Política de reembolso secundario del seguro médico de la provincia de Hebei
Alcance del reembolso secundario del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural
1 Método básico
Coordinación hospitalaria + coordinación ambulatoria
La coordinación hospitalaria incluye : hospitalización ordinaria, tratamiento médico de enfermedades graves, parto normal y coordinación del parto hospitalario incluye: ambulatorios generales y ambulatorios de gran escala para enfermedades especiales;
2. Recaudación de fondos
El pago individual de los residentes rurales participantes no será inferior a 60 yuanes por persona por año; los subsidios financieros centrales y locales para los residentes rurales participantes serán de 280 yuanes. yuanes por persona por año. El estándar de financiación anual para los residentes rurales participantes no es inferior a 340 yuanes.
3. Asignación de fondos
(1) Fondo de coordinación de pacientes ambulatorios
El fondo de coordinación de pacientes ambulatorios se utiliza para participar en la compensación de los residentes rurales por los servicios generales de pacientes ambulatorios y Grandes servicios ambulatorios para enfermedades especiales. El fondo general de coordinación para pacientes ambulatorios será retirado por la región coordinadora en función de las condiciones reales locales y no será inferior a 40 yuanes por cada residente rural participante; Las enfermedades especiales serán determinadas por la región coordinadora en función de las condiciones locales reales.
(2) Fondo de Hospitalización Compensación médica por enfermedad grave y subsidio por parto natural. La asignación de fondos de compensación por hospitalización general, compensación médica por enfermedades graves y subsidio de parto vaginal la determina cada región coordinadora en función de las condiciones locales.
(3) Fondo de Riesgo
El fondo de riesgo se repondrá con el fondo de riesgo retirado después de que se mejore el nivel de financiamiento, de modo que su escala alcance el 10% del fondo total total para el año.
(4) Tarifas de diagnóstico y tratamiento generales
Las tarifas de diagnóstico y tratamiento generales se compensan por los servicios ambulatorios generales a nivel de municipio y aldea a través de la coordinación de pacientes ambulatorios y la venta de medicamentos con margen cero. En principio, el subsidio de los honorarios médicos generales para el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en 2013 se determinará en un estándar de no menos de 16 yuanes por persona, el área coordinadora podrá, en función del uso del fondo y el pago de los honorarios médicos generales en el año anterior. año, cumplir con los requisitos del documento Ji Zheng Fa [2013] No. 201142 del gobierno provincial de Hebei, determinar el estándar de pago mínimo de 16 yuanes por persona. El documento nº 201142 estipula que se podrán realizar ajustes apropiados dentro del alcance de no más del 20% de los nuevos fondos de subsidio de los gobiernos de todos los niveles después de 2011.
(5) Para medicamentos incluidos en la "Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (la parte equipada y utilizada en instituciones médicas y de salud primarias)" y la "Lista de Medicamentos No Esenciales de la Provincia de Hebei incluidos en la Gestión de Medicamentos Esenciales" , la tasa de compensación por hospitalización se incrementará en 5 puntos porcentuales; aumentar la tasa de compensación para la medicina tradicional china (incluidos: medicamentos patentados chinos, materiales medicinales chinos, artículos de diagnóstico y tratamiento de la medicina china y preparaciones de medicina china incluidos en la Nueva Cooperativa Médica Rural); Catálogo de reembolso del sistema). El método de reembolso específico lo determina la región coordinadora en función de la capacidad de pago del Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural local.
IV. Compensación de gastos médicos
(1) Compensación para pacientes ambulatorios
1. Compensación para pacientes ambulatorios general
La compensación para pacientes ambulatorios se limita a las aldeas y municipios designaron instituciones médicas. No existe una línea de pago mínimo para la compensación de pacientes ambulatorios; a fin de ampliar la brecha de compensación entre las instituciones médicas designadas a nivel de aldea y de municipio, la proporción de compensación generalmente se puede establecer en 45%-50% a nivel de aldea y 40%-50% a nivel de aldea. el 45% a nivel de municipio; participar en la planificación general de las clínicas ambulatorias para la población rural. La compensación puede tener un límite de 100 a 150 yuanes por año. Para garantizar el uso razonable y eficaz y el funcionamiento seguro de los fondos de coordinación de pacientes ambulatorios, los condados (ciudades y distritos) que llevan a cabo la coordinación de pacientes ambulatorios deben reformar los métodos de pago, establecer un sistema de indicadores de control de costos de pacientes ambulatorios e implementar el presupuesto total de pacientes ambulatorios. fondos de compensación de coordinación y el límite de tarifa promedio para pacientes ambulatorios para ciudades y pueblos, requisitos de proporción de gastos reembolsables para pacientes ambulatorios y carga de trabajo para pacientes ambulatorios y otros indicadores. Al mismo tiempo, se debe establecer un sistema de valoración y evaluación para evaluar los resultados del uso de la compensación. Al mismo tiempo, se debe establecer un sistema de evaluación para vincular los resultados de la evaluación con la asignación del fondo de compensación. Fortalecer efectivamente la supervisión de las instituciones médicas designadas, regular estrictamente sus comportamientos de servicio y frenar el fenómeno de. defraudar fondos del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural. El plan de compensación para pacientes ambulatorios lo formula la región coordinadora en función de las condiciones locales.
2. Compensación de grandes cantidades para pacientes ambulatorios por enfermedades especiales
Cada condado (ciudad, distrito) debe realizar una encuesta de referencia basada en la prevalencia local de enfermedades especiales y las tasas de visitas de pacientes ambulatorios. gastos anuales per cápita para pacientes ambulatorios y otros datos, determinar razonablemente las enfermedades especiales compensadas por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural (generalmente no menos de 15 tipos), formular un plan de compensación de grandes cantidades para pacientes ambulatorios para enfermedades especiales y establecer razonablemente la línea de pago mínimo y línea de tope de ratio de compensación. línea de tapa.
Se compensarán enfermedades especiales como radioterapia para tumores malignos, leucemia, enfermedades mentales, hemofilia, etc. según el método de compensación por hospitalización.
Enfermedades especiales (como referencia):
Hipertensión grado III o superior de alto riesgo, enfermedad coronaria, enfermedad cardíaca pulmonar, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, secuelas de enfermedad cerebrovascular (asociada con deterioro funcional grave), hepatitis viral crónica de moderada a grave, cirrosis hepática, nefritis crónica, diabetes (combinada con complicaciones graves), radioterapia y quimioterapia de tumores malignos, leucemia, hemofilia, anemia aplásica, anemia reumatoide, leucemia, enfermedades especiales de la sangre como La filia y la hemofilia serán indemnizadas según el método de compensación por hospitalización.
Anemia aplásica, artritis reumatoide (con disfunción grave de las extremidades), lupus eritematoso sistémico, epilepsia, enfermedades mentales, tuberculosis activa e inmunomoduladores antirrechazo tras trasplante de órganos.
Las enfermedades especiales requieren que una persona complete una solicitud por escrito, que debe ser identificada y emitida un certificado de diagnóstico por el equipo de evaluación de una institución médica designada a nivel de condado designada por el departamento de administración de salud a nivel de condado. Después de ser enviado al departamento de administración de salud a nivel del condado para su revisión y confirmación, el departamento de administración de salud a nivel del condado registrará y presentará la nueva agencia cooperativa rural de atención médica a nivel nacional. A los pacientes con enfermedades especiales se les reembolsan los gastos médicos basándose en los registros médicos de pacientes ambulatorios, las recetas y los vales de cargo de las instituciones médicas designadas en el marco del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
(2) Compensación por hospitalización
El nuevo plan de compensación por hospitalización del sistema médico cooperativo rural es formulado por el nuevo sistema médico cooperativo rural de cada condado (ciudad, distrito). Los requisitos generales son: el el fondo debe utilizarse en su totalidad; garantizar que los residentes rurales participantes se beneficien al máximo; la proporción del pago de gastos de hospitalización dentro del alcance de la política debe alcanzar aproximadamente el 75%.
1. Compensación general por hospitalización
(1) Línea de depósito (yuanes)
Nivel de municipio 100-150
Nivel de condado 300 - 400
Nivel municipal 800-1200
Nivel provincial 1500
Fuera de la provincia nivel tres y superior 3000-4000
Nota:
Esta es la primera vez que un residente rural es hospitalizado. p> ① Si el mismo residente rural asegurado vuelve a ser hospitalizado por diferentes enfermedades en el mismo año, se deducirá nuevamente el deducible (excepto enfermedades como tumores malignos que requieren múltiples hospitalizaciones para un tratamiento continuo).
② Si los residentes rurales participantes son transferidos de una institución médica de nivel superior a una institución médica de nivel inferior para hospitalización continua debido a la misma enfermedad, el deducible de hospitalización de la institución médica de nivel inferior ya no se deducirá al calcular el gasto de compensación por hospitalización de la institución médica de nivel inferior. Si un paciente es transferido de una institución médica de nivel inferior a una institución médica de nivel superior para continuar la hospitalización, la tarifa deducible de la institución médica de nivel superior se deducirá al calcular el gasto de compensación por hospitalización de la institución médica de nivel inferior. se deducirá al calcular el gasto de compensación por hospitalización de la institución médica de nivel inferior. Al calcular los gastos de compensación por hospitalización, la tarifa deducible de la institución médica de nivel inferior se deduce de la tarifa deducible de la institución médica de nivel superior.
(2) Relación de compensación
Nivel de municipio 85%-90%
Nivel de condado 70%-80%
Nivel de ciudad 60 %-68%
Nivel provincial 55%
Fuera de la provincia, tercer nivel y superiores 45%-55%
Nota:
① Los residentes rurales que participan en el sistema médico cooperativo pueden optar de forma independiente por buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas bajo el nuevo sistema médico cooperativo rural en las áreas coordinadas. Los residentes rurales participantes pueden elegir de forma independiente las instituciones médicas designadas en áreas coordinadas. Si se requiere una derivación debido a una enfermedad, las instituciones médicas designadas deben manejar los procedimientos de derivación de manera oportuna, y el paciente o sus familiares deben acudir a la institución médica designada de New Rural Cooperative Medical Care a nivel del condado para su aprobación y presentación de acuerdo con regulaciones locales. Si los trámites de traslado y registro no se pueden completar a tiempo por razones especiales como emergencia, enfermedad crítica o grave, el paciente o sus familiares deben reportarse de inmediato a la nueva agencia cooperativa rural de atención médica en el lugar donde participa el paciente. y completar los procedimientos pertinentes dentro del plazo prescrito.
② Para los participantes que viven en diferentes lugares, luego de registrarse para recibir tratamiento médico en otros lugares con la Nueva Agencia de Atención Médica Cooperativa Rural en los lugares participantes, aceptan que los gastos médicos incurridos por el tratamiento médico en el Nuevo La atención médica cooperativa rural de las instituciones médicas designadas en diferentes lugares se calculará de acuerdo con las tasas de participación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
3) Si un recién nacido nace fuera del plazo de pago, los padres participantes disfrutarán de los nuevos beneficios médicos de la cooperativa rural y los gastos de compensación incurridos por uno de los padres se calcularán en conjunto. Los recién nacidos están exentos de las cuotas de participación para el año en curso y no se incluirán en el número de participantes de ese año. No habrá subvenciones financieras adicionales en todos los niveles.
4. Si ocurre una de las siguientes circunstancias, se utilizará como base el pago real de los residentes rurales que participan en la nueva atención médica cooperativa rural y se proporcionará una compensación de acuerdo con el plan de compensación:
Ⅰ. Existen servicios médicos especiales. Subsidios financieros;
II.
(3) Línea de límite
La línea de límite es de 90.000 yuanes por persona al año. La línea de tope se calcula de forma acumulativa a lo largo del año, incluida la compensación por hospitalización, el subsidio de hospitalización por parto normal, la compensación general para pacientes ambulatorios, la compensación para pacientes ambulatorios importantes por enfermedades especiales y la compensación secundaria por enfermedades importantes. La compensación médica por enfermedades críticas se calculará por separado.
2. Tratamiento médico de enfermedades importantes
Cardiopatías congénitas infantiles, leucemia, cáncer de cuello uterino y cáncer de mama en mujeres, enfermedades mentales graves, enfermedad renal terminal, diálisis renal, multi- tuberculosis resistente a los medicamentos, infecciones oportunistas del SIDA, cáncer de pulmón, cáncer de esófago, cáncer gástrico, cáncer colorrectal, cáncer rectal, leucemia mielógena crónica, infarto agudo de miocardio, infarto cerebral, hemofilia, diabetes tipo I, hipertiroidismo, labio leporino y paladar hendido y otros médicos tratos. El tratamiento médico del labio y paladar hendido se realiza de acuerdo con el plan de implementación emitido por el Departamento Provincial de Salud.
3. Subsidio por parto hospitalario normal
El parto hospitalario normal se compensará sobre la base del proyecto nacional de subsidio de parto hospitalario, y el nuevo seguro médico cooperativo rural proporcionará un subsidio al estándar de 300 yuanes por caja.
(3) Compensación secundaria
Para aprovechar al máximo el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y garantizar que los residentes rurales participantes se beneficien en la mayor medida, más del 15% de el saldo general del saldo general del fondo del año en curso (incluidos los fondos de riesgo) o condados (ciudades, distritos) con un saldo acumulado de más del 25% del fondo general a lo largo de los años, el saldo del fondo general (incluidos los fondos de riesgo) para el año en curso es más del 15% o condados (ciudades, distritos) con un saldo acumulado de más del 25% del fondo general del año pasado, según el saldo de fondos general del año en curso Condados (ciudades, distritos) y Los distritos con un saldo de más del 15 % (incluidos los fondos de riesgo) o un saldo acumulado de más del 25 % de los fondos totales a lo largo de los años deberán formular un plan de compensación secundario basado en el saldo y proporcionar planes de compensación para aquellos que fueron hospitalizados o /y tuvieron enfermedades especiales ambulatorias importantes en el año en curso. Los residentes rurales participantes recibirán una compensación secundaria si están hospitalizados y/y tienen enfermedades especiales ambulatorias a gran escala en el año en curso. A través de la compensación secundaria, la tasa de utilización del fondo de planificación general para el año en curso alcanzará más del 85%, y la tasa de saldo del fondo de planificación general a lo largo de los años se controlará dentro del 25%. 64), conecta de manera efectiva las pólizas de seguro médico básico y de enfermedades críticas y garantiza la liquidación de costos. Al mismo tiempo, es necesario fortalecer la supervisión de los gastos médicos, formular adecuadamente el índice de compensación de los gastos médicos y garantizar el funcionamiento normal del fondo.
Cada condado (ciudad, distrito) debe informar a la Oficina Municipal de Salud y a la Oficina de Finanzas para su revisión, promulgarlo e implementarlo después de la aprobación del gobierno popular a nivel del condado, e informar al Departamento Provincial de Salud y Finanzas. Departamento de archivo.
Cc: Nuevo Centro Provincial de Gestión de Atención Médica Cooperativa Rural Nuevo.
Emitido por la Oficina del Departamento de Salud Provincial de Hebei el 31 de enero de 2013
La compensación secundaria generalmente tiene las siguientes situaciones:
Primero, debido a la nueva situación En la zona, el plan de compensación del Sistema Médico Cooperativo Rural es demasiado conservador y el Nuevo Fondo de Atención Médica Cooperativa Rural tiene demasiados ahorros. En general, los departamentos provinciales pertinentes tienen documentos que estipulan que los ahorros del Nuevo Fondo de Atención Médica Cooperativa Rural deben eliminarse. en el año en curso no debería exceder el 15%, y en algunos lugares supera el 20%. Si excede el límite, se debe implementar una compensación secundaria. Esto es principalmente para pacientes con enfermedades graves fuera del condado que tienen altos gastos de hospitalización y bajos índices de reembolso. Algunos casos pueden involucrar a aquellos dentro del condado. sobre si el monto del primer reembolso no cumple con el nivel del condado. Si no se cumple el estándar de proporción establecido por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, se implementará un segundo reembolso. Si se cumple, no se cumplirán las condiciones para el segundo reembolso. se reunió. Por tanto, en este caso, no todos los pacientes participantes pueden disfrutar del reembolso secundario.
El segundo es el reembolso secundario de la asistencia por enfermedades críticas. En la actualidad, la mayoría de las regiones han implementado una política de asistencia por enfermedades críticas. Es decir, se incluyen en el alcance de la asistencia por enfermedades críticas algunas enfermedades comunes con mayores costos y mayores cargas familiares, como las cardiopatías congénitas, la leucemia, la mayoría de los cánceres, etc. La política estipula que el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural subsidiará El porcentaje de reembolso total es del 90%, mientras que el departamento de asuntos civiles se hará cargo del 20%. Algunos agricultores se refieren al reembolso del 20% por parte del departamento de asuntos civiles como reembolso secundario, que existe básicamente en todas las provincias y regiones.
En tercer lugar, si los beneficiarios de atención preferencial de la administración civil (subsidios de subsistencia, beneficiarios de cinco garantías y personal militar) participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y están hospitalizados, la administración civil puede reembolsar parte del reembolso, pero no mucho. Aquí tenemos la tasa más alta. El límite es de sólo 5.000 yuanes.
Lectura ampliada:
Alcance del reembolso de atención médica de la nueva cooperativa rural
1. Compensación para pacientes ambulatorios:
(1) Clínicas de aldea y municipio. El reembolso de los centros de salud es del 60%, con un límite de 10 RMB para los gastos de prescripción por visita y un límite de 50 RMB para las recetas de rehidratación temporal realizadas por los médicos en los centros de salud.
(2) Los centros de salud municipales reembolsan el 40% del reembolso, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y tarifa de operación, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados.
(3) A los hospitales de segundo nivel se les reembolsa el 30 % de cada tarifa de diagnóstico y tratamiento, con un límite de 50 yuanes por cada examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
(4) Los hospitales terciarios reembolsarán el 20% del coste, con un límite de 50 yuanes por cada examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
(5) Para las facturas de medicina tradicional china con receta, se reembolsará 1 yuan por cada límite de subvención.
(6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel de ciudad es de 5.000 yuanes.
2. Compensación por hospitalización
(1) Ámbito de compensación:
A. Honorarios de medicamentos: Exámenes auxiliares: electrocardiograma, reembolso límite de Yuan).
2. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad de Xingta recibirán una compensación de 10 yuanes por día por tratamiento y honorarios de enfermería, con un límite de 200 yuanes.
(2) Proporción de reembolso: el 60% lo reembolsa el centro de salud de la ciudad; el 40% lo reembolsa el hospital de segundo nivel; el 30% lo reembolsa el hospital de tercer nivel.
3. Compensación por enfermedad grave
(1) Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: para los pacientes hospitalizados que participan en el seguro médico cooperativo rural, los gastos médicos acumulativos únicos o anuales reembolsados son más del 5.000 yuanes de compensación escalonada, es decir, se reembolsarán entre 50.001 y 10.000 yuanes al 65% y entre 10.001 y 18.000 yuanes al 70%.
(2) El límite de compensación anual para la atención médica cooperativa a nivel municipal para la uremia, la hemodiálisis para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y la radioterapia y quimioterapia para tumores ambulatorios es de 11.000 yuanes.
Las siguientes situaciones no están incluidas en el alcance del reembolso del seguro médico cooperativo rural:
1. Tratamiento médico pagado por uno mismo (sin tratamiento hospitalario designado ni formulario de derivación), adquirido por uno mismo. medicamentos y tratamientos médicos financiados con fondos públicos que no pueden reembolsarse Medicamentos, gastos médicos que no cumplan con la planificación familiar
2. Honorarios de tratamiento ambulatorio, honorarios de consulta, honorarios de hospitalización, gastos de alimentación, gastos de compañía, gastos de nutrición y gastos de transfusión de sangre (excepto aquellos con almacenamiento familiar de sangre de acuerdo con las regulaciones pertinentes), tarifas de transfusión de sangre (excluyendo el reembolso de acuerdo con las regulaciones pertinentes si hay un banco de sangre familiar), tarifas de calefacción y refrigeración, tarifas de ambulancia, especiales honorarios de atención, etc.;
3. Accidentes automovilísticos, peleas, suicidio, alcoholismo, Gastos médicos por accidentes laborales y accidentes médicos;
4. , prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugía de nombramiento, honorarios de consulta, etc.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, qué tipo es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros