Política de coordinación ambulatoria de Zibo

Reglas de implementación para el Mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados de Zibo

Capítulo 1 Disposiciones generales El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más la ayuda mutua y las responsabilidades financieras y de responsabilidad El seguro médico básico para empleados ( (en lo sucesivo denominado sistema de seguro médico para empleados), optimiza la estructura de uso de los fondos del seguro médico, mejora la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico, resuelve mejor el problema de la seguridad ambulatoria de los asegurados y reduce eficazmente su carga de costos médicos diarios. el "Aviso de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento de opiniones orientativas sobre la mejora del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados" (Guobanfa [2021] N.º 14), "La Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Shandong emitió el aviso sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico básico para empleados en la provincia de Shandong. De acuerdo con los requisitos del "Aviso sobre el plan de implementación del mecanismo" (Lu Zheng Ban Fa [2021] No. 22), estas reglas de implementación son formulado en base a la situación real de nuestra ciudad. Artículo 2 Principios Básicos. Adherirnos a hacer lo mejor que podamos y dentro de nuestras capacidades; adherirnos a la responsabilidad y el disfrute de todos; adherirnos a la garantía básica e implementar la planificación económica general; adherirnos a una transición sin problemas y mantener la continuidad de las políticas; adherirnos a la coordinación y la vinculación, mejorar el mecanismo de seguridad ambulatoria; y mejorar las cuentas personales. El sistema se promoverá simultáneamente y se transformará gradualmente. Insistiremos en adaptar las medidas a las condiciones locales y partir de la realidad, y exploraremos activamente formas efectivas de mejorar la protección ambulatoria del seguro médico de los empleados. Nos adheriremos a la vinculación del sistema y simultáneamente promoveremos; la reforma del mecanismo de protección del paciente ambulatorio residente. Artículo 3 Estas normas de implementación se aplican a los empleados y jubilados de todo tipo de empresas de propiedad, instituciones gubernamentales, grupos sociales y unidades privadas no empresariales, así como al personal de empleo flexible y a los jubilados que participan en el seguro médico de los empleados de la ciudad. Artículo 4 Todos los departamentos pertinentes deben cooperar estrechamente para formar sinergias que garanticen el avance ordenado de la reforma. El departamento administrativo de seguridad médica municipal es responsable de la planificación general y coordinación del trabajo de seguridad financiera de las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados de nuestra ciudad. Las agencias de seguros médicos son específicamente responsables de la recaudación, gestión, revisión del tratamiento y pago de los fondos generales para pacientes ambulatorios; son responsables de establecer procesos comerciales unificados y estandarizados; El departamento financiero coopera en la supervisión y gestión de los fondos de seguros médicos; el departamento de salud es responsable de fortalecer la supervisión y evaluación de las instituciones médicas y promover la estandarización del diagnóstico y tratamiento en las instituciones médicas designadas; el departamento de supervisión del mercado es responsable de fortalecer la salud; supervisión de los vínculos de circulación de drogas y medidas severas contra actividades ilegales como la reventa de drogas.

Capítulo 2 Ambulatorio General Artículo 5 Reformar la forma de acreditar las cuentas personales del seguro médico de los empleados. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados activos se transfieren a sus cuentas personales y el estándar es el 2% de la base de pago asegurada. A partir de enero de 2023, la parte de las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad que se incluye en las cuentas personales de los empleados activos se reducirá al 50% de la norma actual; la política de incluir las cuentas personales de los jubilados se mantiene sin cambios. A partir de enero de 2024, las primas del seguro médico básico pagadas por las unidades de empleados activos ya no se transferirán a cuentas personales, sino que se incluirán en el fondo general; las cuentas personales de los jubilados se transferirán del fondo general de acuerdo con un monto fijo; cuotas, y los jubilados menores de 70 años tendrán una cuota unificada. El monto se ajustará al 2% del nivel de pensión básica promedio de la ciudad en 2023. Para los jubilados de 70 años o más, el límite de crédito se ajustará al 2,5% del nivel de pensión básica promedio de la ciudad. nivel de pensión básica promedio de la ciudad en 2023. A los empleados que actualmente están en servicio y están jubilados se les transferirán sus cuentas personales de acuerdo con los estándares para jubilados a partir del próximo mes. Si el personal de empleo flexible disfruta de beneficios de seguro médico básico para jubilados de acuerdo con el reglamento, la política de cuenta personal se implementará de acuerdo con las normas de este reglamento. Artículo 6 Dentro de un año calendario, los estándares de pago mínimo para las instituciones médicas de primer nivel e inferior, segundo y tercer nivel son 50 yuanes, 500 yuanes y 700 yuanes respectivamente, y el límite máximo de pago para el tratamiento médico ambulatorio general. es de 3000 yuanes por encima de los estándares de pago mínimo, los gastos médicos dentro del alcance de la política general para pacientes ambulatorios dentro del límite de pago máximo se pagarán al 60%, 60% y 50% respectivamente, a partir de enero de 2023. A partir de enero de 2024, el límite máximo de pago para el tratamiento médico ambulatorio general se incrementará a 4.000 yuanes y el porcentaje de pago para los jubilados se incrementará en 5 puntos porcentuales. El tratamiento médico ambulatorio para residentes de larga duración en otros lugares estará sujeto a la política de reembolso de las instituciones médicas del mismo nivel en nuestra ciudad. Para quienes acudan temporalmente a recibir tratamiento médico para tratamiento ambulatorio en otras áreas coordinadoras, los gastos médicos de cumplimiento ambulatorio incurridos serán pagados por el individuo al 10%, y se seguirá la política de tratamiento del mismo nivel de instituciones médicas de nuestra ciudad. . Artículo 7 La clínica ambulatoria general del seguro médico de los empleados coordinará e implementará el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y las normas de pago.

Artículo 8 El alcance del pago del fondo común para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados es: (1) Debe ser pagado por el fondo del seguro de lesiones relacionadas con el trabajo (2) Debe ser asumido por un tercero; ser asumido por el departamento de salud pública; (4) Tratamiento médico en el extranjero (5) Gastos médicos ambulatorios ordinarios incurridos durante la hospitalización (6) Otros gastos del proyecto no cubiertos por las regulaciones pertinentes;

Capítulo 3 Enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios Artículo 9 Los gastos médicos ambulatorios incurridos por los empleados que padecen enfermedades especiales crónicas especificadas en las clínicas ambulatorias del seguro médico básico provincial y municipal se incluirán en el alcance del pago por enfermedades especiales crónicas para pacientes ambulatorios. El alcance de las enfermedades crónicas y los estándares de tratamiento para las clínicas ambulatorias de los empleados se ajustarán dinámicamente en función del progreso de la reforma de las cuentas personales. El plan específico será formulado por separado por la Oficina Municipal de Seguro Médico en conjunto con la Oficina Municipal de Finanzas. Artículo 10: Con base en la asequibilidad del fondo y el nivel de protección general para pacientes ambulatorios, explorar y establecer un mecanismo de conversión de protección para pacientes ambulatorios para promover la transición de la protección contra enfermedades a la protección de costos para algunas enfermedades crónicas y especiales. Artículo 11 Para algunos tipos de medicamentos negociados por el seguro médico nacional que son clínicamente necesarios, costosos, no altamente sustituibles, adecuados para el tratamiento ambulatorio y no incluidos en el ámbito de las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, se establecerá una póliza de medicamentos separada con referencia a las medidas de tratamiento de enfermedades crónicas ambulatorias. Para las cirugías ambulatorias y las salas diurnas, la liquidación se basará en los beneficios del seguro médico para pacientes hospitalizados. Artículo 12: Apoyar la liquidación y dispensación de recetas externas en farmacias minoristas designadas, incluir los servicios de protección de medicamentos para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios brindados por farmacias minoristas designadas calificadas en el alcance de la protección de los empleados para pacientes ambulatorios e implementar una proporción de reembolso unificada con las instituciones médicas designadas. Se combinan el estándar de pago y el límite máximo de pago anual. Incorporar servicios médicos calificados "Internet +" en el alcance del pago del seguro médico, utilizar vales electrónicos de seguro médico como medio para abrir canales de pago en línea para el seguro médico de seguimiento de enfermedades crónicas y realizar el registro en línea, el examen de seguimiento en línea, renovación de recetas en línea, transferencia de recetas, pago de seguro médico, entrega de medicamentos puerta a puerta y otras funciones de servicio.

Capítulo 4 Gestión Médica Artículo 13 Administrar estrictamente el uso de cuentas personales Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por las personas aseguradas dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas o en tiendas minoristas designadas. farmacias, y también puede utilizarse para pagar los siguientes gastos: (1) Los gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas y a cargo del individuo; persona y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas Gastos personales incurridos al comprar medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas (3) Contribuciones individuales para cónyuges, padres e hijos que participan en el seguro médico básico; para residentes urbanos y rurales, seguro de cuidados a largo plazo y seguro médico complementario comercial guiado por el gobierno. Las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, aptitud deportiva o consumos de atención médica que no estén cubiertos por el seguro médico básico. Artículo 14 La clínica ambulatoria implementará la gestión de contratos en su conjunto e implementará un sistema de primer diagnóstico y derivación bidireccional a nivel de base. Cuando los asegurados busquen tratamiento médico en instituciones médicas designadas, deben presentar su certificado de seguro médico electrónico o su tarjeta de seguridad social y otros certificados de seguro, y el médico receptor debe verificar cuidadosamente su identidad para asegurarse de que el certificado coincida. Artículo 15: Mejorar el mecanismo de pago de la seguridad financiera para pacientes ambulatorios e implementar un método de pago multicomplejo para pacientes ambulatorios generales y para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas y especiales, basado en el pago capitado y complementado con el pago según el tipo de enfermedad. Artículo 16: Mejorar los métodos de evaluación de las instituciones médicas designadas para el seguro médico, establecer un sistema de análisis estadístico para los gastos de pacientes ambulatorios y monitorear periódicamente anomalías como el rápido crecimiento de los gastos médicos, el alto promedio de gastos por tiempo, la alta proporción de pacientes que pagan por sí mismos, alta proporción de gastos de exámenes y uso excesivo de artículos fuera del catálogo. Los indicadores guían a las instituciones médicas designadas para estandarizar los servicios de diagnóstico y tratamiento. Incorporar los servicios médicos ambulatorios al sistema de gestión de convenios de las instituciones de seguros médicos designadas, cuantificar el contenido del convenio, fortalecer la evaluación diaria y vincular los resultados de la evaluación con la liquidación de fin de año del seguro médico, la renovación y rescisión del convenio, etc., para alentar a las instituciones médicas a fortalecer la autogestión. Artículo 17: Supervisar estrictamente los fondos de seguro médico, centrándose en investigar y castigar a las instituciones médicas designadas por suplantar y falsificar servicios médicos, falsificar documentos o facturas médicas, registrar falsamente cantidades excesivas de medicamentos, consumibles, artículos de diagnóstico y tratamiento y tarifas de instalaciones de servicios médicos. "aumentos de precios intraoperatorios", y exagerar Engañar, inducir y obligar a los pacientes a recibir tratamiento y consumo médico, exceder el curso del tratamiento y tomar dosis excesivas de medicamentos, etc., en cuanto a su condición o eficacia.

Capítulo 5 Disposiciones complementarias Artículo 18: Mejorar el mecanismo de protección ambulatoria del seguro médico de los residentes y mejorar constantemente el nivel de protección ambulatoria general de los residentes. Para 2024, el monto del reembolso para los pacientes ambulatorios generales aumentará en aproximadamente un 50. % sobre la base actual. Mejorar constantemente el nivel de protección de enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios para los residentes, y la proporción del pago del seguro médico para enfermedades especiales y crónicas para pacientes ambulatorios en 2024 no será inferior al 65%.

Artículo 19 Si el superior tiene nuevas regulaciones sobre el mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de los empleados, dichas regulaciones prevalecerán. Artículo 20 Las presentes normas entrarán en vigor el 1 de enero de 2023 y tendrán vigencia hasta el 31 de diciembre de 2027. Si el contenido de las políticas originales de la ciudad es inconsistente con las disposiciones de estas reglas, estas reglas se aplicarán.