Reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de Jiangsu en 2023
De acuerdo con lo dispuesto en el documento Guobanfa [2021] No. 14, con el fin de mejorar aún más el sistema de seguro médico básico para los empleados con asistencia mutua, economía y responsabilidad, y resolver mejor la protección ambulatoria de los empleados médicos. problemas de los participantes del seguro y reducir efectivamente la carga de sus costos médicos, que involucra principalmente tres aspectos: primero, promover el cambio de la protección ambulatoria del seguro médico de los empleados de la seguridad personal a la seguridad económica social; segundo, mejorar la asignación y las capacidades de servicio de los recursos médicos de base; y reducir el costo para las masas. En tercer lugar, se deben tomar múltiples medidas para mejorar el sistema de seguridad y mejorar el nivel de seguridad sanitaria de las personas mayores. Además, múltiples medidas para mejorar el sistema de seguridad y mejorar el nivel de seguridad sanitaria de las personas mayores implican tres aspectos: En primer lugar, mejorar la seguridad ambulatoria. El segundo es el trato especial para las necesidades especiales de las personas mayores. El tercero es proponer un nuevo mecanismo para ampliar el alcance de uso de las cuentas personales y mejorar las finanzas familiares.
Entonces, en la reforma del seguro médico de los empleados de la provincia de Jiangsu de 2023, ¿qué beneficios cambiarán y aumentará la tasa de reembolso? Según informes públicos, la Oficina General del Gobierno Provincial de Jiangsu emitió el documento "Acerca del establecimiento". del Plan de seguro médico" el 27 de diciembre de 2021. "Opiniones de implementación sobre la mejora del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados", según el documento Su Zhengbanfa [2021] No. 108, la reforma de la seguridad financiera para pacientes ambulatorios de los empleados El sistema incluye principalmente cuatro aspectos:
Primero, establecer y mejorar el mecanismo de garantía de coordinación para los gastos generales ambulatorios del seguro médico de los empleados y mejorar la función de garantía financiera ambulatoria. Entre ellos, los dictámenes de implementación estipulan que los gastos ambulatorios ordinarios que estén dentro del alcance de la póliza de seguro médico básico y excedan el estándar de pago mínimo se incluirán en el alcance de pago del fondo general para pacientes ambulatorios. Tomando la ciudad de Suzhou como ejemplo, de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para mejorar el mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios para empleados" emitidas por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022, hay tres aspectos de ajuste y optimización: primero, aumentar el límite máximo de pago por servicios generales ambulatorios. El límite máximo anual de pago general para pacientes ambulatorios para los empleados asegurados se incrementará de los actuales 4.000 yuanes para los empleados en servicio y 4.800 yuanes para los empleados jubilados a 13.000 yuanes. El estándar de pago mínimo se mantiene en el nivel actual, incluidos 600 yuanes para los empleados activos y 400 yuanes para los empleados jubilados. Al mismo tiempo, se ha establecido y mejorado un mecanismo de ajuste dinámico para el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo. El segundo es ajustar el alcance de los pagos del fondo mancomunado del seguro médico básico. A partir del 1 de enero de 2023, los gastos generales ambulatorios incurridos por los empleados asegurados que cumplan con las disposiciones de la póliza de seguro médico, por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo, serán pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico. de acuerdo con la proporción prescrita. Entre ellos, las proporciones generales de pago de fondos para los empleados activos (incluido el empleo flexible) que buscan tratamiento médico en instituciones médicas primarias y primarias, instituciones médicas secundarias e instituciones médicas terciarias calificadas son del 80%, 75% y 60% respectivamente. Sobre la base de los empleados jubilados y los empleados activos, la tasa se incrementará en 10 puntos porcentuales respectivamente. En tercer lugar, después de la reforma, los empleados asegurados pueden disfrutar de los beneficios ambulatorios correspondientes en las instituciones médicas designadas por el seguro médico de conformidad con las regulaciones correspondientes. A través de la plataforma unificada de circulación de recetas de la provincia, cuando los empleados asegurados compran medicamentos en farmacias minoristas designadas calificadas, pueden ser pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones, y la tasa de pago del fondo coordinador puede ser consistente con la de los médicos designados. Instituciones que dispensan recetas. Si las farmacias designadas aún no admiten la circulación de recetas, el índice de pago se basará en el índice de las instituciones médicas de tercer nivel.
En segundo lugar, estandarizar la cobertura ambulatoria del seguro médico de los empleados para enfermedades crónicas y enfermedades especiales. Estas incluyen el establecimiento de un sistema unificado para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas en toda la provincia y la unificación gradual del alcance de los servicios ambulatorios de enfermedades crónicas y especiales en toda la provincia. Tomando como ejemplo la ciudad de Suzhou, de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para mejorar el mecanismo de seguridad financiera para clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados" emitidas por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022, bajo la premisa de garantizar que el nivel de seguridad integral general El número de clínicas ambulatorias para los empleados asegurados no disminuye. A continuación, ajustaremos y optimizaremos las políticas de protección de enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios. Entre ellos, las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se implementan de acuerdo con el "Aviso de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Jiangsu sobre la unificación de las políticas de protección de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico" y se unifican las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios en el mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios para lograr la coordinación a nivel municipal; bajo el seguro médico básico Equidad, estandarización y uniformidad de los beneficios ambulatorios del seguro médico de los empleados en toda la ciudad.
En tercer lugar, mejorar el método de contabilidad de cuentas personales.
Esto incluye que a partir del 1 de enero de 2023, las primas del seguro médico básico pagadas por el individuo se incluirán en la cuenta personal de los empleados activos cada mes. El estándar de inclusión es el 2% de la base de pago asegurado del individuo, y todo el seguro médico básico. las primas pagadas por la unidad se incluirán en el cálculo del Fondo de Coordinación; a partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales de los jubilados se transferirán en montos mensuales fijos según la escala de asignación de cuentas personales de 2022. el monto de la transferencia a las cuentas personales de los jubilados se ajustará uniformemente al área de planificación general de acuerdo con ¿Cuál es el nivel promedio de la pensión básica en el año en que se implemente la reforma? Tomando como ejemplo la ciudad de Suzhou, según "Acerca de la mejora básica". Atención médica para empleados" emitido por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022 De acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para el mecanismo de seguridad financiera de las clínicas ambulatorias de seguros", a partir del 1 de enero de 2023, las cuentas personales de los empleados activos se incluirán en el primas de seguro médico básico pagadas por el individuo cada mes, y el estándar de inclusión será la prima de seguro médico básico pagada por el individuo 2%, y todas las primas de seguro médico básico pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general; A partir del 1 de enero de 2023, a las cuentas personales de los jubilados se les asignará una cantidad fija de acuerdo con la escala de asignación de cuentas personales de 2022. A partir del 1 de enero de 2024, el monto transferido a las cuentas personales de los jubilados se ajustará uniformemente al nivel promedio de las pensiones básicas del año en que se implemente la reforma en el área coordinadora de acuerdo con los dictámenes y estándares de cálculo específicos. será determinado por separado por el departamento de seguro médico municipal de acuerdo con la normativa provincial.
En cuarto lugar, estandarizar el ámbito de uso de las cuentas personales. Esto incluye los fondos de la cuenta personal, que se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza, así como los gastos personales incurridos en la compra de medicamentos, equipos médicos y. consumibles médicos en farmacias minoristas designadas. Tomando la ciudad de Suzhou como ejemplo, de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de implementación para mejorar el mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados" emitidas por la ciudad de Suzhou en septiembre de 2022, a partir del 1 de enero de 2023, los fondos de las cuentas personales se ser utilizado para Cubre los gastos de bolsillo incurridos por las personas aseguradas en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza. Luego de la reforma, se establecerá un mecanismo financiero familiar de cuenta personal de acuerdo con las normas provinciales para realizar financiamiento financiero entre los miembros de la familia en tres aspectos: primero, puede usarse para pagar al asegurado y a su cónyuge, padres y niños en puntos designados. Los gastos médicos incurridos por las instituciones médicas son asumidos por los individuos; en segundo lugar, pueden utilizarse para pagar los gastos asumidos por los propios individuos y sus cónyuges, padres e hijos cuando compran medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos. en farmacias minoristas designadas, en tercer lugar, se puede utilizar para las contribuciones individuales de los asegurados para participar en grandes subsidios de gastos médicos (o seguros de enfermedades críticas), seguros de cuidados a largo plazo, etc., y se pueden explorar cuentas personales para; los aportes individuales de cónyuges, padres e hijos para participar en el seguro médico básico de residentes urbanos y rurales, etc. Las "Medidas de Implementación" también estipulan que las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumo de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico. Con base en la situación anterior, en la reforma del seguro médico de los empleados de 2023 en la provincia de Jiangsu, los siguientes cuatro aspectos de los beneficios cambiarán para los empleados cubiertos por el seguro médico de los empleados, que incluyen: Primero, se aumentará el límite máximo anual de pago general ambulatorio para los empleados asegurados. . En segundo lugar, se aumentará la proporción de pago de los gastos generales ambulatorios del seguro médico de los empleados y del fondo unificado. En tercer lugar, los empleados asegurados pueden disfrutar de un reembolso al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas y calificadas. Cuarto, se unificarán los métodos y estándares para registrar las cuentas de seguro médico personal de los empleados activos. En quinto lugar, se ampliará aún más el ámbito de uso de las cuentas personales del seguro médico de los empleados. Con base en la situación anterior, en la reforma del seguro médico de los empleados de la provincia de Jiangsu en 2023, se ajustarán los cinco beneficios del seguro médico de los empleados anteriores, lo que implica el límite de pago máximo anual para los servicios ambulatorios generales de los empleados y la tasa de reembolso del seguro médico general de los empleados. Los gastos ambulatorios aumentarán.