones relacionadas, etc. Sea lo más específico posible, no se limite a escribir palabras de principios, debe ser diferente para cada persona y no puede ser estereotipado ni estereotipado.

4 Precauciones para la redacción de registros de enfermería

(1) Formato de redacción: Escriba el año, mes y día en el cuadro superior del registro del primer curso de enfermería y escriba el ingreso del paciente. fecha en las otras dos líneas. Describa la situación general del paciente durante el día, incluido el estado psicológico y la comprensión de la afección. Anote los problemas de enfermería que deben resolverse y las medidas de enfermería que deben tomarse ese día. prioridades de los problemas de enfermería observados. De acuerdo con la prioridad de los problemas de enfermería observados, los problemas de enfermería que deben resolverse y las medidas de enfermería tomadas ese día se escriben en el libro de registro, incluido el análisis del estado psicológico, la cooperación familiar, etc., y también se registra la situación de la educación de admisión. grabado. Cuando haya terminado de grabar, firme con su nombre completo al comienzo de otra línea. (2) En los registros de enfermería, evite registrar repetidamente las mismas cuestiones de enfermería sin evaluar los efectos de las medidas de enfermería.

Es necesario reflexionar más sobre los métodos de enfermería, no sólo sobre la implementación de las prescripciones médicas. (3) Los cambios físicos y mentales del paciente deben reflejarse en el proceso de registro de enfermería y el contenido de educación sanitaria puede registrarse adecuadamente. Además, se deben registrar con precisión las visitas de enfermería, las discusiones de casos de enfermería, la atención relacionada con el paciente, etc. (4) La hoja de registro de enfermería debe repetirse de un lado a otro, es decir, si hay un problema de enfermería en el frente, la evaluación del efecto puede ser a corto o largo plazo, y las razones se explicarán según la situación. . (5) Los registros médicos en la hoja de registro de enfermería deben ser consistentes con los registros médicos y no debe haber discrepancias para evitar disputas legales. 6) Para la redacción inicial de los registros médicos de enfermería, la enfermera jefe debe hacer los arreglos generales, dividir el trabajo de manera razonable y seleccionar una enfermera jefe calificada y con experiencia para escribir. La enfermera jefe debe hacer un buen trabajo brindando orientación para garantizar la calidad. del expediente médico. (7) Los registros de enfermería de pacientes críticos y de rescate se registran en cualquier momento, y los pacientes comunes se registran según la situación. Los registros de enfermería de primer nivel se registran todos los días, los registros de atención de enfermería de segundo nivel se registran cada 2 a 3 días y los registros de atención de enfermería de tercer nivel se registran cada 3 a 5 días.