Nueva póliza de seguro médico de Wuxi actualizada en 2023
Recientemente me enteré por la Oficina de Seguridad Médica Municipal de que los beneficios para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados mejorarán a partir de 2023. Las principales políticas de beneficios del seguro médico básico se han ajustado a la nueva implementación de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios en la ciudad de Wuxi. ¡Ven y descúbrelo! Los beneficios para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados se mejorarán de acuerdo con los acuerdos laborales nacionales y provinciales pertinentes, el "Plan de implementación de la ciudad de Wuxi para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios". (en adelante, el "Plan de Implementación") se implementará a partir del 1 de enero de 2023. Para mejorar aún más el sistema de seguro médico de los empleados, mejorar la eficiencia del uso de los fondos de las cuentas personales y reducir la carga de gastos médicos de los empleados, nuestra ciudad implementará una nueva política económica para las clínicas ambulatorias de seguro médico el próximo año. A partir del próximo año, el seguro médico de los empleados de nuestra ciudad aumentará significativamente la “línea de límite” para el uso del fondo general y reducirá el umbral para el uso del fondo general. Se espera que a partir del 1 de febrero de 2023 se adopten medidas específicas para el. Se implementará el uso financiero de cuentas personales por parte de las familias y se permitirá el uso de tarjetas de seguro médico personal para pagar el tratamiento médico de su cónyuge, padres e hijos. La implementación del "Plan de Implementación" proporcionará múltiples "dividendos" de reforma para los asegurados. Echemos un vistazo a diez preguntas y diez respuestas sobre la política de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico para empleados. establecimiento y mejora de clínicas ambulatorias de seguro médico básico para empleados* ¿Cuáles son los requisitos de implementación del mecanismo de seguridad financiera? Respuesta: En abril del año pasado, la Oficina General del Consejo de Estado emitió las "Opiniones orientativas sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios". Seguro médico básico para empleados" (Guobanfa [2021] N° 14, en adelante (denominados "Opiniones orientativas"), la Administración Nacional del Seguro Médico emitió el "Plan de acción trienal para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para los empleados". Consultorios Ambulatorios del Seguro Médico (2021-2023)”. En diciembre de 2021, la Oficina General del Gobierno Provincial emitió los "Dictamenes de Implementación sobre el Establecimiento y Mejora del Mecanismo de Seguridad Financiera para el Seguro Médico Básico para Pacientes Ambulatorios de los Empleados" (Su Zhengbanfa [2021] N° 108, en lo sucesivo denominados los "Dictámenes de Implementación" "). La idea principal es utilizar unos tres años para ajustar el fondo general y la estructura de la cuenta personal. El fondo general aumentado se utilizará principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios, mejorar los beneficios del personal asegurado para pacientes ambulatorios y promover la acumulación individual del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios. Beneficios El modelo de seguridad ha cambiado a un modelo de asistencia social mutua y seguridad financiera para reducir la carga de los costos médicos ambulatorios de las masas, especialmente los jubilados. 2 Pregunta: ¿Cuál es el cronograma para que el "Plan de implementación" de la ciudad de Wuxi implemente los requisitos de despliegue nacional y provincial? Respuesta: De acuerdo con los requisitos de las "Opiniones de orientación" nacionales y las "Opiniones de implementación" provinciales, nuestra ciudad ha emitido un "Plan de Implementación" para implementar la implementación de los requisitos de despliegue nacional y provincial. Se han mejorado la coordinación ambulatoria y las políticas económicas. El "Plan de implementación" de nuestra ciudad se implementará a partir del 1 de enero de 2023. En ese momento, se aumentará el nivel general de tratamiento ambulatorio y se ajustarán las cuentas personales de los empleados actuales. Se reformará la política de ajuste de cuentas personales para los jubilados. tendrá lugar a finales de 2023 de acuerdo con la normativa provincial y se implementará a partir del 1 de enero de 2024. 3 Pregunta: ¿Qué tipo de beneficios de coordinación ambulatoria pueden disfrutar los participantes del seguro médico de los empleados después de la reforma? Respuesta: La coordinación ambulatoria cubre a todos los participantes del seguro médico de los empleados incurridos por el asegurado en las instituciones médicas designadas que están dentro del alcance del seguro médico. La póliza de seguro médico básico Si se excede el estándar de pago mínimo, se incluirá en el alcance de pago del fondo general para pacientes ambulatorios. El primero es ajustar el estándar de pago mínimo (línea de pago deducible). A partir del 1 de enero de 2023, el estándar de pago mínimo anual para el personal activo y jubilado se ajustará a 500 yuanes y 300 yuanes respectivamente (la línea de pago mínimo se puede pagar desde una cuenta personal). El segundo es establecer los coeficientes de pago del seguro médico para las instituciones médicas en diferentes niveles. Del acuerdo original de que la primera consulta es en una institución médica comunitaria, los ratios de pago del fondo para el personal en servicio y jubilado son 70 y 85 respectivamente. Se ha ajustado al ratio de pago del fondo de coordinación ambulatoria para el personal en servicio y jubilado. personal sin necesidad de primera consulta y derivación son 80 y 90 respectivamente, para quienes buscan tratamiento médico en instituciones médicas de primer y segundo nivel, los ratios de pago del fondo global de atención ambulatoria para el personal en servicio y jubilado son 75 y 85. respectivamente, para aquellos que buscan tratamiento médico en instituciones médicas de tercer nivel, los coeficientes de pago del fondo general para pacientes ambulatorios para el personal en servicio y jubilado son respectivamente 60 y 70. Para los gastos médicos conformes incurridos dentro del alcance de la política (excluyendo las recetas dispensadas fuera de la plataforma de circulación de recetas) incurridos por farmacias minoristas designadas y departamentos (instituciones) para pacientes ambulatorios designados, el índice de pago de fondos general se implementará con referencia al índice de pago del sector terciario. instituciones médicas.
El tercero es aumentar el límite máximo de pago (línea de tope). Dentro de un año, el límite de pago del fondo original de 5.000 yuanes y 6.000 yuanes para el personal en servicio y jubilado se incrementará a un límite de pago máximo unificado de 12.000 yuanes para gastos médicos dentro del alcance de la política (incluidas farmacias minoristas designadas y departamentos ambulatorios designados). (instituciones)). Varios límites de pago de fondos dentro del año. El límite de gastos médicos elegibles se establece provisionalmente en 2.000 yuanes. El cuarto es optimizar la secuencia de pago de los fondos del seguro médico. De la necesidad original de utilizar los fondos de la cuenta personal antes de ingresar a la clínica ambulatoria para la cobertura general, se ha ajustado a: después de alcanzar el "umbral de pago", se puede utilizar el fondo general. El uso del fondo ha cambiado de la fórmula de tres etapas de cuenta personal, umbral y fondo mancomunado al modelo de dos etapas de umbral y fondo mancomunado. Al mismo tiempo, con el ajuste gradual de los créditos de las cuentas personales y el aumento de la asequibilidad del fondo general, los beneficios generales para pacientes ambulatorios mejorarán gradualmente. 4 Pregunta: ¿Cómo mejorar el método de acreditación de cuentas personales? Respuesta: A partir del 1 de enero de 2023, las primas de seguro médico básico pagadas por los individuos se acreditarán en las cuentas personales de los empleados activos cada mes. El estándar de crédito será del 2% del total. la base de pago del seguro del individuo y la unidad pagará Todas las primas del seguro médico básico se incluirán en el fondo general a partir del 1 de enero de 2023, a las cuentas personales de los jubilados se les asignará una cantidad fija de acuerdo con la asignación de la cuenta personal de 2022; escala. A partir del 1 de enero de 2024, el límite de crédito de las cuentas personales de los jubilados se ajustará uniformemente al nivel promedio de la pensión básica de Wuxi en 2023. Los métodos y estándares de cálculo específicos serán determinados por separado por el departamento de seguro médico municipal de acuerdo con las leyes provinciales. regulaciones. Recordatorio importante: las cuentas de seguro médico individual de los trabajadores por cuenta ajena y los empleados flexibles ya no estarán financiadas de manera uniforme a partir del 1 de enero de 2023. Los asegurados empleados y autónomos que opten por retener el pago inyectarán fondos automáticamente mensualmente después de que lleguen las primas mensuales del seguro médico. Generalmente, se inyectarán después del día 15 del mes y, a más tardar, el día 6 del mes. mes siguiente. Durante este período, es normal que el pago se reciba dentro de los 7 días hábiles; para los asegurados independientes que optan por pagar manualmente todos los meses, el pago generalmente se recibirá dentro de los 7 días hábiles posteriores al pago exitoso. Tomemos dos casos como ejemplo para ver cómo cambiarán las cuentas personales y la coordinación ambulatoria en 2023: Caso 1: Zhao, un empleado activo, 35 años, tiene una base de pago mensual de 5.000 yuanes (suponiendo que la base se mantenga sin cambios durante tres años). ); servicios ambulatorios cada año Los gastos médicos ascienden a unos 3.000 yuanes y los medicamentos son de categoría A (es decir, la cobertura total de los gastos en el catálogo del seguro médico, excluidos los gastos de autopago y autocuidado); la cuenta personal en diciembre de 2021 es 0 yuanes. 2022: El 1 de enero de 2022, la cuenta personal se financiará con 5000*12*3=1800 yuanes. Los gastos médicos anuales son de 3.000 yuanes. Realización de trámites de coordinación y cita ambulatoria en un centro de salud comunitario. En la primera mitad del año, gasté 1.000 yuanes, todo de mi cuenta personal. En la segunda mitad del año, se gastarán 2.000 yuanes en el hospital comunitario, de los cuales 800 yuanes se gastarán en la cuenta personal y los 1.200 yuanes restantes serán reembolsados por el departamento de pacientes ambulatorios a razón de 1.200* yuanes para gastos personales. ser 1.200-840 = 360 yuanes. De los 3.000 yuanes, 1.800 yuanes se pagan a la cuenta personal, 360 yuanes se pagan en efectivo personal y la responsabilidad personal total es de 2.160 yuanes. 2023: La inyección de capital mensual en 2023 es de 5.000*2=100 yuanes; el total para todo el año es de 1.200 yuanes. Los gastos médicos anuales son de 3.000 yuanes y el paciente también recibe tratamiento en un hospital comunitario. En la primera mitad del año, se gastaron 1.000 yuanes, de los cuales 500 yuanes corrieron a cargo del individuo (puede usar su cuenta personal para pagar), y los 500 yuanes restantes fueron reembolsados por el departamento de pacientes ambulatorios a 500 * yuanes, y Los gastos personales eran 500-400 = 100 yuanes. En la segunda mitad del año, se gastarán 2.000 yuanes, se reembolsarán 2.000* yuanes por servicios ambulatorios y los gastos personales serán de 2.000-1.600 = 400 yuanes. El individuo es responsable de un total de 1.000 yuanes de los 3.000 yuanes. Esta tarifa se puede pagar desde la cuenta personal o en efectivo personal si hay un saldo en la cuenta personal. Caso 2: El empleado jubilado Liu, de 61 años, tiene un salario de jubilación de 4.000 yuanes durante 22 años (suponiendo que el salario de jubilación se mantenga sin cambios durante 3 años). Los gastos médicos ambulatorios anuales son de aproximadamente 10.000 yuanes. Los medicamentos son de categoría A (). es decir, la cobertura total en el catálogo de seguros médicos, sin incluir los gastos de autopago y cuidado personal); el saldo de la cuenta personal en diciembre de 2021 es 0 yuanes. 2022: El 1 de enero de 2022, la cuenta personal recibirá fondos de 4000*12*7=3360 yuanes. Los gastos médicos anuales son de 10.000 yuanes. Realización de trámites de coordinación y cita ambulatoria en un centro de salud comunitario.
El costo en la primera mitad del año fue de 4.000 yuanes, de los cuales 3.360 yuanes se pagaron desde la cuenta personal, 640* yuanes fueron reembolsados por el departamento de pacientes ambulatorios y 640-544=96 yuanes se pagaron individualmente. En la segunda mitad del año, gastó 6.000 yuanes en hospitales comunitarios, de los cuales 6.000* yuanes fueron reembolsados por servicios ambulatorios y entre 6.000 y 5.100 = 900 yuanes por gastos personales. De los 10.000 yuanes, el pago de la cuenta personal es 3.360 yuanes, el pago personal en efectivo es 996 yuanes y la responsabilidad personal total es 4.356 yuanes. 2023: El 1 de enero de 2023 se realizará una inyección de capital única de 4000*12*7=3360 yuanes. Los gastos médicos anuales son de 10.000 yuanes y todos ellos son tratados en hospitales comunitarios. En la primera mitad del año, se gastaron 4.000 yuanes, de los cuales 300 yuanes corrieron a cargo del individuo (puede usar una cuenta personal), y los 3.700 yuanes restantes fueron reembolsados por el departamento de pacientes ambulatorios a 3.700* yuanes, y el personal el gasto fue de 3.700-3.330 = 370 yuanes. El costo en la segunda mitad del año es de 6.000 yuanes, el servicio ambulatorio recibirá un reembolso de 6.000* yuanes y los gastos personales serán de 6.000 a 5.400 = 600 yuanes. Un total de 1.270 yuanes corre a cargo de un individuo de 10.000 yuanes, y esta tarifa se puede pagar desde la cuenta personal. Después del pago, todavía queda un saldo de 2.090 yuanes en la cuenta personal. Se puede observar que mediante la reforma coordinada de las cuentas personales y las pólizas generales para pacientes ambulatorios, el nivel de prestaciones del seguro médico general para pacientes ambulatorios para los asegurados ha mejorado significativamente. 5 Pregunta: ¿Cómo se ajustará el tratamiento especial para enfermedades crónicas ambulatorias después de la reforma? Respuesta: Nuestra ciudad estandarizará gradualmente el alcance de las enfermedades crónicas ambulatorias y el tratamiento especial de acuerdo con las enfermedades crónicas ambulatorias y las enfermedades especiales unificadas de la provincia (en adelante, denominadas en adelante). como sistema ambulatorio de enfermedades crónicas). Mejorar continuamente el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios y orientar la transición gradual de la protección de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios a la seguridad general para pacientes ambulatorios mejorando los beneficios generales del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios. Para mejorar aún más la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico, promoveremos y mejoraremos simultáneamente otros beneficios del seguro médico en la ciudad. El primero es aumentar la tasa de reembolso de hospitalización para los empleados; el segundo es mejorar la política de pago del seguro médico para materiales médicos y el tercero es establecer y mejorar subsidios para gastos médicos de gran cuantía para los empleados; Los planes relevantes se implementarán simultáneamente a partir de 2023 y las políticas específicas se implementarán más adelante. Continúe prestando atención a la cuenta oficial de WeChat "Wuxi Medical Insurance". 6 P. ¿Qué significa el apoyo financiero de los miembros de la familia de la cuenta personal? R. Los fondos de la cuenta personal se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Después de la reforma, las cuentas personales pueden brindar apoyo financiero a los miembros de la familia principalmente en tres aspectos: en primer lugar, pueden utilizarse para pagar los gastos médicos a cargo del propio asegurado y de su cónyuge, padres e hijos cuando reciben tratamiento médico en instituciones médicas designadas; en segundo lugar, puede utilizarse para pagar los gastos personales incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. y los consumibles médicos están determinados uniformemente por la provincia. Puede utilizarse para pagos individuales por parte de los asegurados para participar en grandes subsidios de gastos médicos para empleados (o seguros de enfermedades críticas), seguros de cuidados a largo plazo, etc. La cuenta se puede utilizar para pagos individuales por parte de cónyuges, padres e hijos para participar en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales, etc. Se espera que a partir del 1 de febrero de 2023 se implementen medidas específicas para el uso financiero familiar de las cuentas personales. 7 Pregunta ¿Cuáles son los beneficios de la reforma para los asegurados y qué protecciones especiales existen para los jubilados de edad avanzada? Respuesta La reforma del mecanismo de seguridad financiera ambulatoria considera de manera integral la implementación de estrategias como la respuesta al envejecimiento de la población, y ha sido adoptó tres medidas para mejorar el nivel de seguridad de los jubilados. En primer lugar, está claro que los beneficios generales para pacientes ambulatorios pueden inclinarse adecuadamente hacia los jubilados, lo que se refleja principalmente en el hecho de que la línea de pago mínimo es 200 yuanes más baja que la de los empleados activos, y el índice de pago es 10 puntos porcentuales más alto que eso. de empleados activos. En segundo lugar, las cuentas personales pueden proporcionar apoyo financiero familiar cuando las cuentas personales de los jubilados de edad avanzada no son suficientes, pueden implementar apoyo financiero familiar a través de las cuentas personales de sus hijos que participan en el seguro médico de los empleados, a fin de reducir la carga de los gastos médicos. sobre las personas mayores. El tercero es mejorar la política de protección de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios de la ciudad, de conformidad con los requisitos de la Oficina Provincial de Seguro Médico sobre la unificación de la política de protección de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico.
8 Pregunta: ¿Qué medidas se toman para fortalecer el uso de las cuentas personales y la gestión de tratamientos médicos ambulatorios? Respuesta: Por un lado, el "Plan de Implementación" establece claramente que las cuentas personales no se utilizarán para gastos de salud pública, fitness deportivo o salud. consumo de atención que no pertenecen al seguro médico básico Por otro lado, el "Plan de Implementación" aclara que se fortalecerá la supervisión de los fondos del seguro médico, los gastos médicos ambulatorios se incluirán en el ámbito de seguimiento inteligente unificado de los fondos del seguro médico de la provincia. y se implementarán estrictamente leyes y reglamentos como el "Reglamento sobre supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica" para protegerse estrictamente contra irregularidades como el retiro de efectivo de cuentas personales y el uso excesivo. 9 Pregunta: ¿Qué medidas tomará la reforma para mejorar la accesibilidad de los servicios médicos para los asegurados? La respuesta es apoyar la liquidación y dispensación de recetas externas en farmacias minoristas designadas, incluir los servicios de protección de medicamentos brindados por farmacias minoristas designadas calificadas en el alcance de la protección de pacientes ambulatorios, y Establecer una plataforma de circulación de recetas, y el ratio de pago del fondo de coordinación de costos de medicamentos dentro del alcance de la política es consistente con el de las instituciones médicas designadas que dispensan recetas, dando pleno juego al papel de las farmacias minoristas designadas. en brindar comodidad y accesibilidad. Antes de que se implemente la plataforma de circulación de recetas y cumpla con las condiciones de implementación, el índice de pago del fondo unificado para las farmacias minoristas designadas calificadas se basará en el índice de instituciones médicas terciarias. El segundo es establecer y mejorar el mecanismo nacional de garantía de medicamentos de "doble canal" para los medicamentos negociados, promover activamente la implementación de los medicamentos negociados, establecer una buena conexión entre el pago separado de los costos de los medicamentos y las políticas de coordinación de pacientes ambulatorios, y explorar la inclusión de personal calificado Servicios médicos "Internet" en el ámbito de garantía. El tercero es guiar a los asegurados que no son de emergencia para que busquen tratamiento médico en instituciones médicas y de salud primarias por primera vez, promoviendo colaborativamente la construcción de sistemas de servicios médicos primarios, mejorando los servicios contratados por médicos de familia y estandarizando la gestión de recetas a largo plazo. 10 Pregunta: ¿Cómo se adapta la reforma de los métodos de pago para pacientes ambulatorios a los requisitos de la reforma del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios? Respuesta: El "Plan de implementación" establece claramente que se mejorará la gestión presupuestaria total del fondo general para pacientes ambulatorios. Se profundizará la reforma del método de pago del seguro médico ambulatorio que sea compatible con el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios. Con base en las características de los servicios médicos ambulatorios, innovar las políticas de pago y gestión de los seguros médicos. Para los servicios ambulatorios en instituciones médicas primarias, explorar el método de pago basado en capitación; para enfermedades crónicas ambulatorias, explorar activamente la combinación de pago capitativo y manejo de enfermedades crónicas; para cirugías ambulatorias y enfermedades especiales calificadas para pacientes ambulatorios, implementar el pago capitativo. tipo o agrupación relacionada con el diagnóstico de enfermedades; para tarifas ambulatorias que no son adecuadas para el pago del paquete, el pago se puede realizar por artículo. Ajustes a las principales políticas de beneficios del seguro médico básico de los empleados De acuerdo con los requisitos nacionales y provinciales pertinentes para establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de los empleados, se ajustarán los beneficios para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados de la ciudad. a partir de 2023, se promoverá simultáneamente la mejora de otros seguros médicos, como los beneficios de hospitalización, para reducir aún más la carga de gastos médicos de los empleados cubiertos por el seguro médico de los empleados. Para que sea más fácil para todos comprender los nuevos cambios en la Política de beneficios del seguro médico básico para empleados de Wuxi en 2023, hemos compilado una lista de las principales políticas de beneficios del Seguro médico básico para empleados de Wuxi. Recordatorio especial: personas que originalmente aceptaron. Las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios se cambiarán uniformemente a coordinación para pacientes ambulatorios a partir del 1 de enero de 2023. Garantía, consulte la columna de coordinación para pacientes ambulatorios en la tabla anterior para obtener beneficios específicos. Si aún desea elegir la cobertura de enfermedades crónicas ambulatorias, puede acudir a las agencias de seguros médicos de todos los niveles para realizar los trámites de cambio ese año, y solo podrá cambiarlo una vez durante el año. Si los pacientes con enfermedades crónicas, anemia aplásica, lupus eritematoso sistémico y tuberculosis que son pacientes ambulatorios bajo el plan de seguro médico original del empleado necesitan solicitar cobertura de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, deben acudir a una institución médica reconocida para un diagnóstico especial e identificación de acuerdo con las regulaciones. . La nueva política de la ciudad de Wuxi para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se implementará a partir del 1 de enero de 2023