Shenzhen logra un seguro médico universal
Shenzhen logra un seguro médico universal
El seguro médico generalmente se refiere al seguro médico básico, que es un sistema de seguro social establecido para compensar a los trabajadores por las pérdidas económicas causadas por los riesgos de enfermedades. Un fondo de seguro médico se establece mediante contribuciones de empleadores y particulares. Después de que los asegurados incurran en gastos médicos para el tratamiento médico, la agencia de seguro médico les proporcionará cierta compensación financiera. A continuación se muestra el contenido que compilé relacionado con la implementación del seguro médico universal en Shenzhen.
En 2015, Shenzhen lanzó un seguro de enfermedades graves de 20 yuanes, que permite a las personas pagar una pequeña cantidad de dinero para prevenir la pobreza debido a enfermedades graves a través de medios financieros.
Shenzhen ha logrado un seguro médico universal y ha establecido un sistema de seguridad médica de tres niveles. El seguro médico juega un papel fundamental en la vinculación de los tres servicios médicos al promover la construcción de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento, apoyar el sistema de garantía del suministro de medicamentos y profundizar la reforma de los métodos de pago del seguro médico. También un cambio profundo en el modelo de servicio del seguro médico.
Todo esto se debe a cambios en las ideas y conceptos de trabajo de los departamentos gubernamentales, adaptándose y manteniéndose al día con la nueva situación, y reformando, innovando y explorando constantemente la extensión del seguro médico para llevar a cabo pre. -La prevención del seguro médico es otra innovación conceptual e institucional que explorar.
El lanzamiento del seguro de enfermedades críticas ha mejorado el sistema de seguro médico
Sr. Pero, afortunadamente, no solo participó en un seguro médico, sino que también participó en un seguro complementario para enfermedades críticas, lo que redujo en gran medida la carga de su tratamiento. Además del reembolso normal del seguro médico, el Sr. Es lamentable tener una enfermedad grave en la vida, pero es aún peor si la enfermedad conduce a la pobreza. La reforma e innovación del sistema de seguridad médica que Shenzhen ha estado llevando a cabo a lo largo de los años ha permitido a asegurados como el Sr.
En 2015, Shenzhen lanzó un seguro de enfermedades graves de 20 yuanes, que permite a las personas pagar una pequeña cantidad de dinero para prevenir la pobreza debido a enfermedades graves a través de ayuda financiera. 20 yuanes no es mucho para un individuo, pero cuando todos añaden combustible, la cantidad de ginseng asegurada es enorme. El año pasado, más de 4 millones de personas estaban aseguradas con un seguro de enfermedades críticas y este año, más de 5 millones de personas están aseguradas. Para prevenir la pobreza causada por enfermedades graves, debemos confiar en que todos se brindarán y se ayudarán unos a otros. El año pasado, la compensación máxima lograda por el seguro de enfermedades críticas para un individuo fue de 260.000 yuanes, y la primera compensación fue de 140.000 yuanes. Esta es una gran ayuda para el asegurado.
El sistema de seguro médico de Shenzhen ha logrado una cobertura total, protegiendo a las personas de bajo nivel y brindando a los asegurados una protección básica. El sistema de seguridad médica de Shenzhen tiene tres niveles: el primero es el seguro médico básico, que proporciona protección básica y cobertura completa; el segundo es el seguro médico complementario local y el tercero es el seguro médico complementario para enfermedades importantes y graves a cargo de instituciones de seguros comerciales; Al construir un sistema de seguridad médica, no basta con depender únicamente del poder del gobierno; también es necesario cooperar y complementarse con instituciones comerciales para avanzar hacia un objetivo y lograr un sistema de seguridad social de múltiples niveles.
Shenzhen ha estado promoviendo la construcción del sistema de seguridad médica, mejorando el mecanismo estable y sostenible de ajuste de la tasa de reembolso y financiamiento del seguro médico, aliviando aún más el problema social de la pobreza debido a la enfermedad y mejorando continuamente el nivel. de protección del seguro médico.
El seguro médico complementario para enfermedades críticas de Shenzhen es una cuestión práctica para el sustento de la gente del gobierno municipal en 2015. Según la Oficina Municipal de Seguridad y Recursos Humanos de Shenzhen, el seguro médico complementario para enfermedades graves y graves se adhiere al liderazgo del gobierno y lo asumen compañías de seguros comerciales a través de adquisiciones gubernamentales con autofinanciamiento y ganancias mínimas. Este sistema cubre a todos los participantes del seguro médico social de la ciudad y adopta el principio de participación voluntaria. Es el primero en China en adoptar un modelo de financiación multicanal que adopta cuentas individuales de seguro médico, autopago personal, fondos de lotería de asistencia social y pagos de fondos de seguro de discapacidad.
El seguro médico complementario para enfermedades críticas tiene un amplio alcance y un alto nivel de beneficios, y puede realizar un reembolso secundario razonable y compatible del 70% de los gastos de bolsillo por hospitalización (sin límite), así como como tratamiento del cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer intestinal, leucemia y anquilosis. Reembolso de 11 medicamentos no incluidos en el catálogo del seguro médico para enfermedades como espondilitis y esquizofrenia. Además, se implementa un servicio único de liquidación de reclamaciones para que los asegurados puedan disfrutar cómodamente de los beneficios del seguro.
Esta reforma ha reducido en gran medida la carga médica y financiera de los pacientes asegurados con enfermedades importantes y graves.
De julio de 2015 a junio de 2016, 4,86 millones de personas estuvieron aseguradas por el seguro médico complementario para enfermedades graves y graves en el año del seguro médico, y se presentaron más de 30.000 reclamaciones, con una indemnización total de más de 120 millones de yuanes, la cantidad más alta. de compensación pagada a una sola persona asegurada en el año del seguro médico, alcanzando los 735.000 yuanes entre julio de 2016 y junio de 2017, el número de personas aseguradas por el seguro médico complementario para enfermedades graves y graves en el año del seguro médico fue de 5,04 millones. En septiembre de 2016, el número total de reclamaciones fue de 4.541 y la indemnización total fue de 27,42 millones de yuanes.
Esta reforma proporciona una protección médica más precisa y potente a los asegurados que padecen enfermedades graves y graves, y alivia eficazmente el problema social de la pobreza por enfermedad y retorno a la pobreza. Esta innovación del sistema permite a las compañías de seguros comerciales ofrecer servicios de seguros médicos basados en pólizas en Shenzhen por primera vez a través de adquisiciones gubernamentales. Introduce recursos de mercado y mecanismos de competencia para reducir significativamente los costos de seguros, mejora efectivamente la eficiencia de la seguridad y promueve una situación en la que todos ganan. para los tres partidos.
Teniendo el coraje de explorar e innovar, rompiendo el modelo nacional de financiación de seguros de enfermedades críticas, Shenzhen fue pionera en el uso de financiación multicanal para ampliar aún más la cobertura de la póliza, al tiempo que activaba cuentas de seguro médico personal y amplificaba su protección. función. Se proporcionarán medidas de salvaguardia especiales a grupos especiales como residentes desempleados, huérfanos, beneficiarios de cuidados especiales y residentes con discapacidades graves que disfrutan de subsidios de subsistencia, para implementar el concepto de alivio específico de la pobreza. Hasta ahora, Qingyuan, Foshan, Zhuhai, Xiamen, Qingdao y otros lugares han venido para inspeccionar y aprender sobre seguros de enfermedades críticas.
La reforma conjunta del seguro médico entre las tres instituciones médicas juega un papel fundamental en el apalancamiento.
La gente tiene una fuerte opinión de que el tratamiento médico es difícil y costoso, y la reforma también es difícil. La reforma del sistema médico y sanitario pretende solucionar estos problemas. Para promover la construcción de un "Shenzhen saludable" y aprovechar plenamente el papel básico del seguro médico en la reforma del sistema médico y de salud, Shenzhen promueve aún más la vinculación de la atención médica, el seguro médico y los medicamentos para mejorar la capacidad. de acciones de reforma.
En la vinculación de los tres servicios médicos, la atención médica es relativamente estática, mientras que el seguro médico es un factor activo. También se puede decir que el seguro médico impulsa la reforma. Por ejemplo, para la protección médica y sanitaria básica, el seguro médico desempeña un papel de apoyo y puede ajustar la asignación de recursos médicos y sanitarios. El hecho de que el asegurado acuda a un gran hospital o a un centro sociosanitario para ver a un médico se puede ajustar a través del seguro médico. Ahora el 70% de los asegurados exigen que la primera consulta ambulatoria sea en el sistema social de salud. No existe ningún requisito obligatorio para el resto de asegurados, pero pueden obtener un descuento del 30% cuando acuden al sistema social de salud. El papel de la póliza de seguro médico permite reducir la carga que soportan los grandes hospitales. También existe la gestión de seguros médicos de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas, que desempeña un papel de coordinación entre médicos y pacientes. La gestión gubernamental de todo el sistema básico de salud puede lograrse mediante la coordinación de los fondos de seguro médico.
La salud médica y la seguridad social son importantes iniciativas de subsistencia que Shenzhen desarrolla vigorosamente, incluidos los "tres proyectos" para introducir talentos, así como la reforma de los tres vínculos médicos. En la reforma de los "tres vínculos médicos", el seguro médico juega un papel fundamental, lo que se refleja en varios aspectos: en primer lugar, es la carga que en el caso de Shenzhen es necesario para proteger la higiene y la salud de los 12 millones de habitantes. En segundo lugar está la carga, 12 millones de personas necesitan tratamiento médico. Los problemas que surgen requieren coordinación y configuración de seguros médicos.
En la reforma de tres vínculos médicos, el seguro médico aprovecha la reforma a través de varios pivotes importantes, incluido el establecimiento y mejora de un sistema de seguridad médica de múltiples niveles para mejorar el nivel de seguridad médica y promover la construcción de un sistema jerárquico; sistema de diagnóstico y tratamiento; apoyo al sistema de seguridad del suministro de medicamentos y reforma del sistema de precios de los servicios médicos; profundización de la reforma de los métodos de pago del seguro médico, fortalecimiento de la construcción de mecanismos de supervisión del seguro médico, etc.
Por ejemplo, Shenzhen ha implementado un seguro médico universal a nivel de póliza, garantizando que los sujetos del seguro médico universal estén "asegurados y sean elegibles para participar". En octubre de 2016, el número de personas aseguradas por el seguro médico básico y el seguro médico complementario local de Shenzhen alcanzó 12.797 millones, un aumento interanual del 6,3%, de los cuales el primer, segundo y tercer nivel de seguro médico básico fueron 3.943 millones. , 4.844 millones y 4.010 millones respectivamente. Sin mencionar que el seguro de enfermedades críticas de Shenzhen ha tenido mucho éxito desde su lanzamiento y que el nivel de protección médica también ha mejorado constantemente. En 2015, el índice contable de los gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza de los asegurados de Shenzhen fue de 88,9, y el índice contable real fue de 82,6, que también es muy alto.
Para solucionar la escasez de tratamiento médico ambulatorio en los grandes hospitales y promover que "las enfermedades menores estén en la comunidad y las enfermedades graves en el hospital", desde 2005 hasta la actualidad, el Departamento de Recursos Humanos y Seguridad de Shenzhen La Oficina ha insistido en orientar a los asegurados para que busquen tratamiento médico a nivel de base mediante la implementación de pólizas de seguro médico.
Se ha aplicado la medida de "primera consulta social de salud seleccionada y derivación paso a paso" para los asegurados de segundo y tercer nivel del seguro médico básico. Actualmente, hay 8,74 millones de asegurados con consulta médica obligatoria de primer nivel. a nivel de base, que representa el 70% del número total de asegurados en Shenzhen.
Las reformas de los hospitales públicos, como el margen cero sobre los medicamentos, han atraído más atención. Shenzhen ha ampliado la reforma para abolir los márgenes de los medicamentos en los hospitales públicos a la población asegurada de instituciones médicas no públicas designadas. Después de que la población asegurada cancele los márgenes de los medicamentos, los ingresos reducidos por los márgenes de los hospitales designados se convertirán en. nuevos honorarios de consulta ambulatoria y honorarios de consulta hospitalaria Los honorarios de las tarifas de verificación serán pagados por separado por el fondo de seguro médico social y el asegurado no tendrá que pagar. En 2015, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad pagó 469 millones de yuanes adicionales en honorarios de consultas para pacientes ambulatorios y hospitalizados a instituciones médicas designadas, reduciendo la carga para los asegurados en 329 millones de yuanes.
Se puede observar que en la reforma de las tres vinculaciones médicas, el seguro médico juega un papel fundamental en el apalancamiento. Como dijo Wang Wei, director de la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad de Shenzhen, cualquier reforma, sin importar dónde comience, ya sea medicina o atención médica, el seguro médico es una garantía.
Extensión del seguro médico para la prevención preventiva mediante el seguro médico
Al construir un sistema de seguridad médica, Shenzhen está ampliando el seguro médico para la prevención preventiva mediante el seguro médico. El "Reglamento de la Zona Económica Especial de Shenzhen para la promoción de la aptitud física nacional" que se emitió en Shenzhen menciona que se alienta a los ciudadanos a participar activamente en actividades nacionales de aptitud física y a establecer un sistema de incentivos para la aptitud física de los ciudadanos. Si el saldo de la cuenta del seguro médico personal de un ciudadano en el año anterior alcanzó el 5% del salario promedio de los empleados que trabajaron en la ciudad el año anterior, el 10% del saldo se puede utilizar para consumo de acondicionamiento físico personal.
Durante el período del “Decimotercer Plan Quinquenal”, Shenzhen aprovechará al máximo las funciones preventivas y de atención médica del seguro médico. Por ejemplo, mejoraremos el catálogo de medicamentos y servicios médicos del seguro médico, incluiremos gradualmente en el ámbito de pago del seguro médico la integración de los cuidados médicos y de enfermería, los cuidados paliativos, los cuidados de rehabilitación y otros servicios que cumplan con la normativa y promoveremos parte del saldo. de cuentas personales de seguro médico social que se utilizarán para deportes, fitness, atención preventiva y otros servicios de salud para el consumo de servicios, explorar el establecimiento de un mecanismo de "control total y recompensa de saldo" para el pago del seguro médico y alentar a las instituciones médicas a promover la jerarquía. diagnóstico y tratamiento.
En el futuro, parte del saldo de la cuenta personal de Shenzhen Medical Insurance se podrá utilizar para servicios de salud como deportes y fitness, atención médica preventiva, etc., lo que permitirá a los asegurados disfrutar de más pólizas de seguro médico. que beneficien al pueblo.
Ya sea el lanzamiento de un seguro de enfermedades críticas para mejorar el sistema de seguridad médica o la extensión del seguro médico para un seguro médico preventivo, se trata de reformas innovadoras en el desarrollo de empresas de seguridad médica y social. e innovaciones en ideas de seguridad médica. Es una innovación en el concepto de servicio gubernamental.
Otra innovación también es sumamente importante y es promover la construcción de "seguros médicos por Internet", utilizar la tecnología de Internet para transformar profundamente los servicios que benefician a las personas y proporcionar bases científicas para la formulación de políticas de seguridad médica. .
La plataforma de seguro médico inteligente cambia profundamente los métodos de servicio
Durante mucho tiempo, algunos hospitales han tenido el fenómeno de "tres largos y uno corto" para el tratamiento médico, es decir, largas esperas. tiempo de registro, largo tiempo de espera para el tratamiento médico y largo tiempo de espera para la recolección de medicamentos El largo tiempo y el corto tiempo de consulta de los médicos traen inconvenientes a los pacientes. Para mejorar la eficiencia de las colas de registro y pago y mejorar la experiencia médica de los pacientes, Shenzhen lanzó en junio un piloto de pago móvil de seguro médico. Actualmente, casi 30 hospitales han participado o han solicitado unirse al piloto, y 10 hospitales han proporcionado seguro médico. Servicios de pago móvil, uso del pago móvil para subvertir lo tradicional El proceso de tratamiento médico resuelve el problema del tratamiento médico para las masas.
Wang Wei, director de la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social de Shenzhen, dijo que el trabajo piloto fue llevado a cabo por la Oficina de Recursos Humanos y Seguridad Social, varias empresas de pagos por Internet y hospitales piloto para realizar conjuntamente construir una plataforma de pago móvil, utilizando la tecnología de pago de las empresas de Internet móvil y el sistema de control de riesgos para completar el pago móvil del seguro médico y el autopago con un solo clic.
Se informa que después de que Shenzhen lance un pago móvil piloto para seguros médicos, los participantes del seguro médico pueden vincular tarjetas de seguridad social cargadas con funciones financieras a través de las plataformas de pago de los socios, incluidos Alipay, WeChat, Ping An One Wallet. , etc., podrás realizar el alta y pago ambulatorio del seguro médico a través de tu teléfono móvil para evitar largas colas.
Hasta el 16 de noviembre de 2016, varias plataformas de pago se han vinculado con éxito a tarjetas de seguridad social 147 000 veces y se han realizado 37 000 pagos móviles durante el tratamiento médico.
Shenzhen toma la iniciativa en la promoción del pago móvil de seguros médicos en todo el país. Es una manifestación importante del uso de Internet para mejorar la experiencia médica de los ciudadanos y mejorar la eficiencia de los servicios gubernamentales en la situación de "Internet". La construcción de seguros médicos inteligentes utiliza la tecnología de Internet para promover profundamente la reforma de los seguros médicos.
La plataforma de seguro médico inteligente lanzada por la Oficina de Seguridad y Recursos Humanos de Shenzhen incluye tres sistemas principales: el sistema de revisión inteligente del seguro médico, la plataforma de análisis actuarial de toma de decisiones y la plataforma de servicios asegurados. El sistema de revisión inteligente del seguro médico consiste en construir un sistema de monitoreo inteligente del seguro médico que integre todo el proceso de recordatorios previos, intervención a mitad del evento y revisión posterior al evento. Supervisar eficazmente cuestiones como el fraude, el despilfarro y el abuso de los fondos del seguro médico, mejorar la eficiencia de la revisión del seguro médico y lograr un control de costos eficaz para promover que los hospitales gestionen de forma proactiva la racionalidad de los gastos médicos.
Por ejemplo, el asegurado puede realizar análisis de datos tan pronto como pasa su tarjeta para ver a un médico. Por ejemplo, en octubre, un asegurado fue al hospital tres veces y tomó muchos medicamentos. Se puede analizar para ver si la cantidad de medicamentos tomados fue demasiado. ¿Cuántos medicamentos se toman de manera razonable? Se pueden monitorear de manera efectiva más de 2,000 instituciones médicas y farmacéuticas. Lo mismo ocurre con la supervisión de los medicamentos, como los medicamentos recetados y si las farmacias los venden a particulares sin receta.
La plataforma de análisis actuarial de toma de decisiones realiza análisis de datos sobre el estado operativo, el estado de control y gestión de riesgos, las capacidades de soporte y otros aspectos del fondo de seguro médico a través de la plataforma del sistema y los modelos actuariales. Proporcionar una base científica para la gestión científica de los fondos y los ajustes de políticas, y proporcionar datos de apoyo para la evaluación de políticas y la toma de decisiones.
Se puede decir que a través de años de construcción del sistema de seguro médico y el avance continuo de la reforma e innovación del seguro médico, Shenzhen está tejiendo una "red de seguridad" perfecta casi sin omisiones, dibujando el esquema del sistema de seguridad médica de Shenzhen. Un gran plan.
Lectura ampliada:
Seis funciones básicas del seguro médico en la vinculación de los tres servicios médicos
Con el fin de promover la construcción de un "Shenzhen saludable", El seguro médico de Shenzhen desempeñará un papel importante en la atención médica y sanitaria Como papel básico en la reforma institucional, Shenzhen promueve aún más la vinculación de la atención médica, el seguro médico y los medicamentos para mejorar la capacidad de las acciones de reforma. Entre ellos, el seguro médico desempeña un papel importante. Funciones básicas:
1. Construir un sistema de seguridad médica de múltiples niveles
El sistema de seguro médico social de Shenzhen ha cubierto a los empleados de las unidades de Shenzhen y a los residentes con registro familiar en esta ciudad. y estudiantes con registro familiar fuera de Shenzhen que están en la escuela. Esto se ha logrado a nivel de política. En agosto de 2016, el número de personas aseguradas por el seguro médico básico y el seguro médico complementario local de Shenzhen alcanzó los 12.632 millones, un aumento interanual del 5,9.
Shenzhen ha construido con éxito un sistema de seguridad médica de tres niveles que consta de seguro médico básico, seguro médico complementario local y seguro complementario para enfermedades críticas. En 2015, 4,86 millones de personas participaron voluntariamente en el seguro complementario de enfermedades críticas, y en 2016, 5,04 millones de personas participaron voluntariamente en el seguro complementario de enfermedades críticas. Hasta septiembre de 2016, el seguro complementario de enfermedades críticas ha pagado un total de 34.500 reclamaciones, que afectan a 12.600 personas aseguradas, con un importe total de indemnización de 147 millones de yuanes, de los cuales el importe máximo pagado a un individuo es de 735.000 yuanes.
En 2015, el índice contable de los gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza de los asegurados de Shenzhen fue de 88,9, y el índice contable real fue de 82,6. El límite máximo de pago está vinculado al período de seguro continuo. Calculado en base al salario promedio social de Shenzhen en 2015 de 6.753 yuanes/mes, para aquellos que han estado asegurados continuamente durante más de 6 años, el límite de pago máximo anual del seguro médico básico coordinado. El fondo es de 486.000 yuanes y el fondo de subsidio local también es El límite máximo de pago es de 1 millón de yuanes.
2. Promover la construcción de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento
De acuerdo con los requisitos de "primer diagnóstico a nivel de base, derivación bidireccional, tratamiento agudo y lento, y vinculación entre arriba y abajo", soluciona el problema de la tensión médica ambulatoria en los grandes hospitales y promueve "Las enfermedades leves van a la comunidad, las enfermedades graves van al hospital". Actualmente, hay 8,74 millones de asegurados en el país que tienen seguro obligatorio consulta médica primaria, que representa el 70% del total de asegurados en Shenzhen.
En 2016, Shenzhen lanzó un proyecto piloto en el distrito de Luohu, sin obligar a los asegurados a cambiar su comportamiento de tratamiento médico, el Grupo Hospitalario de Luohu proporcionó a los asegurados atención médica básica y servicios de salud pública estipulados en la póliza. *Los servicios de salud, y al integrar los recursos médicos y de salud en la jurisdicción, brindan a los asegurados contratados diez servicios preferenciales, convenientes y de alta calidad que incluyen médicos de familia, gestión dinámica de registros médicos electrónicos, diagnóstico y tratamiento prioritarios, manejo de enfermedades crónicas y rehabilitación comunitaria. y atención médica y de enfermería integrada.
Al mismo tiempo, se reforma el método de gestión de las cuotas del seguro médico, y se implementa el gasto total de la cuota del seguro médico del asegurado contratado como "recompensa de gestión total y saldo del saldo". Luohu Hospital Group puede utilizar el fondo de seguro médico para realizar negocios en instituciones médicas primarias y mejorar el tratamiento del personal médico de base, etc. Esto ha llevado a Luohu Hospital Group a tomar la iniciativa de transferir recursos a las bases, fortalecer el desarrollo de capacidades de los centros sociosanitarios y los servicios contractuales de médicos de familia, orientar a los asegurados para que realicen trabajos de atención médica preventiva, de modo que las partes contratadas estén menos enfermas. , menos hospitalizados, menos agobiados y mejor tratados.
3. Apoyar la reforma del sistema de garantía de suministro de medicamentos y del sistema de precios de los servicios médicos
Extender la reforma de eliminación de márgenes de medicamentos en los hospitales públicos a la población asegurada de los hospitales designados como privados instituciones médicas y la población asegurada. Después de que se cancele el recargo por medicamentos, los ingresos reducidos por el recargo por medicamentos de los hospitales designados se convertirán en nuevos honorarios de consultas ambulatorias y honorarios de exámenes de pacientes hospitalizados, que serán pagados por separado por el fondo de seguro médico social. , y el asegurado no tendrá que pagar. En 2015, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad de Shenzhen pagó 469 millones de yuanes en nuevos honorarios de consultas para pacientes ambulatorios y hospitalizados a instituciones médicas designadas, lo que redujo la carga de los asegurados en 329 millones de yuanes.
De acuerdo con los requisitos de "control total, ajuste estructural, altibajos e implementación gradual", reducir el precio de los servicios de inspección de equipos a gran escala y los márgenes de los consumibles médicos, y mejorar los servicios médicos que reflejen el valor de la mano de obra técnica del personal médico.
4. Profundizar la reforma de los métodos de pago del seguro médico.
La reforma de los métodos de pago del seguro médico favorece la mejora de las dos funciones principales del seguro médico: el control de los gastos médicos y la regulación de los recursos médicos. . Actualmente, Shenzhen adopta un sistema de pago compuesto bajo control total, que incluye varios métodos de pago, como por unidad, por tipo de enfermedad, por habitante, por día de cama de paciente hospitalizado, por proyecto, etc., y ha formado un modelo de pago único. Los servicios para pacientes ambulatorios en Shenzhen se pagan principalmente por persona, mientras que los servicios para pacientes hospitalizados se pagan principalmente por unidad y por tipo de enfermedad. La reforma de los métodos de pago del seguro médico cubre todas las instituciones médicas designadas y gradualmente se inclina hacia el pago por tipo de enfermedad. El número de enfermedades pagadas por tipo de enfermedad es ahora de 131. Además, Shenzhen explorará la reforma del método de pago DRGS basado en grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades.
Al mismo tiempo, fortaleceremos la supervisión del seguro médico y controlaremos los gastos médicos irrazonables. Por ejemplo, la supervisión de los servicios médicos en las instituciones médicas por parte del seguro médico se ha ampliado a la supervisión del comportamiento del personal médico en los servicios médicos. En 2010, la gestión de los médicos del seguro médico se incluyó en los acuerdos de servicios médicos de las instituciones médicas designadas, y Se creó una base de datos de gestión de médicos del seguro médico. En diciembre de 2015 se registraron más de 20.000 médicos con contrato de seguridad social.
5. Promover la construcción de "seguros médicos por Internet"
Para facilitar el tratamiento médico de los asegurados, los asegurados pueden utilizar tarjetas de seguridad social para registrar sus cuentas cuando visiten centros médicos designados. instituciones de la ciudad. Los gastos se liquidan directamente entre las agencias de seguridad social y las instituciones médicas designadas, y los fondos de liquidación directa representan más del 99% de los fondos de pago del seguro médico del asegurado. A mediados de junio de 2016, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social de Shenzhen lanzó servicios de pago móvil de seguro médico junto con WeChat, Alipay, Ping An Yiqian y otras plataformas de pago y 17 hospitales piloto***. Al vincular la cuenta de pago de la plataforma de pago a la tarjeta de la seguridad social, el pago móvil puede reemplazar el método tradicional de pago con tarjeta fuera de línea, ahorrando al asegurado tiempo en la cola para pasar la tarjeta. Actualmente, casi 30 hospitales están participando o solicitando unirse al piloto, y 10 hospitales han proporcionado servicios de pago móvil de seguro médico. Hasta el 16 de noviembre de 2016, varias plataformas de pago se habían vinculado con éxito a tarjetas de seguridad social un total de 147.000 veces, y el pago móvil para tratamientos médicos se había logrado 37.000 veces.
Agregue un sistema de revisión inteligente de seguros médicos a la plataforma de información de seguros médicos existente para realizar el monitoreo inteligente de seguros médicos de proceso completo de las instituciones médicas y el comportamiento médico de las personas aseguradas antes, durante y después del evento, y promover la autogestión de las instituciones médicas y las normas de comportamiento.
Al mismo tiempo, construiremos una plataforma de información de análisis de toma de decisiones actuariales de seguros médicos y llevaremos a cabo análisis de big data para proporcionar una base científica para la gestión científica de los fondos de seguros médicos y los ajustes de pólizas, y brindaremos soporte de datos para la evaluación y Toma de decisiones.
6. Fomentar y apoyar el desarrollo de instituciones médicas
Para permitir que las personas aseguradas tengan más instituciones médicas para elegir cuando buscan tratamiento médico y responder a los documentos pertinentes sobre información médica. reforma para apoyar el desarrollo de instituciones médicas privadas, Recursos Humanos Municipales Al acordar las instituciones médicas designadas para el seguro médico, la Oficina de Seguridad Nacional no impone restricciones sobre la naturaleza de las instituciones médicas privadas calificadas y las instituciones médicas públicas tienen las mismas. oportunidad de prestar servicios a los asegurados. Las instituciones médicas administradas socialmente incluidas en los sitios designados de seguro médico implementan políticas de gestión de seguro médico unificadas al igual que las instituciones médicas públicas. En agosto de 2016, había 132 hospitales designados con funciones de internación en Shenzhen, incluidos 68 hospitales privados, lo que representa el 51,5%.
Además, Shenzhen cambió el sistema de aprobación para instituciones médicas designadas a un sistema de aprobación, canceló las restricciones de cantidad e incluyó todas las instituciones médicas calificadas y farmacias minoristas en sitios de seguros médicos designados. En agosto de 2016, el número de instituciones en Shenzhen era de 2264. Para apoyar y fomentar el desarrollo de más instituciones médicas y disfrutar del mismo derecho a brindar servicios a las personas aseguradas, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad pronto comenzará nuevamente a revisar las medidas de gestión para las instituciones médicas designadas y estandarizará aún más las condiciones de solicitud para las instituciones médicas designadas, optimizar los procedimientos de solicitud, etc.
La diferencia entre el primer, segundo y tercer nivel del seguro médico de Shenzhen
Principios del tratamiento médico
Asegurados de primer nivel: busque tratamiento médico en cualquier institución médica designada en la ciudad
Asegurados de segundo nivel: tratamiento médico ambulatorio en el centro social de salud vinculado, tratamiento médico hospitalario en cualquier institución médica designada en la ciudad y tratamiento ambulatorio en instituciones médicas prescritas para casos graves. enfermedades.
Tres niveles de asegurados: tratamiento médico ambulatorio en el centro sociosanitario vinculado y tratamiento médico hospitalario y ambulatorio de enfermedades graves en instituciones médicas prescritas.
Beneficios ambulatorios ordinarios
Asegurados de primer nivel: La cuenta individual se utiliza para pagar los gastos médicos del asegurado dentro del ámbito del cuadro de seguro médico ambulatorio general. Para los gastos médicos básicos del centro de bienestar social, el 70% se pagará con cargo a la cuenta personal y el 30% con cargo al fondo general, según las normas.
Asegurados de segundo nivel/Asegurados de tercer nivel:
Los pertenecientes a medicamentos clase A y medicamentos clase B serán pagados por el fondo global ambulatorio comunitario en la proporción del 80 y 60 respectivamente;
Para diagnóstico y tratamiento individual o materiales médicos que estén incluidos en el catálogo de seguro médico, el fondo de coordinación de pacientes ambulatorios de la comunidad pagará 90 RMB, pero el monto máximo de pago no excederá. 120 RMB;
El fondo comunitario de coordinación de pacientes ambulatorios pagará a cada persona. Los gastos médicos ambulatorios totales para los asegurados de segundo y tercer nivel en un año de seguro médico no excederán los 1.000 yuanes.
Ayuda económica familiar de cuenta personal
Asegurados de primer nivel: Si la acumulación de la cuenta personal excede el 5% del salario promedio de los empleados en el trabajo en la ciudad en el año anterior, el exceso se puede comprar en farmacias designadas. Compra de medicamentos sin receta dentro del alcance del catálogo de seguro médico que puedes pagar para ti y tu cónyuge y familiares directos que hayan participado en el seguro médico básico de la ciudad para su propia atención médica básica; gastos y gastos médicos complementarios locales cuando visitan instituciones médicas designadas que usted puede pagar para usted y su cónyuge y familiares inmediatos que ya hayan participado en el seguro médico básico de la ciudad Gastos de exámenes de salud y vacunas para cónyuges y familiares directos que participan en el seguro médico básico de la ciudad.
Asegurados de segundo piso/Asegurados de tercer piso: Ninguno
Pago insuficiente en cuenta personal
Asegurados de primer piso: Asegurados de primer piso consecutivamente Después de estar asegurado durante un año, si el salario promedio de los gastos médicos básicos ambulatorios y los gastos médicos de subsidio local pagados por los empleados del supermercado en el mismo año de seguro médico es 5, el exceso será pagado por el fondo general de 70 de acuerdo con normativa (80 para mayores de 70 años).
Asegurados de segundo nivel/Asegurados de tercer nivel: Ninguno
Gastos incurridos por equipos de exploración y tratamiento ambulatorios a gran escala
Asegurados de primer nivel : Se pagarán 80 RMB del fondo unificado de acuerdo con las regulaciones.
Personas aseguradas de segundo nivel/personas aseguradas de tercer nivel: el precio unitario máximo de los artículos de diagnóstico y tratamiento general no excederá los 120 yuanes.
Gastos generales de transfusión sanguínea ambulatoria
Asegurados de primer nivel: 90 se pagarán con cargo al fondo global de acuerdo con la normativa
Asegurados de segundo nivel/ Asegurados de tercer nivel: 70 serán pagados por el fondo unificado de acuerdo con la normativa
Beneficios por enfermedad crítica ambulatoria
Asegurados de primer nivel/asegurados de segundo nivel/tercero. Asegurados de primer nivel: según la duración de la cobertura del seguro continuo, el monto total será pagado por el fondo de planificación general. El fondo paga entre 60 y 90 yuanes según sea necesario
Subsidio para examen físico
Asegurados de primer nivel: un pago único de 500 yuanes al jubilarse, 20 yuanes por persona al mes (por cada persona mayor de 70 años, 40 yuanes al mes)
Segundo nivel asegurados/asegurados de tercer nivel: ninguno
Beneficios de hospitalización
asegurados de primer nivel: condiciones básicas para la hospitalización Los gastos médicos y los gastos médicos locales complementarios por encima del umbral se pagan 95 o 90 según normativa
Asegurados de segundo nivel / Asegurados de tercer nivel:
1. Puede acudir a la vinculación Cuando un paciente está hospitalizado en un hospital de asentamiento de un centro de asistencia social , o es trasladado a un hospital específico a través de un hospital de liquidación, los gastos médicos básicos y los gastos médicos locales complementarios incurridos por encima del deducible de hospitalización se reembolsarán de la siguiente manera:
Hospitales de primer nivel: 85
Hospitales de segundo nivel: 80
Hospitales de tercer nivel: 75
2. Si no pasa por derivación, acuda a un hospital distinto al hospital de asentamiento. la hospitalización se pagará al 90% del estándar de pago de hospitalización del hospital (es decir, el estándar de pago en el Artículo 1 anterior)
Beneficios por tratamiento médico fuera de la ciudad
Asegurados de primer nivel: clínicas ambulatorias generales Los gastos médicos, los gastos ambulatorios por enfermedades graves y los gastos de hospitalización pueden reembolsarse de acuerdo con la normativa.
Asegurados de segundo nivel/asegurados de tercer nivel: los gastos ambulatorios ordinarios no se reembolsan; Los gastos y gastos de hospitalización que cumplan con las regulaciones pueden ser reembolsados de acuerdo con las regulaciones. ;