La ciudad de Jining publicó detalles de implementación del mecanismo de garantía de asistencia mutua ambulatoria del seguro médico para empleados
Alcance de la Implementación
Clínica de Seguro Médico Básico para Empleados* * *El mecanismo de seguridad económica se aplica a todos los empleados y jubilados que participan en el seguro médico básico para empleados urbanos en la ciudad. .
Política de Tratamiento
Implementar de forma integral la política unificada de tratamiento y pago del personal ambulatorio general
1. Dentro de un año calendario, la coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados no calculará el estándar de pago mínimo. Cuando los asegurados buscan tratamiento ambulatorio en instituciones médicas de primer, segundo y tercer nivel, los estándares de pago mínimo para el pago del fondo de seguro médico son de 100 yuanes, 200 yuanes y 300 yuanes, respectivamente. Cuando los asegurados busquen tratamiento médico en clínicas ambulatorias de instituciones médicas de primer, segundo y tercer nivel, la compensación acumulativa se calculará sobre la base del estándar de pago mínimo general del seguro médico del empleado para pacientes ambulatorios.
2. Ratio de pago. Para los gastos médicos incurridos por personas aseguradas en clínicas ambulatorias ordinarias dentro del alcance de la póliza, para la parte por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo, los índices de pago de fondos de los empleados activos en instituciones médicas primarias, secundarias y terciarias son 70, 60 y 50 respectivamente; los coeficientes de pago de los fondos de pensiones para las instituciones médicas primarias, secundarias y terciarias son 75, 65 y 55 respectivamente.
3. Límite máximo de pago. En un año natural, el límite máximo de pago para los gastos médicos generales ambulatorios dentro del alcance de la póliza de los asegurados es de 2.000 yuanes, cantidad que aumentará gradualmente con la reforma de las cuentas personales.
Reformar el método contable de las cuentas individuales para el seguro médico de los empleados.
El ajuste de los métodos de cobro de cuentas personales y la mejora del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios se implementarán simultáneamente desde el 65438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023.
1. Primas del seguro médico básico pagadas por los empleados: todas se depositan en cuentas de seguro médico personal.
2. Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador:
Desde el 5438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023, las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador se reducirán al estándar actual. de 50. Las políticas de cuentas personales de jubilados permanecen sin cambios. Los empleados menores de 45 años (incluidos los 45 años) serán acreditados en sus cuentas personales según su propia base de pago; los empleados activos mayores de 45 años serán acreditados en sus cuentas personales según su propia base de pago;
A partir del 5438 de junio, 1 de octubre de 2024, las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados ya no se incluirán en las cuentas personales, sino que se incluirán todas en el fondo general; se asignarán según cantidades fijas del fondo global. Los jubilados de 70 años o menos se ajustarán uniformemente a la pensión básica promedio de la ciudad de Jining en 2023. Los jubilados de 70 años o más se ajustarán uniformemente a la pensión básica promedio de la ciudad de Jining en 2023. Los empleados que sean transferidos a la jubilación disfrutarán de beneficios individuales para jubilados del Beneficios de la cuenta del mes siguiente.
4. Si el personal de empleo flexible disfruta de beneficios de seguro médico básico para jubilados de acuerdo con la reglamentación, la política de cuenta personal se implementará de acuerdo con esta reglamentación.
Estandarizar el uso de cuentas personales para el seguro médico de los empleados
Aclarar aún más el alcance del pago de cuentas personales, ampliar los canales de pago de cuentas personales y estandarizar el uso y la gestión de cuentas personales.
1. Los fondos de la cuenta personal se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas. Se puede utilizar para pagar:
Gastos médicos a cargo personalmente incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas,
Compras de medicamentos y tratamientos médicos por individuos en farmacias minoristas designadas. Para los gastos incurridos en equipos y consumibles médicos,
El cónyuge, los padres y los hijos deberán participar en el seguro médico básico de los residentes, el seguro de atención a largo plazo, el seguro médico comercial inclusivo guiado por el gobierno, y seguro médico de empleo flexible y de gran cuantía para jubilados.
2. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos públicos de salud, consumo deportivo o asistencia sanitaria, y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.
3. Los fondos de la cuenta personal se pueden transferir y heredar. Cuando los empleados son transferidos fuera de nuestra ciudad, el saldo de los fondos de su cuenta personal puede transferirse o asignarse a ellos mismos de una sola vez.
Servicios de gestión médica
Ampliar el alcance del seguro médico para empleados, tratamiento médico ambulatorio y compra de medicamentos. Se cancelarán las restricciones en las ubicaciones designadas para la coordinación de la clínica ambulatoria del personal y ya no se implementarán los servicios médicos designados contratados. Los asegurados pueden elegir de forma independiente instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel en la ciudad para recibir tratamiento ambulatorio.
Autenticación de nombre real para tratamiento médico. Cuando el asegurado acuda a una institución médica designada para recibir tratamiento médico, deberá presentar su certificado electrónico de seguro médico o tarjeta de seguro social y otros certificados de autenticación de identidad. El médico receptor debe verificar cuidadosamente la identidad, registrar verazmente el tratamiento médico y asegurarse de que coincida con el testigo.
Optimizar los servicios médicos. Las instituciones médicas designadas deben estar equipadas con personal, fortalecer la construcción de sistemas de información, agregar ventanas de servicio, mejorar el entorno médico y simplificar el proceso de liquidación de gastos médicos. A través del sistema de información del seguro médico, la información médica y los gastos médicos de los asegurados se cargan de manera oportuna y precisa, y se brindan activamente servicios médicos de alta calidad a los asegurados.
Hacer cumplir estrictamente el alcance de pago de los fondos de seguro médico. La clínica de seguro médico para empleados coordina e implementa el catálogo unificado de medicamentos del seguro médico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicios médicos de la provincia. Cuando las instituciones médicas utilicen artículos que no estén cubiertos por el seguro médico, deberán informar a los pacientes o sus familiares. Si excede el alcance del catálogo, la caja del seguro médico no pagará.
Promover el diagnóstico y tratamiento jerárquico. Haremos un buen trabajo conectando los servicios contratados por médicos de familia con pacientes ambulatorios generales y enfermedades crónicas ambulatorias y medidas especiales de manejo de enfermedades, guiaremos a las personas aseguradas para que busquen tratamiento médico por primera vez a nivel de base y promoveremos la mejora de los servicios médicos y de salud de base. sistema de servicios de salud.
Liquidación de tarifas
Las tarifas de pacientes ambulatorios deben liquidarse en línea de inmediato. Los gastos ambulatorios incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas se liquidan en línea en tiempo real. Los asegurados sólo pagan la carga personal y el resto lo pagan la agencia de seguros médicos y las instituciones médicas designadas. Mejorar la política de pago unificado para el tratamiento médico ambulatorio general en diferentes ciudades y entre ciudades, y simplificar el registro de clasificación de las personas que buscan tratamiento médico en diferentes lugares. Si el asegurado acude a una institución médica designada para recibir tratamiento ambulatorio, los gastos médicos ambulatorios ordinarios que no puedan liquidarse en línea fuera de la ciudad serán reembolsados por la agencia de seguros médicos a la que pertenece el asegurado.
Desembolsar oportunamente los fondos del seguro médico ambulatorio. De conformidad con el principio de gestión de asentamientos territoriales, la distribución y gestión de los fondos del seguro médico para pacientes ambulatorios están sujetas a una política unificada para toda la ciudad, con responsabilidad a nivel de ciudad y condado. La gestión general de pacientes ambulatorios y la asignación de fondos se implementan de acuerdo con el método de liquidación de hospitalización y el alcance de las instituciones médicas designadas. Las agencias de seguros médicos a nivel municipal son responsables de la liquidación y liquidación de los gastos ambulatorios de los empleados de las instituciones médicas municipales, y las agencias de seguros médicos a nivel de condado son responsables de la liquidación y liquidación de los gastos ambulatorios de los empleados de las instituciones médicas designadas dentro de su jurisdicción. Las instituciones médicas designadas por seguros médicos en todos los niveles deben presentar los materiales de liquidación pertinentes a la coordinación de pacientes ambulatorios a tiempo, y las agencias de seguros médicos deben revisar estrictamente los gastos médicos de coordinación de pacientes ambulatorios y asignar los fondos del seguro médico de coordinación de pacientes ambulatorios de manera oportuna.
Mejorar la forma de pago y liquidación de gastos médicos. Incorporar los servicios médicos ambulatorios en la gestión de convenios de las instituciones de seguros médicos designadas y establecer un sistema de análisis estadístico de gastos ambulatorios. Promover la reforma de los métodos de pago para pacientes ambulatorios e implementar métodos de pago como el control del monto total y el pago capitado para clínicas ambulatorias generales que no sean adecuados para el pago del paquete se pueden pagar según el proyecto; Los medicamentos negociados para el seguro médico nacional que se pagan por separado no están incluidos en los gastos totales del seguro médico de las instituciones médicas designadas.