¿Las condiciones para el alivio de las enfermedades cardíacas congénitas pediátricas en la provincia de Henan y los honorarios quirúrgicos exigen que los pacientes paguen por adelantado y luego regresen al área local para realizar el reembolso?
Información detallada sobre la asistencia a niños con cardiopatías congénitas en zonas rurales de la provincia de Henan
Con el fin de aplicar exhaustivamente los "Dictámenes del Comité Central del Partido Comunista de China y del Consejo Estatal para la Profundización de la Reforma del Sistema Médico y de Salud" (Desarrollo de China [2009] No. 6) para mejorar aún más el nivel de seguridad médica del personal participante, de acuerdo con los requisitos del Ministerio de Salud y el Ministerio de Asuntos Civiles. ' "Opiniones sobre la realización de trabajos piloto para mejorar el nivel de seguridad médica de las principales enfermedades en los niños rurales" (Wei Nong Wei Fa [2010] No. 53), decidió llevar a cabo un trabajo integral para mejorar el nivel de seguridad médica de los niños rurales con enfermedades más importantes a partir de 2011.
1. Ideología rectora
Guiados por la perspectiva científica sobre el desarrollo, debemos garantizar el desarrollo saludable de la nueva atención médica cooperativa rural (en adelante, la nueva atención médica cooperativa rural). ) y el sistema de asistencia médica y garantizar la equidad para todos los participantes. Sobre la base del disfrute, de acuerdo con la idea básica de protección focalizada y promoción integral, se ampliará a todos la cobertura de las principales leucemias agudas infantiles y cardiopatías congénitas. nuevas zonas rurales de atención médica cooperativa en la provincia. Mediante la combinación orgánica de nuevas cooperativas rurales de atención y asistencia médica y otros sistemas de seguridad médica, mejoraremos el nivel de seguridad médica para las enfermedades graves y nos esforzaremos por reducir la carga de los costos médicos de los pacientes con enfermedades graves.
2. Principios básicos
(1) Explorar activamente y acelerar el progreso. Sobre la base del aumento de los niveles de financiación y la seguridad de los fondos, exploraremos activamente métodos de tratamiento y protección para las principales enfermedades mediante la implementación de la gestión de la trayectoria clínica y el pago por enfermedad. Sobre esta base, ampliaremos gradualmente el alcance de las principales enfermedades y seleccionaremos algunas. áreas con mayor morbilidad y diagnóstico y tratamiento de enfermedades graves con caminos claros, buenos efectos de tratamiento y grandes repercusiones sociales se incluyen en el alcance del tratamiento y protección, a fin de reducir efectivamente la carga médica de los pacientes con enfermedades graves.
(2) Fortalecer la conexión y asegurar esfuerzos conjuntos. Para las enfermedades graves tratadas, los gastos médicos serán compartidos razonablemente por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, la asistencia médica y la familia del paciente. El aumento del nivel de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural se combinará estrechamente con el aumento del nivel de asistencia médica para que sea eficaz. aliviar la carga financiera de la enfermedad para la familia del paciente. Implementar el servicio "integral" de Atención Médica y Asistencia Médica de la Nueva Cooperativa Rural para facilitar la compensación oportuna a los pacientes participantes.
(3) Gestión jerárquica para asegurar la calidad. Todas las instituciones médicas de nuestra provincia que están calificadas para tratar enfermedades graves pueden presentar una solicitud al departamento administrativo de salud bajo su jurisdicción y llevar a cabo el tratamiento de enfermedades graves en niños rurales después de completar los informes instantáneos interregionales según sea necesario. Los departamentos administrativos de salud en todos los niveles deben fortalecer el liderazgo en el tratamiento de las principales enfermedades de los niños rurales, mejorar las organizaciones de liderazgo y los grupos de orientación de expertos, fortalecer eficazmente la supervisión de la calidad de los servicios médicos en los hospitales bajo su jurisdicción y garantizar la seguridad y la calidad de la atención médica. atención de enfermedades importantes.
3. Selección razonable de tipos de tratamiento
Empiece por resolver las dos enfermedades principales, la leucemia aguda y las cardiopatías congénitas en niños de 0 a 14 años (incluidos los de 14 años). dando prioridad a Se tratan seis enfermedades, entre ellas la leucemia linfoblástica aguda infantil, la leucemia promielocítica aguda infantil, la comunicación interauricular congénita en niños, la comunicación interventricular congénita en niños, el conducto arterioso persistente congénito en niños y la estenosis pulmonar congénita en niños.
4. Objetos del tratamiento, gastos médicos y normas de compensación
(1) Objetos del tratamiento. Aquellos que cumplan al mismo tiempo las siguientes condiciones se incluirán en el ámbito de tratamiento de enfermedades mayores:
1. Se considerará que los niños de 0 a 14 años (incluidos los de 14 años) son la primera vez. a la nueva agencia cooperativa de atención médica rural en el área de coordinación para manejar la derivación para el tratamiento de enfermedades graves de los niños Calculado por la fecha del procedimiento, incluidos los niños participantes que tengan más de 14 años durante todo el período de tratamiento, los procedimientos de aprobación de la derivación. realizarse de acuerdo con la normativa.
2. La enfermedad del niño es compatible con leucemia linfoblástica aguda infantil, leucemia promielocítica aguda infantil, comunicación interauricular congénita en niños, comunicación interventricular congénita en niños, conducto arterioso permeable congénito en niños, comunicación interauricular congénita en niños. y comunicación interauricular congénita en niños Los criterios de diagnóstico para la estenosis pulmonar congénita están en línea con el "Aviso sobre la emisión de vías clínicas para dos enfermedades del sistema sanguíneo infantil" de la Oficina General del Ministerio de Salud (Administración Médica de la Oficina de Salud). [2010] No. 90) y el "Aviso sobre la emisión de vías clínicas para dos enfermedades del sistema sanguíneo de los niños" y "Sobre la emisión de enfermedades cardíacas congénitas en niños" Los objetos aplicables especificados en el "Aviso sobre las vías clínicas para cuatro Enfermedades" (Administración Médica de la Oficina de Salud [2010] No. 91) (en adelante, "Vías Clínicas").
3. Los gastos médicos de hospitalización incurridos cuando el niño recibe tratamiento médico en el hospital de tratamiento y es tratado según la "Vía Clínica".
Los niños con leucemia aguda que sean hospitalizados nuevamente después de no lograr la remisión completa debido a la terapia de inducción de la remisión inicial o retirarse del camino clínico por otras razones no se incluirán en el alcance del tratamiento de enfermedades mayores y serán tratados de acuerdo con el plan de compensación original en el área coordinada del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
(2) Normas de gastos médicos.
1. Leucemia infantil. El tratamiento de la leucemia infantil adopta un pago límite de enfermedad única y los estándares de límite de gastos médicos son los siguientes:
(1) Leucemia linfoblástica aguda infantil:
El costo estándar promedio del curso completo para los niños en el grupo de riesgo estándar se controlan en Dentro de 70.000 yuanes (sin incluir el costo de los medicamentos antiinfecciosos y los productos sanguíneos). Entre ellos, los estándares de costos para las etapas de inducción, remisión y consolidación y fortalecimiento se controlan dentro de 50.000 yuanes en el primer año, y los estándares de costos para las etapas de tratamiento de mantenimiento en el segundo y tercer año se controlan dentro de 10.000 yuanes cada uno.
El costo promedio completo del curso para niños en el grupo de riesgo intermedio se controla dentro de 120.000 yuanes (excluyendo el costo de medicamentos antiinfecciosos y productos sanguíneos). Entre ellos, los estándares de costos para las etapas de inducción, remisión y consolidación y fortalecimiento se controlan dentro de 80.000 yuanes en el primer año, y los estándares de costos para las etapas de tratamiento de mantenimiento en el segundo y tercer año se controlan dentro de 20.000 yuanes cada uno.
(2) Niños con leucemia promielocítica aguda:
El costo promedio de todo el proceso se controla dentro de los 70.000 yuanes (sin incluir el costo de los medicamentos antiinfecciosos y los productos sanguíneos). Entre ellos, los estándares de costos para las etapas de inducción, remisión y consolidación y fortalecimiento se controlan dentro de 50.000 yuanes en el primer año, y los estándares de costos para las etapas de tratamiento de mantenimiento en el segundo y tercer año se controlan dentro de 10.000 yuanes cada uno.
El costo de los medicamentos antiinfecciosos y los productos sanguíneos durante el tratamiento de niños con leucemia linfoblástica aguda y niños con leucemia promielocítica aguda está sujeto a control total de costos, siendo el estándar de control de 50.000 yuanes cada uno. Si es necesario que la condición exceda el estándar de control, se debe presentar una solicitud al departamento de administración de salud provincial o municipal bajo su jurisdicción, y el departamento de administración de salud provincial o municipal organizará una consulta y aprobación de un grupo de expertos antes de continuar usando el medicamento. Si la afección es urgente, primero se pueden tomar medicamentos y el paciente puede explicar la afección y solicitar una consulta al departamento administrativo de salud provincial o municipal dentro de los dos días hábiles.
2. Cardiopatías congénitas en niños. El tratamiento de niños con cardiopatías congénitas adopta un pago fijo para cada tipo de enfermedad, y los honorarios médicos estándar son los siguientes:
(1) Comunicación interauricular congénita: 22.000 yuanes para hospitales provinciales de tratamiento y 18.000 yuanes para hospitales de tratamiento municipales, 15.000 yuanes para hospitales de tratamiento a nivel de condado.
(2) Comunicación interventricular congénita: los hospitales de tratamiento a nivel provincial para niños mayores de 3 años cuestan 22.000 yuanes, los hospitales de tratamiento a nivel municipal cuestan 18.000 yuanes y los hospitales de tratamiento a nivel de condado cuestan 15.000 yuanes. Los niños de 1 a 3 años pagan 28.000 yuanes y los niños menores de 1 año pagan 35.000 yuanes.
(3) Conducto arterioso permeable congénito: 12.000 yuanes para hospitales de tratamiento a nivel provincial, 10.000 yuanes para hospitales de tratamiento a nivel municipal y 9.000 yuanes para hospitales de tratamiento a nivel de condado. 23.000 yuanes para recién nacidos y bebés (menores de 3 meses) que necesitan una cirugía de emergencia o de tiempo limitado.
(4) Niños con estenosis pulmonar congénita: 22.000 yuanes para hospitales de tratamiento a nivel provincial, 18.000 yuanes para hospitales de tratamiento a nivel municipal y 15.000 yuanes para hospitales de tratamiento a nivel de condado.
(3) Normas de compensación.
Para los niños con leucemia linfoblástica aguda y leucemia promielocítica aguda infantil que sean elegibles para recibir tratamiento, se han aprobado los gastos médicos dentro de los estándares de cuota, los gastos de medicamentos antiinfecciosos y hemoderivados dentro de los estándares de control. por el grupo de expertos provinciales Para los medicamentos antiinfecciosos y hemoderivados aprobados mediante consulta que superen el estándar de control, el ratio de compensación del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural es de 70 (no se fijará ningún deducible) y el ratio de compensación de asistencia médica es de 20. Los gastos médicos que excedan el límite o los gastos de medicamentos antiinfecciosos y hemoderivados que excedan las normas de control sin aprobación, serán asumidos por el hospital tratante.
Para los cuatro tipos de cardiopatías congénitas en niños que son elegibles para tratamiento, el nuevo ratio de compensación del seguro médico de la cooperativa rural es de 70 (no se fijará ningún deducible) y el ratio de compensación de asistencia médica es de 20 según la cuota de gastos médicos. Los gastos que excedan la cuota serán asumidos por el hospital tratante.
En el hospital de tratamiento se tratan dos tipos de leucemia aguda infantil y cuatro tipos de cardiopatías congénitas y los medicamentos y elementos de diagnóstico y tratamiento utilizados de acuerdo con las vías clínicas pertinentes y las especificaciones de operación de diagnóstico y tratamiento no son sujeto a las nuevas regulaciones agrícolas provinciales sobre la lista de medicamentos reembolsables y la lista de elementos básicos de diagnóstico y tratamiento.
5. Procedimientos de Implementación
(1) Solicitud de tratamiento.
Para los niños participantes de 0 a 14 años que padecen las enfermedades mencionadas anteriormente y son elegibles para recibir tratamiento, sus padres (tutores) deben traer sus tarjetas de identificación (libro de registro del hogar), certificados médicos cooperativos, certificados de diagnóstico y registros médicos de instituciones médicas en o por encima del nivel del condado Presente una solicitud de tratamiento a la Nueva Agencia de Atención Médica Cooperativa Rural regional coordinadora y complete el "Formulario de aprobación de solicitud de solicitud de tratamiento de enfermedades graves para niños de la Cooperativa Rural de la provincia de Henan" (consulte el Anexo 1).
Si los niños con enfermedades críticas no pueden someterse a la aprobación de transferencia normal, primero pueden ir al hospital de tratamiento para su hospitalización, pero deben completar los procedimientos de aprobación de transferencia dentro de los 5 días hábiles.
Para los bebés que aún no han nacido al momento de la financiación y han vencido el plazo de pago y no pueden participar en el parto previsto, pueden presentar su libreta de registro de hogar, cédula de identidad de la madre del niño, certificado médico cooperativo, certificado médico de nacimiento y certificado de planificación familiar en el año de nacimiento. Presentar solicitud de tratamiento como madre participante.
(2) Referencia inicial. Después de recibir la solicitud de tratamiento, la Agencia Coordinadora Regional de Atención Médica Nueva Cooperativa Rural debe realizar una revisión preliminar del estado de participación, la fecha de nacimiento y la condición del niño dentro de los 3 días hábiles y proporcionar opiniones de revisión. Aquellos que cumplan con las condiciones serán transferidos a. al hospital de tratamiento y al mismo tiempo se informó al área local para su archivo. Al mismo tiempo que maneja los procedimientos de derivación, la Nueva Agencia Cooperativa de Atención Médica Rural en el área de coordinación donde se encuentran los niños participantes debe cargar la información de derivación de los niños participantes en el Sistema de Gestión de Atención Médica Nueva Rural a la Nueva Atención Médica Rural provincial. Plataforma de Información.
(3) Revisar la admisión. El hospital tratante hace arreglos para que un equipo de expertos hospitalarios revise a los niños y, basándose en los resultados del diagnóstico final, organiza el ingreso al hospital para el tratamiento de los niños que cumplen con las condiciones de tratamiento para las seis enfermedades mencionadas anteriormente. Al realizar los trámites de ingreso de niños, el personal del hospital de tratamiento debe verificar cuidadosamente los documentos de identidad de los niños y de sus padres (tutores). De ser necesario, podrán tomar sus datos de imagen y subirlos a la coordinadora regional Nueva Cooperativa Médica Rural. Agencia de atención para verificación. Después de confirmar la identidad, la información relevante del registro de hospitalización se ingresará en el sistema de información del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, y las políticas básicas, el proceso de compensación, el lugar de compensación, el tiempo de compensación, los requisitos de material de compensación y la ruta de salida para mejorar el nivel de protección médica. de las principales enfermedades de los niños rurales se distribuirán a los padres de los niños. Las condiciones y otros materiales promocionales relevantes deben informarse de inmediato para cumplir con las obligaciones de notificación.
Cuando el niño pase por los trámites de ingreso, se pagará por adelantado un depósito de hospitalización del 10% del valor estimado de la hospitalización.
(4) Compensación de alta. Cuando el niño sea dado de alta del hospital, los gastos médicos de bolsillo individuales se liquidarán al 10% de los gastos médicos reales del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y la compensación por asistencia médica será pagada en su totalidad por el hospital tratante. y los padres del niño firmarán la factura de hospitalización.
(5) Liquidación de tarifas. El hospital tratante resume la información de costos para tratar a los niños todos los meses y completa el "Formulario de solicitud de liquidación del Fondo de tratamiento de enfermedades principales de los niños rurales de la provincia de Henan" (por duplicado, consulte el anexo 2), junto con el "Tratamiento de las principales enfermedades de los niños rurales de la provincia de Henan". El "Formulario de solicitud de aprobación de liquidación de fondos" (agencia coordinadora regional de atención médica de la nueva cooperativa rural, conjunto del departamento de asuntos civiles) "y el recibo de la tarifa de hospitalización (seguro médico conjunto, sellado con el sello de la tarifa de hospitalización) deben enviarse a la nueva cooperativa rural regional coordinadora correspondiente". agencia de atención médica. La Agencia de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural regional coordinadora revisará y confirmará los materiales de solicitud de las instituciones médicas designadas de la Nueva Atención Médica Cooperativa Rural a través de la Plataforma de Información de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural provincial, y asignará el pago por adelantado del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y instituciones médicas dentro de los 15 días hábiles siguientes a la recepción de los materiales de solicitud de fondos de compensación de asistencia médica.
La Nueva Agencia Cooperativa de Atención Médica Rural en el área de coordinación realizará inspecciones y auditorías puntuales de los registros médicos de alta de los hospitales de tratamiento, y el número de registros médicos verificados al azar no será inferior a 30. Los métodos de revisión específicos se implementan de acuerdo con las disposiciones pertinentes del "Plan de implementación para la notificación inmediata de las instituciones médicas designadas a nivel provincial y municipal de la nueva atención médica cooperativa rural en la provincia de Henan" (Yuwei Nongwei [2010] No. 28). .
(6) Coordinar la nueva agencia regional de atención médica cooperativa rural para presentar cada mes los procedimientos de aprobación y liquidación de tarifas para la derivación de niños para tratamiento al departamento de asuntos civiles. Después de la revisión, el departamento de asuntos civiles asignará los fondos de asistencia médica que han sido adelantados por la nueva agencia cooperativa de atención médica rural en el área de coordinación de acuerdo con los estándares de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades graves. El departamento de finanzas a nivel de condado, en colaboración con los departamentos de salud y asuntos civiles, formulará medidas específicas de prórroga.
VI. Requisitos de las medidas
(1) Los departamentos de salud, asuntos civiles y finanzas de todos los niveles deben comprender plenamente la importancia de mejorar el nivel de protección médica para enfermedades graves en los niños rurales. Fortalecer efectivamente el liderazgo, y concienzudamente la organización y la implementación.
El Departamento Provincial de Salud, junto con el Departamento Provincial de Asuntos Civiles y el Departamento Provincial de Finanzas, establecieron un grupo líder para mejorar el nivel de seguridad médica para las enfermedades graves en las zonas rurales. Determinaron conjuntamente el alcance de las enfermedades graves y los gastos médicos. estándares, financiar índices de pago fijos, métodos y procedimientos de liquidación de reembolsos y establecer monitorear y evaluar el nivel de gastos médicos para enfermedades importantes, mejorar el sistema de gestión de crédito para la compensación de enfermedades importantes y ampliar gradualmente el alcance del tratamiento de enfermedades sobre esta base.
(2) Los departamentos administrativos de salud provinciales y municipales deben establecer grupos de expertos para el tratamiento de la leucemia infantil y las enfermedades cardíacas congénitas infantiles, responsables de brindar orientación comercial a los hospitales de tratamiento y evaluar la calidad médica. Basado en las "Vías Clínicas" del Ministerio de Salud y combinado con las condiciones reales de nuestra provincia, el Departamento Provincial de Salud formula y mejora gradualmente planes estandarizados de diagnóstico y tratamiento para cada enfermedad.
(3) Cada hospital de tratamiento debe establecer un grupo de expertos especializados en el tratamiento de enfermedades graves, responsable de organizar la revisión y el tratamiento de los niños remitidos desde diversos lugares. Implementar concienzudamente la "Vía Clínica" y las especificaciones operativas técnicas médicas, controlar estrictamente las indicaciones de ingreso, tratamiento, cirugía y alta para garantizar la calidad médica. Controlar eficazmente el costo del diagnóstico y tratamiento de enfermedades en términos de cirugía, anestesia, medicamentos y exámenes auxiliares, y aceptar activamente la supervisión de los departamentos administrativos de salud provinciales y municipales y la coordinación de las nuevas agencias cooperativas regionales de atención médica rural. Si un niño que está siendo tratado por una enfermedad se retira del camino clínico o del plan de diagnóstico y tratamiento estandarizado a mitad de camino, el hospital tratante debe notificar de inmediato a la nueva agencia cooperativa rural de atención médica en el área de coordinación donde se encuentra el niño, e informar al Departamento Provincial de Salud para su presentación.
(4) Las nuevas agencias cooperativas rurales de atención médica en todas las áreas de coordinación deben implementar concienzudamente los procedimientos de aprobación, derivación y reembolso para mejorar el nivel de protección de los niños rurales contra las principales enfermedades, revisar estrictamente el estado de participación y la edad de los niños. niños e implementar concienzudamente Mejorar el proceso de aprobación de derivaciones, simplificar gradualmente los procedimientos de revisión y liquidación y asignar fondos anticipados a los hospitales de tratamiento de manera oportuna.
(5) Hacer un buen trabajo en labores publicitarias. Los departamentos de salud, asuntos civiles, finanzas en todos los niveles, las nuevas agencias regionales de coordinación de atención médica cooperativa rural y los hospitales de tratamiento deben hacer pleno uso de la radio, la televisión, los periódicos, Internet y otros medios, así como los tableros de anuncios, las líneas directas de consulta y otros métodos. dar a conocer a la mayoría de los participantes la mejora de la atención médica cooperativa rural. Políticas pertinentes sobre el nivel de protección médica para las enfermedades graves de los niños. Los hospitales tratantes deben aprovechar oportunidades como revisiones y visitas a salas para educar concienzudamente a las familias de cada paciente participante sobre la política, de modo que comprendan plenamente los procedimientos de aprobación, derivación y compensación para el tratamiento de enfermedades importantes. Para aquellos que han pasado por los procedimientos de derivación pero no cumplen con el alcance del tratamiento para enfermedades importantes, las explicaciones deben hacerse cuidadosamente de acuerdo con las políticas pertinentes.
(6) El Departamento Provincial de Salud, el Departamento Provincial de Asuntos Civiles y el Departamento Provincial de Finanzas organizan periódicamente valoraciones y evaluaciones de los hospitales de tratamiento y diversas áreas de coordinación, e implementan una gestión dinámica de los hospitales de tratamiento. Para los niños que se niegan a aceptar o eludir el tratamiento de enfermedades, las enfermedades (o métodos de diagnóstico y tratamiento) fuera del alcance de las enfermedades de tratamiento se intercambian por las enfermedades (o métodos de tratamiento) dentro del alcance de las enfermedades de tratamiento, y el médico Se sustituyen los gastos dentro de los límites o cuotas de las enfermedades mayores mediante la subcontratación de recetas, la división de la hospitalización, la división del pago, los exámenes y tratamientos extrahospitalarios, etc., o la reducción de la calidad médica mediante el uso de materiales inferiores, la reutilización de consumibles desechables, etc. y asignar derivaciones por la fuerza en contra de los deseos de niños (o tutores) Las unidades hospitalarias y las personas se tratarán con seriedad de acuerdo con el "Reglamento de manejo de infracciones del nuevo servicio médico cooperativo rural de la provincia de Henan" y otras regulaciones pertinentes.
VII.Tiempo de Implementación
Este plan se implementará a partir de la fecha de emisión. Las nuevas agencias cooperativas rurales de atención médica en cada área coordinadora comenzarán a manejar los procedimientos de aprobación de derivaciones. implementar plenamente la importante mejora del sistema de atención de salud infantil rural.