Cómo solicitar un seguro médico para enfermedades graves en Luoyang
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1. Las personas que participan en la nueva atención médica cooperativa rural pueden disfrutar de los subsidios correspondientes cuando acuden a las instituciones médicas designadas en su jurisdicción con sus certificados de atención médica cooperativa y tarjetas de identificación.
2. Los pacientes que no pueden ser diagnosticados y tratados por instituciones médicas designadas debido a condiciones técnicas y de equipo limitadas deben ser aprobados por el hospital y recibir un certificado y reportarse a la oficina médica cooperativa del distrito para su registro.
3. Los pacientes de emergencia especial que acudan a instituciones médicas fuera del distrito para rescate y hospitalización deben presentar el certificado de primeros auxilios y acudir al consultorio médico de la cooperativa rural del distrito para completar los trámites pertinentes dentro de los cinco días; de lo contrario, no habrá subsidio. se dará.
4. Los agricultores que participan en la atención médica cooperativa y son hospitalizados debido a una enfermedad, como viajar o trabajar en otros lugares, deben buscar tratamiento médico en instituciones médicas locales designadas para la atención médica cooperativa (aquellos que no tienen cooperativa). la atención médica debe buscar tratamiento médico en instituciones médicas públicas locales). Y ponerse en contacto con la oficina médica de la cooperativa rural dentro de los cinco días para registrarse. Después del alta, vaya a la nueva oficina médica de la cooperativa rural del distrito para su revisión con una copia de la receta. lista de hospitalización de un día, certificado de diagnóstico, recibo de pago, copia de la historia clínica y certificado médico cooperativo. En caso contrario no se otorgará subsidio.
5. Las personas que participan en el Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural que padecen tuberculosis y SIDA deben cumplir con las disposiciones pertinentes de las "Reglas de implementación de gestión centralizada de tuberculosis de la provincia de Henan" y otras regulaciones pertinentes.
6. Quienes acudan a instituciones médicas fuera del distrito sin autorización no serán subsidiados.
7. Las instituciones médicas designadas de todos los niveles y tipos deben diagnosticar y tratar a los pacientes de acuerdo con su diagnóstico registrado y alcance del tratamiento y de acuerdo con sus propias condiciones técnicas y de equipo. Está estrictamente prohibido admitir y tratar a los pacientes por la fuerza. . Para quienes causen accidentes médicos o disputas médicas, además de ser manejados de acuerdo con el "Reglamento para el Manejo de Accidentes Médicos", las partes y responsables recibirán sanciones económicas y administrativas.
A partir del 1 de octubre de este año, Henan lanzará por completo la nueva póliza de seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural. La póliza de seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural también se denomina reembolso secundario por enfermedades graves. Según la póliza, además del reembolso normal del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, los agricultores participantes que se enfermaron después del 1 de enero de este año también pueden recibir un seguro secundario. Reembolso. El pago mínimo para el reembolso secundario es de 15.000 yuanes, el límite de compensación anual es de 300.000 yuanes.
Actualmente, la Oficina del Gobierno Provincial ha emitido el "Plan de implementación (ensayo) del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural de la provincia de Henan" (en lo sucesivo, el "Plan") a todas las localidades para supervisar su implementación. .
El índice de compensación de reembolso secundario se divide en tres niveles, siendo el más bajo el 50 %.
El 7 de agosto, la Sra. Huang, de 71 años, fue dada de alta del hospital. Fue hospitalizada de urgencia debido a una enfermedad inflamatoria intestinal, gastó 65.000 yuanes en el hospital y, después de que se reembolsó al nuevo sistema médico cooperativo rural, también pagó 35.000 yuanes de su bolsillo. Afortunadamente se puso al día con la póliza de seguro de enfermedades críticas que estaba por implementarse en nuestra provincia.
“La póliza de seguro de enfermedades críticas de la provincia se implementará oficialmente a partir del 1 de octubre. Sin embargo, los agricultores participantes elegibles del 1 de enero al 30 de septiembre de este año también podrán disfrutar de esta póliza”, afirma Dai Nengguang. Dijo el Departamento de Salud Rural de la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar.
Tomemos a la Sra. Huang como ejemplo. Después de la aprobación y el reembolso por parte del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, sus gastos de bolsillo de 35.000 yuanes serán 30.000 yuanes en gastos de cumplimiento. El segundo monto de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural será (30.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 7.500 yuanes.
Para dar otro ejemplo, el Sr. Liu, un paciente de cáncer de pulmón de 78 años, gastó 400.000 yuanes en hospitalización. Después de excluir el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, pagó 200.000 yuanes de su bolsillo. Después de la verificación, el gasto de 200.000 yuanes incluidos los gastos de cumplimiento es de 150.000 yuanes, luego el monto de su reembolso secundario es (50.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% + 50.000 yuanes × 55% + 50.000 yuanes × 65% = 77.500 yuanes.
Además, el reembolso por enfermedades graves del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural solo puede reembolsar "gastos conformes", que se definen tentativamente como gastos médicos de bolsillo dentro del alcance del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural Esencial. Catálogo de Medicamentos y Catálogo de Artículos Básicos de Diagnóstico y Tratamiento.
¿De dónde viene el dinero? No habrá más pagos, lo pagará el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural
"Los agricultores participantes no necesitan pagar dinero adicional. El Nuevo Los fondos del seguro de enfermedades graves de atención médica cooperativa rural serán pagados por el Fondo del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural ", Wang Yaoping, director de la División de Trabajo de Salud Rural de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, dijo que el estándar de financiación se basa en el por. El ingreso neto cápita de los residentes rurales en el año anterior como base para el financiamiento diferenciado. En el futuro, el nivel de financiamiento del seguro de enfermedades críticas se basará en el nuevo nivel de financiamiento de atención médica cooperativa rural y el estado de pago de los fondos.
Según Dai Nengguang, en 2014, los estándares de financiación de nuestra provincia se dividieron en tres niveles: 16 yuanes, 15 yuanes y 14 yuanes. “Las ciudades con altos ingresos también tienen altos niveles de financiación. En la ciudad, el per cápita es de 16 yuanes, mientras que en la ciudad de Zhoukou es de 14 yuanes por persona.
”
Sin embargo, aunque los niveles de financiación de cada prefectura y ciudad son diferentes, la tasa de reembolso que disfruta la gente es la misma.
Las medidas de compensación se implementarán inmediatamente antes de 2015
“Antes de 2015, todos los informes se presentarán inmediatamente. Dai Nengguang presentó que los informes en tiempo real significan que los pacientes son informados inmediatamente cuando son dados de alta. Actualmente, hay 295 instituciones médicas en nuestra provincia que han logrado "informes instantáneos" interregionales.
Ver tratamiento médico. fuera de la provincia O reporte no inmediato de pacientes participantes en la provincia, con identificación vigente, copia del certificado de derivación y Factura de Liquidación de Cuota de Compensación de Hospitalización de Atención Médica Nueva Rural, acudir al punto de atención designado por la agencia de seguros comerciales en la provincia. área participante para manejar los nuevos procedimientos de compensación del seguro de enfermedades críticas de atención médica rural, los puntos de servicio institucionales de seguros comerciales liquidarán las tarifas de compensación para los pacientes participantes a través del sistema de información de gestión del nuevo sistema médico cooperativo rural provincial
El sistema de información de gestión provincial de salud y. La Comisión de Planificación Familiar exige que las instituciones de seguros comerciales establezcan al menos un punto de servicio en cada área de coordinación para brindar servicios a pacientes fuera de la provincia. Los servicios de asentamiento se brindan a pacientes hospitalizados y no reportados de inmediato dentro de la provincia, y el personal comercial también puede hacerlo. asignado a las Nuevas Agencias Cooperativas de Atención Médica Rural (o instituciones médicas designadas) en varias áreas de coordinación para brindar servicios de liquidación "integrados"
Grados de seguro de enfermedades críticas
En 2014, el umbral para el seguro de enfermedades críticas es de 15.000 yuanes y el reembolso se divide en tres grados:
15.000 a 50.000 yuanes (incluidos 50.000 yuanes). La parte se compensará a una tasa del 50 %
La parte que oscila entre 50.000 y 100.000 yuanes (incluidos 100.000 yuanes) se compensará a una tasa del 55 %.
La parte superior a 100.000 yuanes se compensará a una tasa del 55 % y 65 %. será compensado y el límite de compensación anual es de 300.000 yuanes.
Puede encontrarse con estas situaciones...
¿Qué hacer si está hospitalizado fuera de la provincia?
El pago por cuenta propia tendrá un descuento del 40% y luego se reembolsará de acuerdo con las regulaciones
El Sr. Cai ha estado trabajando en Beijing durante muchos años y trajo a sus padres a Beijing desde su ciudad natal en el campo de Nanyang. En junio de este año, el Sr. Cai sufrió un infarto cerebral repentino. Su padre fue hospitalizado en un hospital de Beijing y gastó 90.000 yuanes. Después de excluir el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el padre del Sr. Cai también pagó 60.000 yuanes. El Sr. Cai preguntó si su padre estaba hospitalizado fuera de la provincia y podría disfrutar del segundo reembolso.
“Sí, pero los estándares son diferentes. "Dai Nengguang presentó que para los pacientes participantes que están hospitalizados fuera de la provincia, el 60% de sus gastos médicos de bolsillo después de ser compensados por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se considerarán gastos médicos de bolsillo que cumplen con los requisitos y se incluirán. en el ámbito de la compensación del seguro por enfermedad grave.
En el caso del Sr. Cai, tome al padre como ejemplo. Debido a que su familia pagó 60.000 yuanes de su bolsillo, sus gastos médicos calificados son 60.000 yuanes × 60%. = 36.000 yuanes. Según este cálculo, su reembolso secundario es (36.000 yuanes - 15.000 yuanes). Para los pacientes que han sido hospitalizados tres veces este año debido a enfermedades del tracto, ¿cuáles son las disposiciones para el segundo reembolso del New Rural? ¿Sistema Médico Cooperativo?
El "Plan" estipula que dentro del año, los pacientes participantes (incluidos los pacientes hospitalizados) solo se deducirán una vez del seguro de enfermedades críticas de New Rural Cooperative Medical Care. deducible. Los gastos médicos de bolsillo que cumplan por encima del deducible solo serán compensados por el seguro de enfermedades críticas una vez, y los gastos restantes durante ese tiempo no se incluirán nuevamente en el cálculo de la compensación.
Tomando el Sr. Gao, por ejemplo, fue hospitalizado por primera vez, después de deducir el reembolso del Nuevo Sistema de Atención Médica Rural, sus gastos de bolsillo fueron de 10.000 yuanes, la segunda vez fueron de 7.000 yuanes y la tercera vez fueron de 15.000 yuanes. Luego, la segunda vez del Sr. Gao El monto del primer reembolso es (10.000 yuanes + 7.000 yuanes + 15.000 yuanes - 15.000 yuanes) × 50% = 8.500 yuanes
El nuevo seguro médico cooperativo rural para enfermedades críticas. es consistente con el nuevo año de operación del seguro médico cooperativo rural Del 1 de enero al 31 de diciembre de cada año, si ocurre una sola hospitalización en varios años y los gastos médicos de bolsillo exceden el deducible, la póliza de compensación del seguro de enfermedades críticas. se aplicará en el año del alta
¿Hará que el tratamiento médico sea difícil y costoso?
Reportero Li Xiaomin, pasante Qiu Sijie
Este periódico informó que con La protección del seguro de enfermedades críticas, ¿la gente se reunirá en los grandes hospitales y creará nuevos problemas? ¿Es difícil ver a un médico? ¿Las instituciones médicas aumentarán los precios, encareciendo los nuevos tratamientos médicos? La División de Trabajo en Salud de la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar, reveló que actualmente se están formulando políticas de apoyo que serán implementadas oficialmente a partir del 1 de octubre.
Una pregunta: ¿Las enfermedades menores acabarán en los grandes hospitales? Respuesta: Se implementará una "compensación fija" para enfermedades comunes
Después de enterarse de que se promoverá plenamente la póliza de seguro de enfermedades críticas del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, el Sr. Huang, un ciudadano de Zhengzhou que ha estado prestando atención a la Nueva Política de Atención Médica Cooperativa Rural, reaccionó primero: ¿Será irritante que más gente acuda a los grandes hospitales?
“También hemos tenido en cuenta esta cuestión al formular políticas, por lo que estamos formulando políticas de apoyo”, dijo Wang Yaoping, para guiar a los pacientes con enfermedades comunes y frecuentes a permanecer en la base. nivel de tratamiento y evitar que las personas sufran enfermedades graves seguro después del lanzamiento de Para la derivación a ciegas, nuestra provincia logrará una compensación fija para enfermedades comunes, y los gastos médicos de bolsillo para enfermedades de compensación fija no se incluirán en la cobertura del seguro de enfermedades graves.
“La compensación fija es un precio fijo para el reembolso de una enfermedad. Los hospitales de cualquier nivel reembolsarán esta cantidad. Utilizamos el apalancamiento económico para guiar a los pacientes con enfermedades comunes a buscar tratamiento médico en instituciones médicas primarias y guiar a los pacientes. hacia el desvío racional ". Wang Yaoping Dijo que en la actualidad, la Comisión Provincial de Salud y Planificación Familiar está organizando expertos para investigar algunas enfermedades comunes y enfermedades frecuentes, y está previsto el primer lote de 30 listas de compensación fija para enfermedades comunes.
Segunda pregunta: ¿Qué debo hacer si voy a un hospital grande sin derivación? Respuesta: La tasa de reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se reducirá en un 20%
El Sr. Wang, que ha estado trabajando en la práctica clínica, a menudo se encuentra con pacientes de este tipo. Algunas enfermedades pueden tratarse en el condado. hospitales de nivel, pero debido a la desconfianza, algunos pacientes se darán por vencidos " "Pequeño" busca "grande". Actualmente, para los pacientes participantes que estén hospitalizados directamente en instituciones médicas designadas a nivel municipal o superior sin emitir un certificado de derivación, el reembolso del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural en nuestra provincia se reducirá automáticamente en un 10%.
“Después del 1 de octubre de este año, el índice de reembolso de gastos de hospitalización se ajustará automáticamente de la reducción actual del 10 % a una reducción del 20 %”. Wang Yaoping dijo que esto es para guiar estrictamente el proceso de derivación, de manera razonable. Guía y Desvío e integración de pacientes hospitalizados se irá estableciendo un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento.
Al mismo tiempo, para aquellos que acuden directamente a instituciones médicas designadas a nivel municipal o superior para ser hospitalizados sin pasar por los procedimientos de aprobación de transferencia requeridos, nuestra provincia requiere que el 80% de los hospitales que cumplen con los requisitos. Los gastos médicos de bolsillo por dicha hospitalización se incluirán en la cobertura de compensación del seguro por enfermedad grave.
Tres preguntas: ¿Aprovecharán las instituciones médicas para aumentar los precios? Respuesta: Aumentos irrazonables en los costos de control regulatorio
Para la gente común, una preocupación oculta es si las instituciones médicas individuales aprovecharán el apoyo del seguro de enfermedades críticas para aumentar los precios.
“También introduciremos una serie de políticas para controlar y prevenir”, introdujo Wang Yaoping, como el aumento del gasto medio de hospitalización por día (diario), el índice de compensación real por hospitalización y la proporción de Los gastos de medicamentos fuera de catálogo, la proporción de medicamentos de Clase A, la proporción de gastos de diagnóstico y tratamiento fuera de catálogo y la proporción de gastos de consumibles, etc., son los principales indicadores del control del crecimiento de costos para las instituciones médicas. reportados y divulgados periódicamente al público para controlar eficazmente los aumentos irrazonables en los gastos médicos.
Al mismo tiempo, mencionó que nuestra provincia también promoverá el nuevo método de pago de atención médica cooperativa rural clasificado por grupo de enfermedades (ruta A, B, C) en los condados de Yiyang y Xixian. Se ha implementado completamente en instituciones médicas designadas a nivel de condado y municipio en todas las áreas coordinadas de la provincia para estandarizar aún más las prácticas de los servicios médicos y controlar los aumentos irrazonables de los gastos médicos.
Cuatro preguntas: ¿Qué deberían hacer los agricultores participantes en las tres ciudades piloto? Respuesta: Para 2016, todo estará incluido en la planificación general provincial
De hecho, a partir de 2013, las tres ciudades de Zhengzhou, Xinxiang y Luoyang en nuestra provincia han probado sucesivamente la nueva cooperativa médica rural. seguro, y estas tres ciudades lo han implementado con coordinación a nivel municipal. Se entiende que en la actualidad, el umbral para el seguro de enfermedades críticas en Zhengzhou es de 20.000 yuanes, en Xinxiang es de 30.000 yuanes y en Luoyang es de 20.000 yuanes. La tasa de reembolso del seguro de enfermedades críticas en las tres ciudades es del 50%.
De acuerdo con el "Plan de implementación (prueba) del nuevo seguro de enfermedades críticas de atención médica cooperativa rural de la provincia de Henan", en 2014, estas tres prefecturas y ciudades continuaron implementando la planificación a nivel municipal y se conectaron gradualmente con la planificación a nivel provincial. plan En 2016 Todos los proyectos se han integrado en la planificación a nivel provincial.